持续改进护理评估流程对妇科护理质量敏感性指标的影响

贾玉娥 高 儒 朱雪琴 陆 新

·护理管理·

持续改进护理评估流程对妇科护理质量敏感性指标的影响

贾玉娥 高 儒 朱雪琴 陆 新

目的 探讨运用PDCA管理工具持续改进妇科护理评估流程，对跌倒、压疮、DVT发生率和疼痛评估率4项护理质量敏感指标的管理效果。方法 对我院妇科住院手术患者护理评估、护理质量敏感指标管理进行回顾性原因分析，针对存在的不足，成立质量持续改进小组，通过建立护理评估管理体系，依据PDCA循环模式进行质量持续改进。结果 实施后1年评估率100%，评估次数≥3次；风险评估符合率和高风险指标干预措施落实达标率明显提高；跌倒、压疮、DVT三项护理质量敏感指标发生率下降，疼痛评估符合率100%。实施前后差异有统计学意义(P<0.05,P<0.001)。结论 持续改进护理评估流程，系统化管理护理风险，可以改进妇科护理质量敏感指标。

妇科护理；护理评估

gynecological nursing；nursing assessment

护理评估是护理程序第一步，也是关键的一步[1]，是护士通过自己的感官，借助辅助工具，运用生物医学检查方法、心理测量技术等，对患者进行观察与交流的系统检查，找出机体以及精神等整体状态正常或异常征象的护理评估方法[2]，具有很强的专业性。有学者指出[3]，目前健康评估方法、工具、评估时机、护理记录等相对滞后，致使健康评估成效甚微[4]。在妇科护理质量管理中，住院患者DVT、跌倒、压疮发生率和疼痛评估符合率，是主要控制的护理质量敏感指标[5]。为了规范评估流程，准确判断护理风险，规范护理质量敏感指标管理，2014年6月～2015年5月我科持续改进护理评估流程，规范评估时机、工具、护理记录，提升护士相关知识技能，完善高风险指标预防管理程序，明显改进了妇科护理质量敏感指标，妇科护理风险预防成效显著。现介绍如下。

1 启动准备

1.1 现状调查

2013年6月～2014年5月对我院妇科住院手术患者的护理评估现状进行调查，存在问题包括：(1)首次护理评估记录表评估内容与科室护理质量敏感指标对应性不够，记录内容浅表，缺乏相关评价工具、风险得分和风险等级的记录。(2)患者住院过程中的评估缺乏连续性，评估时机和护理记录格式不统一，易漏项或记录工作量大。(3)护士知信行偏低，缺乏风险控制预见性和相关护理质量敏感指标控制能力。(4)护理风险控制措施落实不及时、不全面，导致相关护理质量敏感指标控制不理想。实施前(2013年6月～2014年5月)手术患者992例，年龄19～83岁，平均(39.22±5.73)岁；文化程度：小学241例，中学445例，专科及以上306例；疾病谱：妇科肿瘤589例，急腹症308例，其它95例；手术方式：经腹腔92例，经腹腔镜488例，经宫腔镜209例，其它203例。实施后(2014年6月～2015年5月)手术1060例，年龄16～78岁，平均(41.56±5.25)岁；文化程度：小学266例，中学530例,专科及以上264例；疾病谱：妇科肿瘤643例，急腹症311例，其它106例；手术方式：经腹腔104例，经腹腔镜544例，经宫腔镜205例，其它207例。两组年龄、文化程度、疾病谱、手术方式比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 准备工作

1.2.1 管理团队建立 由护士长和护理骨干组成管理团队。护士长和护理组长负责病情评估管理体系完善，包括现状调查、原因分析、目标设定、改进计划拟定等，完成护士培训、指导、协助、督查、反馈评估落实和改进工作，在活动中起主导作用。确定妇科手术患者DVT、跌倒、压疮发生率和疼痛评估符合率为本研究的护理质量敏感指标。

1.2.2 工具设计 (1)改良首次护理评估表：在原评估基础上，增加DVT、跌倒、压疮、疼痛评估项目，用表格打“√”方式记录风险分值、风险等级、评估工具等。(2)评估工具的统一：经管理组讨论和多方循证，结合妇科护理工作特点，最终确定跌倒风险评估使用《跌倒风险因素评估表(成人)》[6]；压疮风险评估使用《Braden压疮风险评估表》[6]；疼痛评估使用长海痛尺和面部表情两种评分法；DVT风险评估使用改良后的《Autar》评估表[7]。(3)高风险护理记录单设计：设计DVT、跌倒、压疮、疼痛护理记录单，对各风险评分依据、预防护理措施等内容表格化，打“√”记录。

1.2.3 护士培训 相关知识包括风险评估表使用、评估时机、风险判断、护理记录、预防措施、健康教育技巧、护理敏感指标统计等。科室根据各层级护士对风险管理知识掌握程度和态度，制定规范化培训计划，主要形式包括理论授课、操作示范、三级业务查房、个案分享等。

2 质量持续改进的具体实施

2.1 计划阶段

2.1.1 目标制定 (1)各级护士熟练使用各风险评估表。(2)所有住院手术患者均进行DVT、跌倒、压疮、疼痛风险评估，高风险者启用各风险预防专用护理记录单。(3)护理质量敏感指标发生率和评估符合率：跌倒<1‰，DVT<1%，压疮<1‰，疼痛评估符合率≥90%。

