地佐辛辅助骶管阻滞在儿童尿道下裂手术中的临床应用

谢越涛

地佐辛辅助骶管阻滞在儿童尿道下裂手术中的临床应用

谢越涛

地佐辛；骶管阻滞；儿童；尿道下裂

尿道下裂是儿童泌尿外科常见疾病，通常需要手术治疗，因儿童的骶管体表标志清楚、操作简单，能达到较好的镇痛和满意的肌松效果，骶管麻醉为首选麻醉方法［1］。但是清醒状态下儿童很难主动配合，因此需要给予适量的麻醉辅助药［2，3］。地佐辛最近几年已有相当的研究用于小儿麻醉，甚至用于6岁以下发绀型复杂先心病心导管检查造影术［4］，在剂量为0.05～0.10 mg/kg，未见明显不良反应［5］。然而在尿道下裂这种手术时间长、操作精细及刺激性强的手术中，地佐辛较少应用，笔者为此观察地佐辛辅助骶管阻滞在儿童尿道下裂手术中的临床应用效果。

1 资料与方法

1．1一般资料选择2014年3月—2016年3月笔者所在医院择期行尿道下裂修补术ASAⅠ～Ⅱ级的男性患者54例，年龄1～5岁，体重（16.4±5.5）kg随机分为地佐辛组（D组，n=27）和丙泊酚（B组，n= 27）。两组患者术前常规检查结果正常，一般情况包括年龄、体重等，差异无统计学意义。所有手术经过医学伦理委员会批准和签订知情同意书。

1.2 方法所有患者术前常规禁食8 h，禁饮4 h，术前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg，所有患者入室三方核查后（t0），常规监测呼吸频率RR、心率HR、平均动脉压MAP、血氧饱和度SpO2及心电图ECG。静脉麻醉给予丙泊酚2 mg/kg+咪达唑仑0.1 mg/kg，然后吸入七氟烷，行骶管麻醉（2%～3%罗哌卡因1 ml/kg），之后停吸七氟烷，待确认骶管阻滞有效后，外科消毒时，D组给予地佐辛0.1 mg/ kg（扬子江药业集团，批号：H20080329），B组给予丙泊酚2 mg/kg（广东嘉博制药有限公司，批号：H20133248），术中根据情况追加丙泊酚1～2 mg/kg或者芬太尼1～3 μg/kg。围术期记录入室（t0）、消毒时（t1）、勾阴茎头（t2）、切皮（t3）、切尿道板（t4）、手术结束（t5）的心率（HR）、平均动脉压（MAP），以及手术时长，Ramsay镇静评分、术中发生体动、呛咳等情况。手术结束后记录患者苏醒时（T0）、苏醒后10 min（T1）、苏醒后20 min（T2）HR，MAP和疼痛评分（CHEOPS评分），进行统计分析。

1．3观察指标（1）麻醉效果以Ramsay镇静评分标准评估：1分，烦躁不安；2分，清醒，安静合作；3分，嗜睡，对指令反应敏捷；4分，浅睡眠状态，可迅速唤醒；5分，入睡，对呼叫反应迟钝；6分，深睡，对呼叫无反应。2～4分镇静满意，5～6分镇静过度。（2）比较2组术中体动、呛咳、喉痉挛等不良反应发生情况。（3）镇痛效果的客观评分采用加拿大东安大略儿童医院疼痛评分（CHEOPS），内容从哭闹（1～3分）、面部表情（0～2分）、与疼痛有关的言语表达（0～2分）、体位情况（1～2分）、触摸伤口表现（1～2分）到腿部的活动情况（1～2分）共6个方面对患者疼痛程度进行评估，分值4～13分，得分6分以上被认为存在疼痛。

1．4统计学处理应用SPSS 20.0统计软件进行分析处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验，CHEOPS评分采用重复测量的方差分析。P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Ramsay镇静评分、术中不良反应发生情况

术中根据Ramsay镇静评分D组镇静适合率高于B组（P＜0.05）。D组术中出现体动、呛咳等不良反应，需要追加麻醉药的发生例数少于B组（P＜0.05）。见表1。

表1 Ramsay镇静评分、术中不良反应发生情况

2.2 两组患者血流动力学指标比较两组患者血流动力学指标比较，术前和术后t0、t5两组患者的SBP、DBP、HR比较，P＞0.05，而D组术中t2、t3、t4的SBP、DBP波动幅度低于B组，HR低于B组，术中、术后血流动力学波动幅度较小，P＜0.05。见表2。

