品管圈联合持续质量改进对不卧床腹膜透析患者换液操作的影响

赖晓纯 林慕仪 刘翠玲 陈秀梅

品管圈联合持续质量改进对不卧床腹膜透析患者换液操作的影响

赖晓纯 林慕仪 刘翠玲 陈秀梅

目的：通过品管圈联合持续质量改进患者换液操作情况以降低腹膜透析相关性腹膜炎的发生率。方法：定期对规律腹膜透析居家换液操作者进行操作考核及培训，并进行针对性宣教。结果：干预后患者的操作考核评分明显高于干预前(P<0.05)，腹膜炎发生率从9例次下降到4例次。结论：在腹膜透析护理工作中，应不断强化无菌操作培训，提高居家腹膜透析换液操作者的依从性，才能有效控制腹膜透析相关性腹膜炎的发生。

腹膜透析；换液操作；培训；腹膜炎

腹膜透析是一种由患者或其照顾者每天进行腹膜透析换液操作(简称换液操作)的居家治疗手段。腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析最常见的急性并发症，也是造成腹膜透析技术失败和患者死亡的主要原因之一[1]。有研究表明[2]，换液操作不规范是影响腹膜透析相关性腹膜炎发生的主要因素。持续质量改进(CQI)是在全面质量控制管理模式的基础上加强过程管理、环节管理和细节管理发展形式的质量控制方法[3]。本研究通过品管圈联合持续质量改进，对规律随访患者或照顾者定期进行换液操作考核与培训，并进行针对性宣教，强化无菌操作的重要性，从而降低腹膜炎的发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年6～12月选择在我院肾内科行腹膜透析置管并规律随访1年以上的持续性不卧床腹膜透析患者为研究对象，所有患者术后均经过系统腹膜透析知识培训并考核合格出院，居家腹膜透析均使用相同公司生产的腹膜透析液，透析龄>12个月，共入选140例，其中男81例，女59例。年龄17～85岁，平均(58.09±14.68)岁。透析龄为12～108个月，平均(45.20±14.78)个月。

1.2 研究方法

1.2.1 确定主题 成立品管圈“九九圈”并确定主题为“提高换液操作质量，降低操作相关腹膜炎发生率”。

1.2.2 拟定活动计划 6～8月进行现状调查，8月底进行目标设定、原因分析和制定对策，9～10月对策实施，10～12月进行效果评价，12月底落实标准化并进行检讨与改进。

1.2.3 现状把握 由我科腹膜透析护理小组成员每周对10～12名腹膜透析患者或照顾者进行考核评估，考核项目包括腹膜透析换液操作及相关知识调查，调查内容包括居家换液环境、操作者、无菌物品的使用等。采用郭玲玲等[4]使用的换液操作评分标准表进行考核评估。标准：总分25分，得分高于20分为合格，分值越高，说明操作越规范。并将腹膜透析中心2015年6～8月的腹膜炎发生情况进行统计分析。

1.2.4 目标设定 目标值=现况值-(现况值×累计百分率×圈员能力)。

1.2.5 现状调查与原因分析 140例患者或其照顾者，65.71%操作者洗手不合格，50.71%操作者没有消毒手，27.86%的操作者没有戴口罩或佩戴不合格，55.71%操作者没有按期更换紫外线灯，47.86%操作者紫外线等消毒时间不符合要求，49.28%的操作者没有关门/窗操作，35.00%操作者没有关空调/风扇操作,45.00%的操作者没有检查无菌用物的有效期。对调查情况及考核结果进行分析，找出操作相关腹膜炎发生的主要原因为无菌观念薄弱、手卫生不达标及环境准备不达标。

1.2.6 制定对策并实施 根据现场考核评估结果，对操作不合格患者或照顾者进行有针对性再培训。定期进行家访，对居家操作和家庭环境进行现场指导；建立腹膜透析肾友微信群，根据气候及季节的变化，适时发送一些预防腹膜炎发生的温馨提示；完善专科门诊及病房宣教栏有关腹膜炎的相关宣教资料。每月组织腹膜透析护理小组成员对操作培训与考核、居家腹膜炎发生情况进行质量分析，并对存在的问题进行分析与改进。

1.2.7 标准化 将腹膜透析患者再教育纳入随访管理工作中，定期对透析龄>1年的患者进行考核和针对性再培训；通过肾友微信群，根据每个季节的腹膜炎发生特点进行再教育。

1.2.8 检讨与改进 除了微信群，患者之间的沟通渠道不足，希望能组织肾友会，加强肾友之间的沟通与相互促进。将持续质量管理推广应用，腹膜透析中心定期进行患者腹膜透析质量分析并协助其改进透析质量。

