超声引导下逆行穿刺膝下动脉在双向内膜下血管成形术中的应用

张忠新 丁文彬 陈燕娥 袁瑞凡 洪鑫

超声引导下逆行穿刺膝下动脉在双向内膜下血管成形术中的应用

张忠新1丁文彬2陈燕娥1袁瑞凡2洪鑫2

目的： 探讨超声引导逆穿膝下动脉后行双向内膜下血管成形术在治疗下肢动脉硬化闭塞症（ASO）中的临床效果和应用价值。方法： 选取2012年1月—2016年12月在南通市第一人民医院采用超声引导逆穿膝下动脉后行双向内膜下血管成形术治疗的ASO患者15例，超声引导下将微穿刺针穿入目标血管，引入微导丝，交换引入微导管、泥鳅导丝及导管，造影确认是动脉后，将导丝反复试探上送，并逐渐通过闭塞段，与下行导管会合Kiss后行血管成形术。结果： 15例超声引导下逆穿均获技术成功，无严重并发症发生，顺利行双向内膜下血管成形术。15例总手术时间平均为45～180 min，其中超声引导平均时间为5 min（2～15 min），术中平均出血量20 ml。结论： 超声引导逆穿是一种安全、方便、可信赖的方法，可以减少操作时间、提高SIA成功率，值得临床推广使用。

超声引导； 膝下动脉； 双向内膜下血管成形术； 下肢动脉硬化闭塞症

下 肢 动 脉 硬 化 闭 塞 症（ arteriosclerosis obliterans，ASO）是指由于动脉粥样硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、斑块形成、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、静息痛、溃疡或坏疽等临床表现的慢性进展性疾病。DSA下经皮腔内血管成形术（PTA）/支架植入术、内膜下血管成形术（subintimal angioplasty，SIA）是目前治疗ASO的常规一线微创治疗方法，但是进行SIA操作时，常遇到返回真腔等困难，在此情况下可使用超声引导逆穿膝下动脉后行双向内膜下血管成形术，2012年1月—2016年12月，我院采用超声引导逆穿膝下动脉后行双向内膜下血管成形术治疗ASO患者15例，效果较好，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

收集2012年1月—2016年12月在南通市第一人民医院采用超声引导逆穿膝下动脉后行双向内膜下血管成形术治疗的ASO患者15例。其中TASCⅡC级7例、D级8例。患者年龄66～78岁，平均72岁；初次发病6例，支架置入后再狭窄9例。FontaineⅡa期2例，Ⅱb期2例，Ⅲ期10例，Ⅳ期1例。踝肱指数0～0.37，平均0.26。

二、治疗方法

超声引导使用仪器为Philips cx50或Sonosite便携式超声诊断仪，探头频率5～12 MHz。在顺行无法进入流出道、内膜下无法进入真腔、血管破裂、长段闭塞预计无法进入真腔及翻山或顺穿困难的情况下采用超声引导下逆穿膝下动脉。超声引导时无菌包裹探头，选择目标血管，显示拟穿刺的目标血管后，一手持针、一手握探头或双人配合，将微穿刺针穿入目标血管，引入微导丝，交换引入泥鳅导丝及导管，造影确认是动脉后，将路径引导导丝反复试探上送，并逐渐通过闭塞段，与下行导管回合Kiss后行血管成形术，使动脉狭窄部位得以扩张（图1）。

三、统计学方法

结 果

采用超声引导的15例ASO患者中，顺行无法进入流出道2例，内膜下无法进入真腔4例，血管破裂2例，长段闭塞预计无法进入真腔6例，翻山或顺穿困难1例。15例超声引导下逆穿均获技术成功，无严重并发症发生，顺利行双向内膜下血管成形术。15例患者的总手术时间为45～180 min，其中超声引导平均时间为5 min（2～15min），术中平均出血量20 ml。术后患肢疼痛缓解，步行距离明显延长，皮温变暖，足背动脉或胫后动脉搏动恢复或较术前明显增强。术后1周的踝肱指数由0.27±0.11升至0.64±0.09，差异有统计学意义（t =2.93，P<0.05）。

