修正CRAMS评分法在院前创伤患者中的应用

刘德忠+李学东+陈英杰+林重辉

【摘要】 目的 探讨修正CRAMS评分法对创伤患者院前救治评估的可行性。方法 1273例急诊创伤患者， 对其进行标准CRAMS评分及修正CRAMS评分， 将修正前后CRAMS评分与创伤严重程度特征评价方法（ASCOT）进行一致性分析。结果 修正CRAMS评分组与标准CRAMS评分组创伤类型比较差异无统计学意义（P>0.05）。经一致性检验， 标准CRAMS评分与ASCOT评分的一致性好（Kappa=0.870， P<0.05）；而修正CRAMS评分与ASCOT评分的一致性好（Kappa=0.941， P<0.05）， 修正后的CRAMS评分与ASCOT评分的一致性要高于标准CRAMS评分。结论 修正CRAMS创伤评估法可能在院前创伤评估中更准确， 可有效降低创伤患者的病死率， 提高抢救成功率。

【关键词】 创伤评估；院前创伤急救；创伤评分

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.36.087

【Abstract】 Objective To investigate feasibility of modified CRAMS score in pre-hospital treatment and evaluation for trauma patients. Methods A total of 1273 emergency trauma patients were evaluated by standard and modified CRAMS score， and consistency analysis was made on CRAMS score before and after modification and a severity characterization of trauma （ASCOT）. Results Trauma type had no statistically significant difference in modified CRAMS score group and standard CRAMS score group （P>0.05）. According to consistency check， standard CRAMS score and ASCOT score had good consistency （Kappa=0.870， P<0.05）， while modified CRAMS score and ASCOT score also had good consistency （Kappa=0.941， P<0.05）. Modified CRAMS score and ASCOT score had high consistency than standard CRAMS score. Conclusion Modified CRAMS score proves to be more precise in pre-hospital trauma evaluation， which can effectively reduce case fatality rate in trauma patients， and increase successful rescue rate.

【Key words】 Trauma evaluation； Pre-hospital trauma first-aid； Trauma score

創伤是全世界面临的严重的公共健康问题。重度创伤患者病情危急， 死亡率高。在院前创伤急救中， 病情的及时、准确地评估， 危重症能早期预警、及时干预， 对于提高患者救治率有着极其重要的意义[1]。其中简洁、准确地评分方法有着重要作用， 目前院前创伤评估主要用CRAMS评分法。有关研究表明[2]， CRAMS评分在部分患者评估过程中存在误差。本文将院前评估CRAMS法进行部分修正并与标准CRAMS作一比较， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾分析2015年1～12月本院收治的急诊创伤患者1273例， 其中男851例， 女422例；年龄<18岁68例， 18～60岁1072例， >60岁133例；创伤类型：坠落伤136例， 交通伤812例， 砍伤、刺伤183例， 其他如烧伤、砸伤、挤压伤等142例。所有患者均为本院救护车出车接诊， 院前时间≤4 h。

1. 2 评分方法

1. 2. 1 院前评分系统

1. 2. 1. 1 标准CRAMS评分[3] 急救人员现场院前评分记录， 根据循环、呼吸、腹部、运动和言语5个评分项目， 每项评分为0～2分， 将各项分值相加即为CRAMS总分值。9～10分为轻伤， 7～8分为重伤， ≤6分为极重度伤。

1. 2. 1. 2 修正CRAMS评分 即创伤患者年龄>60岁， 脊柱和（或）颅脑损伤患者， 在标准CRAMS评分基础上分别再减1分。

1. 2. 2 院内评分系统 创伤严重程度特征评价方法（a severity characterization of trauma， ASCOT）：将创伤患者到达医院急诊室的生理指标、解剖指标与年龄和损伤类型等相结合， 对这些指标的参数分解加权、进行综合评分。包括格拉斯哥评分、收缩压和呼吸频率。按照AIS-90为基础进行评分。计算患者的生存概率（probability of survival， Ps）。将ASCOT评分作为患者伤情评估的判定标准， Ps≥0.5预测为生存可能性大， 纳入轻重度创伤组， Ps<0.5预测为死亡可能性大， 纳入极重度创伤组。