1.3 效果评价 2015年10～12月对再培训操作者再次进行换液操作考核，并将腹膜透析中心2015年第4季度的腹膜炎发生情况进行统计分析。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件，计量资料比较采用配对t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 活动前后的换液操作考核成绩比较(表1)

表1 活动前后的居家换液操作考核成绩比较(分

2.2 腹膜炎发生 干预前后腹膜炎发生率由9例次下降到4例次。

3 讨 论

腹膜透析是一种居家治疗的透析方式，其特点就是需要患者自己或照顾者等非医护人员进行居家操作。尽管所有腹膜透析患者的操作者在置管术后首次出院前都经过系统腹膜透析知识培训并考核合格，但随着透析时间的延长，患者或其照顾者由于麻痹、遗忘、怕麻烦等原因，很难做到每天如一日的认真操作。万力等[5]研究结果显示透析时间超过12个月的患者，发生腹膜炎占腹膜炎总发生例数的84.31%，提示透析龄1年以上的腹膜透析患者是进行再培训和教育的重点对象，因此本研究将透析龄>12个月的患者纳入研究对象。

通过考核和再培训，强调无菌概念，净化操作环境和强化洗手观念，使操作者对看似简单的操作重视起来并一如既往的长期坚持下去，是预防腹膜透析相关性腹膜炎发生的重要措施之一。Aydede等[6]报道腹膜透析时间<18个月或>36个月的腹膜透析患者尤为需要进行再培训。本研究在干预前及干预后分别进行考核评估，总体成绩显著(P<0.05)，腹膜透析患者腹膜炎发生率由干预前的9例次下降到干预后4例次。

随着腹膜透析时间延长，患者透析过程中无菌操作等观念逐渐淡薄，侥幸心理加重，加上透析生活经验逐渐增多，往往会忽视医护人员的教育，医护人员也因为临床超高负荷的工作量无法对长期腹膜透析患者进行定期再培训和再教育，这些都不利于保持长期换液操作的规范性。与陈萍丽等[7]的观点一致，定期考核再培训对预防腹膜透析相关性腹膜炎是非常必要的。同时，利用微信沟通平台，建立腹膜透析肾友微信群，针对季节变化特点，定期发送一些预防腹膜炎相关知识，也可以达到事半功倍的效果。腹膜透析中心定期对持续不卧床腹膜透析患者进行换液操作再考核和培训，进行持续质量改进，并进行有针对性宣教，可有效提高患者的依从性，控制腹膜炎的发生。

[1] 陈香美.实用腹膜透析操作教程[M].北京：人民军医出版社，2013:96-110.

[2] 任海滨，刘 佳，张 莉，等.34例次腹膜透析相关性腹膜炎临床总结[J].中华肾脏病杂志，2014,30(3)：182-186.

[3] 姚建琴，沈定玉，倪卫燕，等.持续质量改进在医院压疮管理中的应用[J].中华现代护理杂志，2014，20(11)：1249-1251.

[4] 郭玲玲，胡 雁，应茉薇，等.居家腹膜透析患者自我护理能力考核方案的设计与实施[J].中华现代护理杂志，2012，18(30):3601-3605.

[5] 万 力，何川鄂，杨 林，等.腹膜透析相关性腹膜炎的致病原因及影响因素分析[J].海南医学，2015,26(21)：3195-3197.

[6] Aydede SK,Komenda P,Djurdjev O,et al.Chronic kidney disease and support provided by home care services:a systematic review[J].BMC Nephrol,2014(15):118.

[7] 陈萍丽，彭红霞.定期考核再培训对预防腹膜透析相关性腹膜炎的影响[J].医学信息，2013,26(11)：523-524.

(本文编辑 冯晓倩)

Influence of quality control circle combined with continuous quality improvement on liquid change operation of patients receiving ambulatory peritoneal dialysis

LAI Xiao-chun,LIN Mu-yi,LIU Cui-ling,et al
(The Second Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University,Guangzhou 510260)

Objective:To improve the patients’ liquid change operation through quality control circle combined with continuous quality improvement, so as to reduce the incidence rate of peritoneal dialysis related peritonitis.Methods: The home liquid change operators of regular peritoneal dialysis were assessed and trained in operation regularly and

targeted publicity and education.Results:The patients’ operation assessment scores after intervention were significantly higher than those before intervention (P<0.05), and the incidence rate of peritonitis reduced from 9 cases to 4 cases.Conclusion:In the nursing of peritoneal dialysis, we should strengthen aseptic operation training continuously, improve the compliance of home peritoneal dialysis liquid change operators, so as to effectively control the occurring of peritoneal dialysis related peritonitis.

Peritoneal dialysis;Liquid change operation;Training;Peritonitis.

510260 广州市 广州医科大学附属第二医院肾内科

赖晓纯：女，本科，主管护师

刘翠玲

2016-10-19)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.09.058