图1 支架植入术后再发股浅动脉长段闭塞超声引导下行双向内膜下血管成形术

讨 论

一、超声引导逆穿的适应证

下肢动脉闭塞症常累及多平面下肢动脉，广泛多节段动脉硬化闭塞是导致肢体严重缺血的主要原因，也是临床治疗中的难点和热点。现在临床广泛开展的PTA联合支架植入术，有创伤小、可重复、近期疗效确切的特点，但对于下肢动脉长段闭塞性病变，该方法常难以完成，SIA技术弥补了常规腔内技术的不足，其理论基础是将导丝、导管插入硬化闭塞动脉内膜和中膜间的间隙，产生内膜下通道，通道两端与正常动脉管腔相通，技术关键点是开通内膜下通道后返回远段流出道真腔[1-3]，即使经验丰富的操作者，顺行穿刺也有部分情况无法重返真腔，因此双向内膜下血管成形术应运而生。

双向内膜下血管成形术最早由Spinosa[4]提出，腘动脉、胫前动脉、足背动脉、胫后动脉均是可选的逆穿点[5]。对TASCⅡC、D级患者，双向内膜下血管成形术是单向内膜下再通进入真腔失败时的一种有效补救方法，可以大大提高成功率[6]，其操作的关键是成功穿刺流出道血管，彩超引导、透视引导或切开暴露后逆穿行双向内膜下血管成形术均是可采用的方法[5，7]。本组患者根据膝下动脉的情况，超声引导下逆穿膝下胫前动脉、足背动脉、胫后动脉其中一支合适的血管，均成功行双向内膜下血管成形术，其中穿刺胫后动脉10例、胫前动脉3例、足背动脉2例。

二、超声引导逆穿的优点

超声可选择穿刺目标血管，下肢动脉闭塞症病变的特点是广泛的多节段病变[8]，彩色多普勒能量图可以很好地显示末梢血流[9]，超声可以实时观察下肢动脉，判断血管腔内血流情况，因此在选择穿刺点时具有独特的优点。选择目标血管时优选平直的、CDFI能显示彩色多普勒血流信号的动脉段，次选CDFI未能显示彩色多普勒血流信号但凭二维声像图可以确认的动脉段，动脉管壁的钙化是二维声像图确认动脉的依据，依赖于目前越来越清晰的超声仪器，超声能辨认出休眠动脉，作为SIA的流出道。

超声引导时可以实时观察穿刺针行进路线。穿刺成功引入导丝后可观察导丝行进途径，判断是否位于动脉真腔，确认导丝位于动脉真腔后置入微导管，造影确认，将导丝上送，行双向内膜下血管成形术。操作方便、简单，缩短整个手术过程时间，从而减少暴露于射线下的时间。

三、超声引导逆穿的注意事项

TASCⅡC、D级患者的彩色多普勒特点为膝下动脉内多普勒信号为节段性血流信号、色彩暗淡、搏动弱甚至消失，在检查及引导过程中手持超声探头力度要适中，太重不容易显示血流信号；超声引导穿刺时应始终显示穿刺针针尖行进途径，针尖抵达目标动脉时，目标动脉前壁有凹陷，不巧穿透目标动脉时，缓慢后撤穿刺针退入血管腔，保持针尖斜面向上，方便引入导丝。针尖不能显示的解决方案为轻弹针尾，显示组织牵拉的地方查找针尖，找到针尖后探头显示目标后保持不动，将穿刺针调整到声束平面或探头和穿刺针同步侧动到目标平面。

超声引导逆穿可以精确穿刺目标，操作方便、简单，从而缩短整个手术过程时间，减少暴露射线下的时间，同时由于整个手术过程的时间缩短，明显减少感染的机会，无论对患者还是操作者都是非常有利的。总之，超声引导逆穿是一种安全、方便、可信赖的方法，可以减少操作时间、提高SIA成功率，值得临床推广使用。

1 袁锋,梁惠民,韩萍,等. 下肢动脉长段闭塞的腔内介入治疗[J]. 临床放射学杂志,2012,(4):556-560.

2 姜福亭，王中华，潘培涛. 内膜下血管成形术治疗下肢动脉硬化闭塞症[J].中国临床医学影像杂志,2012,23(6):407-409. doi:10.3969/ j.issn.1008-1062.2012.06.009.