表2 两组患者血流动力学指标比较（x±s）

2.3 患者（T0）、（T1）、（T2）组血压、心率、CHEOPS评分比较在无术后镇痛的情况下，患者苏醒后D组比B组血压、心率波动更小、更平稳，CHEOPS评分D组低于B照组（P＜0.05）。见表3。

表3 患者（T0）、（T1）、（T2）组血压、心率、CHEOPS评分比较

3 讨论

儿童尿道下裂手术时间长、操作精细及刺激性强，在骶管阻滞麻醉下常需要静脉复合用药，况且在骶管阻滞不全时会导致体内释放肾上腺素、皮质醇和一些炎症因子影响患者术后恢复［7］，所以给予适量的镇静、镇痛药物让患者平稳接受手术，减少手术应激十分必要。临床上常用静脉复合用药包括丙泊酚、咪达唑仑等。镇静过浅或镇静时间过短，患者频繁体动甚至呛咳、喉痉挛等，不能满足手术，需要多次加药，镇静过度又容易抑制呼吸，出现肌僵、心率、血氧下降等不良反应。地佐辛是阿片受体混合激动—拮抗剂，主要对κ受体产生激动作用，而对μ受体有部分激动作用，但不产生典型的μ受体依赖，兼备阿片类激动剂和拮抗剂的药物［8，9］，起效时间和作用持续时间与吗啡相仿，静脉注射15 min内生效，吗啡（morphine）一次给药，镇痛作用可持续4～6 h。尿道下裂手术时长2～3 h，地佐辛药效完全可以持续整个手术过程。此研究地佐辛组一次注射0.1 mg/kg后，整个手术血流动力学平稳，Ramsay镇静满意度良好，术中很少需要重复加药，术中不良反应较低；而B组由于丙泊酚起效快，持续时间短，所以术中心率血压波动大，术中镇静适合率不好掌控，需要多次追加丙泊酚才能完成长时间手术，但术中追加丙泊酚时，由于患者此时镇静偏浅，易产生注射痛，推注丙泊酚时患者往往会一过性的强烈体动甚至哭闹，从而造成血流动力学波动剧烈，影响手术的进程，对尿道下裂这种精细手术效果也产生影响。在术后苏醒期，无术后镇痛的条件下，随着骶管效果的失效，患者痛觉逐渐恢复，而地佐辛组由于地佐辛兼备阿片类激动剂的镇痛作用，能很好的延缓痛觉恢复，甚至达到术后镇痛作用，术后苏醒也平稳。

综上所述，该研究结果证明，地佐辛用于尿道下裂这种手术时间长、操作精细及刺激性强的手术具有独特的优势，能进一步完善骶管镇痛效果，使血流动力学平稳，不良反应少，有助于患者术后平稳苏醒和术后恢复。

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［2］Goyal R，Singh S，Shukla RN，et al.a combination of dexmedetomidine and ketamine for upper gastrointestinal endoscopy in children：a preliminary report［J］.J Anesth，2013，27（3）：461-463.

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［4］张艳丽，张东亚.地佐辛和氯胺酮用于紫绀型复杂先天性心脏病小儿导管造影麻醉对照研究［J］.中国实用儿科杂志，2015，30（12）：928-930.

［5］朱卓，姜葳，崔云凤，等.地佐辛预防患儿全麻苏醒期躁动的效果［J］.临床麻醉学杂志，2014，1（30）：24-26.

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［7］Gyanesh P，Haldar R，Srivastava D，et al.Comparison between intranasal dexmedetomidine and intranasal ketamine as premedication for procedural sedation in children undergoing MRI：a double-blind，randomized，placebo-controlled trial［J］.J Anesth，2014，28（1）：12-18.

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［9］Strain EC，Preston KL，Liebson IA，et al.Opioid antagonist effects of dezocine in opioid-dependent humans［J］.Clin Pharmacol Ther，1996，60（2）：206-217.

［10］邓铸强，钟海清.地佐辛用于小儿腹部手术术后静脉镇痛的效果［J］.现代中西医结合杂志，2014，23（19）：2069-2071.

［2016－10－14收稿，2016－11－11修回］［本文编辑：王茜］

R614：R726

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.019

518000广东深圳，深圳市儿童医院麻醉科（谢越涛）