基于“识毒—用毒—防毒—解毒”实践的中药药物警戒思想

张冰+林志健+张晓朦

[摘要] 中药药物警戒思想以“毒”为核心，其萌生、发展与实践是围绕着中药“毒”展开的。中药“毒”有着丰富的含义，受药物、临床使用、患者体质三方面因素的调控。随着对“毒”认识的不断深入，医家辨证看待中药的“毒”，对中药“毒”的应用、防治都愈发完整。该课题组梳理大量古籍文献，提出了传统中医药“识毒-用毒-防毒-解毒”的警戒思想理论框架，全面地反映了中药安全用药的学术特征。

[关键词] 毒； 中药药物警戒； 安全用药

[Abstract] Toxicity of traditional Chinese medicine（TCM） is the core of pharmacovigilance of Chinese medicine， whose initiation， development and practice revolves around the toxicity of TCM. Toxicity of TCM has rich meanings， and are influenced by three factors： drug composition， clinical use and patient constitution. With the increasingly deep understanding of toxicity of TCM， the cognition of clinicians is more objective， and the application， prevention and rescue are more complete. Therefore， based on the analysis of large numbers of ancient books， we put forward the whole pharmacovigilance theoretical frame that is formed by cognition， application， prevention and rescue of drug toxicity， which comprehensively reflects the academic Characteristics of safety medication in TCM.

[Key words] toxicity； pharmacovigilance； safety medication

基于課题组前期对中药药物警戒思想的挖掘与梳理，不难发现，我国传统药物警戒思想的萌生、发展与实践一直是围绕着中药“毒”展开的。早在《淮南子·修务训》中就记载了神农“一日而遇七十毒”[1]，此后对“毒”的认识与记载从未停滞。伴随着古人对“毒”的认知，“毒”成为中药药性理论与用药安全的核心，也开启了“识毒-用毒-防毒-解毒”的中药药物警戒实践全过程。本文将从识毒、用毒、防毒、解毒4方面诠释传统药物警戒思想，以期为现代临床安全用药提供参考。

1 中药识毒的警戒实践

中药识毒的警戒实践起源于远古时代，是用毒、防毒、解毒警戒实践的基础，累积了丰富的记载。

1.1 “毒”的认识

广义的“毒”在传统中医药典籍记载中主要可归纳为4方面含义[2]：一是药物的总称，如《淮南子·修务训》“一日而遇七十毒”[1]、《周礼·天官》“聚毒药以供医事”[3]、《黄帝内经》“必齐毒药攻其中”[4]等的“毒”均代指“药”，展现出药与毒的密切联系；二是药物的偏性，如《景岳全书》“药以治病，因毒为能”[5]，此处的“毒”便是强调中药具有各自的偏性；三是造成人体伤害的物质，导致不良反应，如《诸病源候论》“凡药物云有毒及有大毒者，皆能变乱，于人为害，亦能杀人”[6]，提出毒药的应用是有害的，也指狭义的“毒”；四是指药物烈性程度，如《证类本草》将药物毒性程度分为“大毒、有毒、小毒、微毒”[7]，又如《中华本草》分为“极毒、大毒、有毒、小毒”等[8]。

由上述梳理可知，“毒”的含义有广义与狭义之分。而对广义与狭义“毒”的理解并非一成不变，存在相互转化的关系，需要辩证地看待“毒”的含义。如《景岳全书》云：“本草所云某有毒、某无毒，余则甚不然之，而不知无药无毒也”[5]，又如《本草害利》作为我国传统药物警戒思想的典范，云：“凡药有利必有害”[9]，所载每1味药后均讲明其利与害。

1.2 “毒”的影响因素

中药“毒”的表现受多方面因素影响，主要可概括为药物自身因素、临床使用因素以及患者体质因素三方面。

1.2.1 药物自身因素

某些中药自身药性峻烈，含有毒性成分，同时其所含毒性成分可能亦为药物有效作用成分。从而导致此类药物治疗剂量与中毒剂量接近，治疗窗窄，较易引起不良反应，此类药物毒的表现明显受其自身固有成分影响。

以乌头类中药为例，治疗亡阳证（如心衰）、痹证等疗效迅速且明显。但《淮南子·修务训》：“天雄乌喙，药之凶毒也，良医以活人”[1]。《要药分剂》记载：“然至毒无制，苟非当病，切勿轻投”[10]。《本草纲目》曰：“乌附毒药，非危病不用”[11]，皆表明乌头类中药毒性可危及生命，不可轻易使用。

1.2.2 临床应用因素

临床应用过程中，证候、配伍、炮制、剂量与疗程等都对中药“毒”的表现有着重要影响，早在《神农本草经》中就指出“勿用相恶相反者”，以及“若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去为度”[12]，即是指临床应用过程中通过药物配伍、剂量控制来避免毒性作用，保证药物疗效。