3 蒋 米 尔 . 内 膜 下 血 管 成 形 术 治 疗 下 肢 动 脉 硬 化 闭 塞 症 [J].中 国 实用外科杂志，2008 ，28（ 10）：837-839. doi:10.3321/ j.issn:1005-2208.2008.10.016.

4 Spinosa DJ，Leung DA，Hartun NL，et al． Simultaneous antegrade and retrograde access for subintimal recanalization of peripheral arterial occlusion[J]. J Vasc Interv Radiol，2003，14（11）: 1449-1454.

5 唐郁宽,张艳,黄晨,等. 双向内膜下血管成形术治疗下肢动脉闭塞性疾病的临床应用[J/CD]. 中华介入放射学电子杂志,2016,4(2):77-81. doi:10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.02.005.

6 Spinosa DJ， Harthun NL， Bissonette EA， et al． Subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde intervention （SAFARI）for subintimal recanalization to treat chronic critical limb ischemia［J］．J Vasc Intervent Radiol，2005，16：37-44．

7 王炜,刘长建,乔彤. 透视引导下远端动脉逆行开通技术在下肢动脉慢性闭塞性疾病中的应用[J]. 介入放射学杂志,2015, 24(2):110-113. doi:10.3969/j.issn.1008-794X.2015.02.005.

8 张希全, 凌宝存, 朱伟，等.经皮血管内支架成形术治疗下肢动脉硬化性闭塞疾病［J］．中国介入影像与治疗学，2009，（6）：334-337.

9 艾则孜•玉素甫.彩色多普勒超声与DSA 在下肢动脉硬化闭塞症中的诊断价值[J]. 临床超声医学杂志, 2015，17 (1)：72-73.

The application of ultrasound-guided subintimal angioplasty with antegrade-r etrograde intervention in the below-the-knee arteries of patients with arterioscler osis obliterans

Zhang Zhongxin1,Ding Wenbin2, Chen Yane1, Yuan Ruifan2, Hong Xin2.
1Department of Ultrasound, Nantong First People’s Hospital of Jiangsu Province, Nantong 226001,China;2Department of Interventional Radiology, Nantong First People’s Hospital of Jiangsu Province, Nantong 226001,China. Corresponding author: Ding Wenbin, Email: drdwb@126.com

Objective： To investigate the clinical effect and application value of ultrasound-guided subintimal angioplasty with antegrade-retrograde intervention in the arteries below-the-knee of patients with arteriosclerosis obliterans (ASO). Methods： Between January 2012 and December 2016, 15 ASO patients who underwent subintimal angioplasty with antegrade-retrograde intervention guided by ultrasound in the arteries belowthe-knee in the First People's Hospital of Nantong were selected for this study. Under the guidance of ultrasound, a micro-needle was punctured into the target vessel, introducing the micro wire, micro sheath, guidewire and sheath in turns. Upon confirmation by angiography, the guidewire was pushed upstream repeatedly and crossed the occlusion gradually. When it kissed with the downward sheath, the subintimal angioplasty was then performed. Results： Retrograde punctures in 15 cases were technically successful with no occurrence of serious complications and the subintimal angioplasties with antegrade-retrograde intervention all succeeded. The total operation time of the 15 cases averaged 45-180 min, of which 5 min (2-15 min) for ultrasound-guided procedures. The average amount of intra-operative blood loss was 20 ml. Conclusion: Ultrasound-guided retrograde puncture is a safe, convenient and reliable approach that is worth of clinical application, because it not only reduces the operation time but also improves the success rate of SIA.

Ultrasound-guided; Below-the-knee arteries; Subintimal angioplasty with antegraderetrograde intervention; Arteriosclerosis obliterans

2017-02-26）

（本文编辑：闫娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.02.006

226001 南通市第一人民医院超声科1；226001南通市第一人民医院介入科2

丁文彬，Email: drdwb@126.com

张忠新，丁文彬，陈燕娥，等. 超声引导下逆行穿刺膝下动脉在双向内膜下血管成形术中的应用[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2017,5（2）：83-85.