2.1.2 实施计划 (1)完成各评估量表和护理记录单。(2)完成第一轮护士培训，培训计划持续整个过程。(3)具体实施、评价、完成管理流程。(4)总结、分析、再改进。

2.2 实施阶段

(1)入院进行一般健康状况评估和DVT、跌倒、压疮、疼痛评估，发现高风险启用护理风险护理记录单，进行预防干预。(2)评估时机：入院时(转科)当班、手术前、手术后6h内、各风险高危因子有变化时。(3)干预措施落实：对DVT风险≥15分、跌倒风险≥10分、压疮风险<12分和疼痛评分≥4分，均启用各专用护理记录单，按照护理记录单要求落实各项预防措施。(4)改进护理记录模板，实时记录各种风险评分和预防措施落实情况。

2.3 检查阶段

2.3.1 质量控制 入院24h内护理组长审核，高风险患者进行三级业务查房，各风险预防措施落实成效是业务查房的重点内容。运用护理质量敏感指标各质量巡查表对护理质量进行巡查和考核，将风险评估和护理干预效果作为重点巡查内容。每周进行阶段管理小结，针对不足进行质量改进。

2.3.2 效果评定方法 统计住院手术患者DVT、跌倒、压疮发生率和疼痛评估符合率，依据指标发生率、评估符合率以及巡查得分和护士考核合格率进行效果评价。

2.4 处理阶段

根据评价反馈结果，将成功经验和存在不足作为推动下一循环的动力。根据评价反馈结果，发现对风险评估时机和内容理解存在差异，如DVT风险评估原要求无增加高危因子出现即可以不再评估，但在执行过程中会出现患者基础条件和手术方式等因素是否连续加分的争议；如术后有随机异常因素出现是否即时评分等异议；随着预防计划不断深入，发现个别护理记录单不能体现干预后临床体征的变化；均进行改进和完善。

3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

4 结果

4.1 评估率和频率

实施后1年，妇科住院手术患者DVT、跌倒、压疮风险和疼痛评估4项护理质量敏感指标，均在入院时、手术前、手术后6h内以及有高危因素增加时进行风险评估，评估率100%，每项评估次数≥3次。

4.2 实施前后风险评估符合率的比较，表1

表1 实施前后风险评估符合率的比较 n(%)

4.3 实施前后高风险指标干预措施落实达标率的比较，表2

表2 实施前后高风险指标干预措施落实达标率的比较 n(%)

4.4 实施前后护理质量敏感指标发生率的比较，表3

表3 实施前后护理质量敏感指标发生率的比较 n(%)

5 讨论

5.1 PDCA循环是保证护理评估质量改进护理敏感指标的有效方法

PDCA每一次循环都将起点提高到一个新的水平，并且具有连续性特点[8]。本研究依据质量持续改进PDCA循环模式，结合临床常见护理质量敏感指标，构建妇科护理评估管理体系，将妇科护理评估流程作为一个完整体系进行管理，实施后护理风险评估符合率、干预措施落实达标率明显提升；护理质量敏感指标DVT、压疮、跌倒发生率下降，疼痛评估率提升，均达到目标控制范围,效果显著，是保证护理评估的及时性、系统性、严谨性的有力工具。

5.2 持续改进护理评估流程可以提升护士风险管理意识和能力

护理评估目的是实现风险控制，控制措施的落实是风险控制的最终环节[9]，护士是护理风险防控措施的执行者。因此，提高护士的风险管理意识与风险管理能力尤为重要。本研究在护士系统培训的基础上，使风险培训常态化，由护理质量管理委员会对护理风险管理体系实施质量监控，通过质量自控和互控，促使护理质量持续改进。本研究结果显示，实施后DVT、跌倒、压疮风险及疼痛干预措施达标率均较实施前提高，临床护士的风险管理意识与能力增强，风险防控措施得到有效落实，可以规避和减少护理风险，改进护理质量敏感指标。

5.3 持续改进护理评估流程实现妇科护理质量敏感指标的改进成效

护理评估流程的持续改进可以改善风险管理，针对性、科学性更强，并注重基于数据的质量持续改进过程。护理质量敏感指标是指用于定量评价和监测影响患者结果的护理管理、护理服务、组织促进等各项程序质量的标准[9]。本研究结果表明，护理质量敏感指标的统计能定量反映妇科部分护理风险DVT、跌倒、压疮、疼痛的护理质量。另外，通过持续监测，定期分析，能定量反映持续质量改进成效。

5.4 护理敏感指标管理实现了风险护理的标准化

护理工作状况直接影响护理风险管理的质量，护士应具备丰富的护理风险相关知识和积极的管理态度[10]。据临床调查得知，部分护士是在护理风险发生后才给予被动处理，反映护士的风险评估、预防相关知识和态度不足，也反映风险评估、评价不够系统、规范。我们将4项护理质量敏感指标纳入护理评估管理系统，紧紧围绕此4项的风险管理标准，起到约束与指导护理评估和预防措施干预的作用，有助于及时发现风险管理中存在的偏差，也有助于纠正自身的偏差，实现护理质量敏感指标管理标准化。

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10.3969/j.issn.1671-8933.2017.03.026

518000 南方医科大学深圳医院 深圳

贾玉娥，女，本科，副主任护师

R473.71

2016-12-06)