超声心动图肺评分评价先天性心脏病患儿血管外肺水的可行性研究

于红奎 李志惠 丁以群 刘 晓 陈伟玲 欧福祥 夏 焙

超声心动图肺评分评价先天性心脏病患儿血管外肺水的可行性研究

于红奎 李志惠 丁以群 刘 晓 陈伟玲 欧福祥 夏 焙

目的 探讨应用超声心动图肺超声评分定量评价先天性心脏病患儿手术前后血管外肺水含量的可行性。方法应用超声心动图观察88例不同先天性心脏病患儿手术前后的肺部声像图，比较手术前后肺超声评分的差异，分析肺超声评分与肺循环血流量/体循环血流量值（Qp/Qs）的相关性。结果房间隔缺损、室间隔缺损及完全型肺静脉异位引流术后患儿的肺评分总分均显著低于术前，差异均有统计学意义（均P<0.01）；法洛四联症患儿手术前后肺超声评分总分比较差异无统计学意义。室间隔缺损和完全型肺静脉异位引流患儿的术前肺评分总分与Qp/Qs均呈正相关（r= 0.666、0.694，均P<0.01）。结论超声心动图肺超声评分能够反映血管外肺水含量的变化，有助于评估先天性心脏病围手术期患儿的心肺功能，筛选危重患儿，指导临床早期干预。

超声心动描记术；肺超声评分；先天性心脏病；血管外肺水；儿童

先天性心脏病是影响儿童生长发育的常见疾病，不同先天性心脏病对血流动力学影响不同，对肺循环产生影响，可能为肺血流量减少或肺充血［1］。血管外肺水（extravascular lung water，EVLW）是评估有无肺水肿的定量指标，可反映先天性心脏病术后肺水肿病变程度及转归。目前，评价血管外肺水的方法主要有脉波指示剂连续心排量监测、X线及CT检查。肺超声B线是可用于半定量检测肺水含量的一种新技术［2］。本研究根据先天性心脏病患儿手术前后的肺部声像图变化，并进行肺超声评分半定量分析肺水含量的变化，旨在探讨超声心动图肺超声评分评估患儿血管外肺水含量的可行性及其临床意义。

资料与方法

一、研究对象

选取2014年7月至2016年10月拟在我院行外科手术治疗的先天性心脏病患儿88例，其中男66例，女22例，年龄1 d～15岁，平均（7.0±0.2）岁。包括室间隔缺损30例，房间隔缺损30例，法洛四联症13例，肺静脉异位引流15例。

二、仪器与方法

1.仪器：使用GE Vivid E 9彩色多普勒超声诊断仪，M5S探头，频率2.0～4.6 MHz；12S探头，频率4.5～12.0 MHz。

2.检查方法：均在睡眠或安静状态下检查。按照美国超声心动图协会小儿超声心动图检查指南进行完整的超声心动图检查并规范存图，分别对先天性心脏病术前及术后肺区评分，记录每个肺区得分。所有病例于术前（9±3）d与术后（8±2）d分别行超声心动图检查。

3.肺超声评分标准［3］：对肺部进行超声检查时，依据体表标志将肺部分为若干区域。肺部分区方法：以超声心动图经15个声窗观察肺部声像图改变，每声窗为一个肺分区，共15分区。肺超声正常表现为：A线为主，可有零星B线。肺湿变（肺水增多的病变）评分标准为［4］：轻度：可显示A线，散在间断分布B线；中度：可显示A线，密集分布B线融合呈瀑布征；重度：A线消失，密集分布B线呈瀑布征。肺实变：肺脏呈实质性低回声。每个区域以最严重的表现评分，正常记为0分，轻度肺湿变记为1分，中度肺湿变记为2分，重度肺湿变记为3分，肺实变记为4分。每例患儿的肺超声评分为15个区域的总和。

4.肺循环血流量与体循环血流量比值（Qp/Qs）测算公式［4］：Qp/Qs＝（POD/AOD）2×（VTIp/VTIs），其中POD为肺动脉瓣环直径，AOD为主动脉瓣环直径，VTIp为肺动脉瓣环水平收缩期流速时间积分，VTIs为主动脉瓣环水平收缩期流速时间积分。