1. 3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验；修正前及修正后的CRAMS伤情评估与院内ASCOT伤情评估结果采用一致性检验（Kappa检验）。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

1273例创伤患者中， 根据标准CRAMS评分， <7分的极重度创伤患者296例， 其中>60岁26例， 合并脊柱和（或）颅脑损伤73例；≥7分的轻重度患者977例， 其中>60岁107例， 合并脊柱和（或）颅脑损伤219例。采用修正CRAMS评分后， ≥7分的轻重度创伤患者935例， 其中>60岁96例， 合并脊柱和（或）颅脑损伤190例；<7分的轻重度创伤患者338例， 其中>60岁39例， 合并脊柱和（或）颅脑损伤102例。修正CRAMS评分组与标准CRAMS评分组创伤类型比较差异无统计学意义（P>0.05）。将所有患者用院内ASCOT评分得出的Ps值， 按分值分组：轻重度创伤组（Ps≥0.5） ， 重度创伤组（Ps<0.5）。经一致性检验， 标准CRAMS评分与ASCOT评分的Kappa=0.870， P<0.05；而修正CRAMS评分与ASCOT评分的Kappa=0.941， P<0.05， 修正后的CRAMS评分与ASCOT评分的一致性要高于标准CRAMS评分。见表1。

3 讨论

CRAMS评分是1982年由Giomica提出， 1985年Clemmer修改的创伤评分法。其应用简单方便， 不依赖大型医疗设备检查结果的限制， 是目前公认的院前创伤急救较好的评分方法。敏感度为83.0%～91.7% ， 特异性为49.9%～89.8%， 总分越少， 伤情越重[4]。Clemmer等[3]认为CRAMS评分以7分为界值， ≥7分患者病死率为0.15%， ≤6 分患者病死率为62.00%。

尽管简单易行， 但其尚不能完全地反映颅脑损伤的严重程度[5]。CRAMS评分是以生理性指标为主的评分方法， 仅用简单、直观的参数很难避免出现误差[6]。在诊疗工作中， 经常出现CRAMS评分在8分， 治疗过程中仍有患者危急情况出现[7-11]。本研究统计结果显示， 标准CRAMS≥7分的977例轻重度创伤患者中存在着危及生命的创伤， 大部分是脊柱、颅脑外伤或>60岁患者。本次数据统计中≥7分患者病死率低于≤6分患者， 轻重度创伤患者病死率偏高， 考虑可能系创伤早期， 机体有强大的代偿能力， 如脊柱损伤， 颅脑外伤， 有基础性疾病的老龄创伤患者， 生理指标可能初期变化不明显， 会导致评分偏高， 容易漏诊， 让患者错失最佳救治机会。

修正CRAMS评分是对有脊柱、颅脑外伤或>60岁患者在标准CRAMS计分基础上再减1分加以修正[12-14]。在本研究中， 修正后脊柱、颅脑外伤或>60岁患者大部分后来确诊为极重症患者被归入极重度创伤组， 只有8例仍存在危及生命的创伤在轻重度创伤组， 他们分别是迟发型肝破裂、肾挫伤、骨盆骨折腹膜后血肿等， 漏诊极大减少。当然， 修正后尽管仍有5例轻重度创伤被选入， 但占比例不大， 对急救工作量影响不大。并且修正后的CRAMS评分与ASCOT评分有较好的一致性（kappa=0.941）， 与修正前的0.870有较明显提高。修正CRAMS评分也不会增加CRAMS评分的难度， 仍然简单易行。

修正后CRAMS评分仅是对标准CRAMS评分的部分修正， 仍然还有不足：①因生理指标会随着病情变化而变化， 各项评估值受多种因素的影响。②修正后CRAMS评分不能反映骨盆骨折、迟发型内脏破裂、腹膜后出血等情况[15-17]。这些均需要在今后应用中来不断修正和完善。

综上所述， 修正后的CRAMS评分在院前创伤评分中更精确， 漏诊明显减少。

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