1.2.2.1 证候 《本草害利》曰：“知药利必有害，断不可粗知大略，辨证不明，信手下笔，枉折人命”[9]，即是说中药应用讲究辨证论治，有是证用是药则表现为疗效，否则会出现不良反应，即表现为狭义的“毒”。如西晋王叔和在《伤寒论序例》中曰：“桂枝下咽，阳盛则毙；承气入胃，阴盛以亡”[13]，即表示热盛、阳盛者用桂枝等辛热药易耗损阴津；寒证、 阴盛者用泻下寒凉之品则容易损伤阳气，产生不良反应。

1.2.2.2 配伍 合理的药物配伍应用可扩大药物治疗范围，降低药物不良反应发生的可能性，如“七情合和”中的相须、相使共同作用而起效，相畏、相杀制约药性而减少不良反应。《新修本草》言：“方中有半夏，必须生姜者，亦以制其毒故也”[14]，即生姜与半夏同用可抑制其毒。而存在配伍禁忌的药物联用则可能增加不良反应。如相恶、相反则“性理不合，更以成患”，产生不良后果，又如 “十八反”、“十九畏”歌诀明确多组配伍禁忌等。

1.2.2.3 炮制 炮制是减毒增效的重要手段之一，特别是对含有毒性成分中药，在使用前必须经过规范的炮制才能减轻毒性、保证用药安全，炮制不当则可能引起毒性反应。如朱砂，《本草纲目》曰：“丹砂，性寒、无毒，入火则热而有毒”[11]，朱砂经火炼形成汞的氧化物，因炮制不当而产生了毒性。

1.2.2.4 剂量与疗程 用药剂量也是影响中药“毒”表现的重要因素，大剂量、长期用药容易导致药物在体内蓄积，即便是无毒之品也会引发不良反应。如赤小豆，药食同源之品，《本草纲目》记载“其性下行……久服则降令太过，津血渗泄”，现代临床可见久服赤小豆致早产案例，且婴儿瘦弱[11，15]。又如石榴皮，亦无毒，但现代药理毒理研究显示高剂量应用可引起小鼠肝损伤并导致死亡[16]，产生了“毒”。古人提出服药时应遵循剂量原则，从小剂量开始投药，依据药物峻烈性质、患者和疾病的具体情况决定中病即止的时机，既保证了疗效，又可控制毒性。

总而言之，中药的临床应用情况是复杂的，除上述影响因素外，中药煎煮、剂型与给药途径、用药期间饮食等亦可对中药“毒”的表现产生影响，此处不再过多论述。

1.3 患者机体因素

患者年龄、性别、病理状态、遗传以及所处环境的不同对药物的敏感性、耐受性也不同，即便是相同药物、劑量及适应证下，患者所表现出的毒性反应、程度也不一定相同。正如《类经》曰：“人有能耐毒者，有不胜毒者”[17]，《重广补注黄帝内经素问》记载“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药”[18]。如妊娠及哺乳期妇女、幼儿、老人、肝肾功能异常者、禀赋虚弱者以及过敏体质者对药物的代谢与常人不同，对中药“毒”表现更加敏感，因此，《本草经集注》中设堕胎药专项[19]，《备急千金要方》中所载半夏汤在服法中提示“老小各半”[20]，以防用药太过等。以上都是对药物代谢与常人不同者用药的警示，相同的药物在上述人群中更容易产生“毒”。

随着历史沿革变迁，传统中药药物警戒思想中“识毒”过程不断深入，也更加客观，对于药物自身而言，“毒”并不是孤立存在的。

2 中药用毒的警戒实践

经过客观、深入的“识毒”实践，某些中药毒性是客观存在，但古人并未固步于药物毒性，而是对其加以应用，也可理解为“以毒攻毒”，即利用中药的毒峻偏性矫正人体脏腑偏性，将“毒”转化为“效”，毒性中药的临床应用十分普遍。

一方面，课题组在前期对古籍的梳理中发现，《黄帝内经》中记载13方，其中3个制剂含有毒性药材；《伤寒杂病论》所创制的300多首方剂，其中119首方剂含有毒性中药，约占39%；宋《太平惠民和剂局方》书中载方788首，其中含有毒性药材的中药制剂有477方，占比约为60.53%[2]。可见，随朝代演变“识毒”愈发深入，毒性中药的临床应用也愈加广泛。又如乌头（川乌、草乌）、附子具毒性，生品均为《医疗毒性药品管理办法》中所列品种[21]，课题组在50余部中医学古籍中检索到相关处方7 357首，约占检索总方数的8.61%，应用比例相对较高，其中不乏有老人、小儿、妇人应用。