三、统计学处理

图1 房间隔缺损患儿声像图（箭头示B线）

图2 室间隔缺损患儿声像图（箭头示B线）

结果

一、手术前后常规超声表现

房间隔缺损、室间隔缺损及肺静脉异位引流患儿术前肺水增多，声像图表现为B线不同程度增多；术后肺水减少，声像图表现为B线减少。法洛四联症患儿术前肺水减少，声像图表现为可见A线；术后肺水略增多，声像图表现为可见零星B线。见图1～4。

二、手术前后肺超声评分比较

不同先天性心脏病患儿术前和术后的肺超声评分比较情况见表1。房间隔缺损、室间隔缺损及肺静脉异位引流患儿术前的肺超声评分均高于术后，差异均有统计学意义（均P＜0.01）；法洛四联症患儿术前与术后的肺超声评分比较，差异无统计学意义。

三、手术前后Qp/Qs值与肺超声评分的相关性分析

房间隔缺损患儿手术前后Qp/Qs值分别为3.73± 1.32、1.46±0.84，室间隔缺损患儿手术前后Qp/Qs值分别为2.96±1.36、1.17±0.91，肺静脉异位引流患儿手术前后Qp/Qs值分别为4.59±1.15、1.89±0.94，法洛四联症患儿手术前后Qp/Qs值分别为0.90±0.78、0.93±0.83。室间隔缺损和肺静脉异位引流患儿术前肺超声评分与Qp/Qs值呈正相关（r=0.666、0.694，P=0.018、0.008），术后肺超声评分与Qp/Qs值无明显相关性（r= 0.002、-0.537，P=0.992、0.227）；而房间隔缺损和法洛四联症患儿手术前后的肺超声评分与Qp/Qs值均无明显相关性（术前r=0.095、0.533，P=0.738、0.334；术后r=-0.140、0.492，P=0.591，0.400）。

四、重复性检验

观察者组内肺超声评分具有良好的相关性（r= 0.806，P＜0.01），Bland-Altman分析表明观察者组内重复性良好，95%可信区间（-2.281～2.481）。观察者组间肺超声评分具有良好的相关性（r=0.695，P＜0.01），Bland-Altman分析表明组间重复性良好，95%可信区间（-1.846～2.246）。

图3 肺静脉异位引流患儿声像图（箭头示B线）

图4 法洛四联症患儿声像图（箭头示B线）

表1 不同先天性心脏病患儿手术前后肺超声评分比较（±s） 分

表1 不同先天性心脏病患儿手术前后肺超声评分比较（±s） 分

ASD：房间隔缺损；VSD：室间隔缺损；TOF：法洛四联症；APVD：肺静脉异位引流。

讨论

先天性心脏病由于心脏血流动力学的变化会影响毛细血管内压力及肺循环血流量，进而导致血管外肺水含量的变化［1］。室间隔缺损和房间隔缺损血流动力学表现为左向右分流，肺血流量增加，肺毛细血管静水压增高，最终导致肺水含量增加；肺静脉异位引流患者肺静脉的分流导致右室前负荷增加、肺充血，导致肺水含量增加；法洛四联症患者肺血流量减少，血管外肺水含量无明显变化或减少。肺水含量是先天性心脏病重症患儿临床需重点关注的项目。

血管外肺水的改变与肺水肿的程度具有较高的相关性［5］。目前，评价血管外肺水的技术均有一定的局限性，X线与CT主要是定性评价，且敏感性差；脉波指示剂连续心排量监测虽然是评价血管外肺水的金标准，但为有创性，且价格昂贵［6］。肺超声是评价血管外肺水含量的新技术［2］。正常肺超声表现为多条平行于胸膜线的等距分布的高回声线（即A线）；在病理情况下，肺间质及肺泡内含水量增加，形成起源于胸膜线并与之垂直、呈放射状发散至肺野深部的束带样伪像称为B线［7］。B线的数量随着肺内含水量增多而增多，可以反映肺部病变的范围与严重程度［2］，可用于监测肺水肿的状态，进而指导治疗及判断预后。肺超声于2010年被欧洲心脏学会急性心衰委员会指南推荐用于肺充血评价和分级［8］。