另一方面，毒性中药大多作用迅猛，不仅对沉疴旧疾、疑难杂症，如痹证、癌痛等，有着效专力宏的作用特点；往往还具有广泛的临床作用，如解表、清热、温里作用等。

3 中药防毒的警戒实践

古人在用毒的过程中注重对毒性的风险规避，即防毒的警戒实践过程，中药传统药物警戒对此也有着充分的论述，如证候禁忌、配伍禁忌、炮制减毒、剂量及疗程警戒、妊娠禁忌、服药食忌等。

3.1 证候禁忌

根据证候选择用药是中药防毒警戒实践之根本，古人以勿用、忌用、慎用等进行提示。如《本草从新》曰吴茱萸：“病非寒滞有湿者，勿用”[22]；《本草求真》记载檀香：“动火耗气，阴虚火盛者切忌”，酸枣仁“性多润，滑泻最忌”，即便溏者慎用种仁类药[23]。

3.2 配伍禁忌

配伍禁忌是中药防毒警戒实践中鲜明体现。从七情配伍“勿用相恶相反”到经典配伍禁忌理论“十八反”、“十九畏”被提出，标志着配伍禁忌思想日趋成熟。梳理古籍可见，以“恶、反、畏、杀、忌、伏、攻、战、相争、相欺”等用以警示药物间相互作用，避免临床中因配伍引发安全性问题。

3.3 炮制减毒

炮制减毒也是中药防毒警戒实践中重要手段之一。中医药临床历来对炮制减毒增效较为重视，《濒湖炮炙法》、《雷公炮炙论》、《汤液本草》等都有着详细的记载，仅乌附类药就可见到70余种炮制方法[24]，不仅描述了炮制手段，对炮制应用、炮制终点等也都加以论述。且很多炮制手段已经现代药理毒理学证实，如《本草纲目》云：“芫花用时以好醋煮十数沸，去醋，以水浸一宿晒干用，则毒减也”[11]，芫花经醋制后毒性降低，半数致死量（LD50）较生品提高了1倍。

3.4 剂量与疗程警戒

剂量与疗程警戒是中药防毒警戒实践的关键所在。剂量与疗程控制视用药毒性大小、适应症、用药人群等而定，如《神农本草经》“若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去为度”[12]，又如《重广补注黄帝内经素问》云：“大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，无毒治病十去其九”[18]，都是对剂量与疗程控制的具体阐释，通过从小剂量开始用药、中病即止来避免用药风险。

3.5 妊娠禁忌警戒

妊娠禁忌是在中药防毒警戒实践中对用药人群的特殊关注。早在《素问》中就有“妇人重身，毒之何如”的孕妇用药探讨[4]，《本草经集注》堕胎药项收载堕胎药41种[19]，唐朝《产经》中列举了82种妊娠期间禁忌服用的药物以及后世妊娠用药禁忌歌等均对孕产期用药给予提示[25]。

另外，传统中药还在儿科用药、饮食禁忌、用药途径等方面都有着明确的防毒实践。

4 中药解毒的警戒实践

中药解毒的警戒实践也有着悠久历史。有些中药固有毒性难以避免，即便施以充分的防毒警戒措施，也可能引起机体的有害反应。此时，及时采用相应的解毒方法，也可降低不良反应造成的严重后果。如《本草经集注》中就记载：“半夏毒，用生姜汁，煮干姜汁并解之”[19]。东晋《肘后备急方》、唐代《备急千金要方》、《千金翼方》均对药物中毒后的解救做了专篇论述，如“中狼毒以蓝汁解之”，又如“有人中乌头、巴豆毒……甘草入腹即定”等，都是对中药产生了不良后果的具体应对之策[10，26-27]。

梳理传统中医药古籍中药物解毒相关记载，如《景岳全书》论：“凡解诸药毒者，宜以荠苨汁、白扁豆汁、绿豆汁、甘草汁、饧糖汁、米糖汁、蚕蜕纸烧灰，随便用之，俱可解”等[5]，可以将解毒之品归为药物类、食物类、其他等。其一，药物类。如用甘草、绿豆等自身兼具解毒功效之品，《备急千金要方》曰：“甘草解百药毒，此实如沃雪有同神妙”[20]。又如用相杀、相畏之品来制约毒性，生姜解半夏毒，犀角制乌头毒等[11]。其二，食物类。具有甘味的食物或药食两用之品，多能缓和药性、解百毒，或是增强其他药物、食物的解毒作用，如饴糖、蜂蜜等。其三，其他类。如井水、陈壁土、六畜血等，《本草纲目》记载解乌附之毒用“防风汁、远志汁……并华水、陈壁土，泡汤服”[11]。

通过对中药药物警戒思想的文献梳理可以发现，中药传统药物警戒思想对中药“毒”的认识与实践记载丰富，是对“识毒-用毒-防毒-解毒”全过程的体现，也是临床安全合理用药的重要保障。

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[责任编辑 曹阳阳]