应用肺超声评价肺水含量或肺部疾病的病变，只能做出定性诊断的结论，主观性较大，依赖于操作者的水平；应用B线计数的方法，操作比较繁琐，对于密集B线难以准确计数。肺超声评分概念的提出既能为临床提供肺水含量的量化指标，又可使超声医师快速全面地评估肺部病变［3］。目前，应用肺超声评分的方法评估肺水含量的方法在国内外仅有少数报道［9-12］。本研究首次将其用于先天性心脏病患儿肺水含量评估，结果显示房间隔缺损、室间隔缺损及肺静脉异位引流患儿术前肺超声均表现为B线数目多，肺超声评分总分高，术后显著减低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而法洛四联症患儿肺超声评分总分低，手术前后比较差异无统计学意义。本研究先天性心脏病患儿肺超声评分结果与相应血流动力学对肺循环影响的结果一致，前者的B线增多，是由于心内左向右分流，肺水增加所致，后者B线未增多是因为肺血流量的减少，因此应用肺超声评分来评价先天性心脏病患儿血管外肺水含量是可行的。与既往研究不同的是，本研究应用超声心动图通过心脏声窗以及剑突下与胸骨上窝对肺水含量进行评估，对于先天性心脏病患儿或其他心脏疾病患者，相比常规应用高频或凸振探头，心脏探头可以在检查心脏结构及功能的同时，快速了解肺部情况及其功能，指导临床诊疗。

Qp/Qs值可以反映右心负荷情况及心功能，Qp增加时Qp/Qs增大，同时Qp与血管外肺水含量密切相关。应用超声心动图测量Qp/Qs是临床上心脏外科手术后评估肺水含量的重要指标，因此本研究将肺超声评分与其进行对比，探讨两者评价血管外肺水含量的相关性。结果显示室间隔缺损患儿术前Qp/Qs远高于术后，与肺超声评分呈正相关，这与室间隔缺损左向右分流，肺循环血流量增加的血流动力学变化一致［13］。本研究中肺静脉异位引流患儿血流动力学特点同样为导致肺充血，因此术前肺评分与Qp/Qs也呈显著相关。房间隔缺损与法洛四联症患儿手术前后肺超声评分与Qp/Qs均无明显相关性，考虑与患儿血流动力学变化不明显及手术影响有关。

本研究有一定的局限性。首先，样本量较少；其次，本研究的肺超声评估在术后4～15 d进行，肺仍处于过度通气及体外循环时肺无血流或低灌注状态，手术造成的肺缺血损伤及缺血后的再灌注损伤可能仍存在［14］，仅反映了这一时期的肺水变化，对于术后中远期肺水的变化，有待于进一步深入研究。

综上所述，超声心动图检测先天性心脏病患儿手术前后的肺声像改变及其肺超声评分反映了肺循环血流量变化对血管外肺水含量的影响，反映了肺内气体与液体的比例变化。肺超声评分有助于围手术期患儿肺水含量及心肺功能的定量评价，进而指导先天性心脏病的治疗及判断预后，具有重要的临床价值。

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Evaluation on extravascular lung water in children with congenital heart disease using lung ultrasound score by echocardiography

YU Hongkui，LI Zhihui，DING Yiqun，LIU Xiao，CHEN Weiling，OU Fuxiang，XIA Bei Department of Ultrasound，Shenzhen Children’s Hospital，Shenzhen 518038，China

Objective To evluate the feasibility of using lung ultrasound score by echocardiography in evaluating extravascular lung water before and after operation in children with congenital heart disease.MethodsEighty-eight cases of children with congenital heart diseases were enrolled，data of preoperative and postoperative lung score taken from echocardiography were analyzed.The correlation between lung ultrasound scores and Qp/Qs was analyzed.ResultsThe postoperative lung scores were significantly lower than the preoperative ones for children with ventricular septal defect，atrial septal defect and total anomalous pulmonary venous drainage（all P＜0.01）.No significant difference was found between preoperative and postoperative scores for Tetralogy of Fallot children.The preoperaive lung ultrasound scores for children with ventricular septal defect and total anomalous pulmonary venous drainage was positively correlated with Qp/Qs（r=0.666，0.694，all P＜0.01）. Conclusion Lung ultrasound scores taken from echocardiography can reflect the change of extravascular lung water for children with congenital heart diseases perioperatively，and is potentially used to assess the heart and lung function for patients，screen critically ill children，and guide clinical intervention in early stage.

Echocardiography；Lung ultrasound score；Congenital heart disease；Extravascular lung water；Children

R541.1；R540.45

A

2017-02-27）

广东省医学科研基金项目（A2014651）

518038 深圳市儿童医院超声科（于红奎、李志惠、刘晓、陈伟玲、欧福祥、夏焙），心胸外科（丁以群）

夏焙，Email：xiabeimd@qq.com