慢性肝硬化失代偿期患者感染病原菌分布与耐药性研究

崔敬艳 贾运乔 张瑞芬 王晨雪 赵欢 高会霞

·药物研究·

慢性肝硬化失代偿期患者感染病原菌分布与耐药性研究

崔敬艳 贾运乔 张瑞芬 王晨雪 赵欢 高会霞

目的 探究分析慢性肝硬化失代偿期患者并发医院感染的病原菌分布与耐药性情况。方法 选取住院治疗的肝硬化失代偿期合并医院感染的120例患者作为临床研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，比较患者的血液、痰液、咽拭子标本的细菌培养结果及其药敏试验结果，分析不同患者病原菌分布与耐药性情况。结果 120例患者感染标本中，共分离出病原菌183株，其中革兰阴性菌比例最大，共计123株占67.21%，革兰阳性菌43株占23.50%，真菌17株占9.29%。比较近三年慢性肝硬化失代偿期并发医院感染患者真菌检出率，呈逐年增高趋势，其中烟曲霉菌的感染死亡率最高。病原菌对抗菌药物的多耐药性和交叉耐药性分析结果显示，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLS)的大肠埃希氏菌检出率最高，为51.22%，其次为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，检出率为72.00%。结论 肝硬化患者合并感染的病原菌以革兰氏阴性菌为主，常见的多重耐药菌是产ESBLS的大肠埃希氏菌，且真菌感染呈逐年上升的趋势，其中烟曲霉菌的感染病死率高，医院应严格执行医院感染的各项制度，加强医护人员的防护和责任意识，及早给予全面有效护理干预，以有效降低肝硬化患者的感染率。

肝硬化失代偿期；合并症；感染；病原菌；耐药菌

肝硬化是肝胆外科最为常见的慢性疾病之一，其发生往往伴随不同程度的肝组织纤维化病变，肝硬化失代偿期是肝硬化发展过程中中晚期病理阶段，此时机体肝细胞的自我代偿能力已不能满足疾病的修复需要，细胞杀伤能力下降，机体免疫系统可有不同程度的失调[1,2]。研究指出，肝硬化失代偿阶段常可伴发多器官功能衰竭，患者由于免疫功能失调常可出现感染并发现象，严重影响其预后质量和生命安全[3]。本研究拟通过回顾性分析我院2013年10月至2016年10月住院治疗的肝硬化失代偿合并医院感染患者的临床资料，探讨我院病原菌分布及其耐药性情况，旨在为临床治疗提供科学指导，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 石家庄市第五医院自2010年1月至2015年12月住院治疗的肝硬化失代偿期合并医院感染的120例患者为临床研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。其中男78例，女42例；年龄27～69岁，平均年龄(43.53±5.38)岁；慢性重症肝炎肝硬化35例，乙型肝炎肝硬化38例，丙型肝炎肝硬化11例，酒精性肝炎肝硬化25例，胆淤积性肝硬化3例，血吸虫肝硬化7例，其他原因肝硬化1例。所有患者既往史、现病史、临床症状、临床体征、物理检查、影像学检查、医学检验结果均符合中华医学会《病毒性肝炎防治方案》肝硬化失代偿期诊断标准，均合并医院感染，符合《医院感染诊断标准》[4]诊断标准，排除恶性肿瘤患者；排除严重肝肾等实质器官病变患者；排除急性感染期或重症感染患者；排除妊娠患者；排除因精神疾病或神经性疾病不能配合治疗患者。所有试验人员及其家属均签署知情同意书并经医院伦理审查会批准。

1.2 方法 采集患者的血液、痰液以及咽拭子标本进行细菌培养，操作过程中严格遵守《全国临床检验操作规程》[5]中的操作要求，病原菌培养与种型鉴定均严格遵照临床微生物学检验的常规技术程序进行，药敏检测采用纸片扩散法(K-B法)检测，操作方法按照美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)2001年版规定进行，对患者血液、痰液以及咽拭子标本进行细菌培养，对分离率高的细菌进行检测。抑菌圈测量及耐药性判断参照美国临床实验室标准化研究所(CLSI)最新要求进行，根据新折点读取，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌采用CLSI 2010年规则进行鉴定，耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)应用CLSI头孢西丁纸片法鉴定[6]。药敏数据处理采用WHONET5.5软件进行。质控菌株包括金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853和大肠埃希菌ATCC25922均购自中国药品生物制品鉴定所。

2 结果

2.1 慢性肝硬化失代偿期患者病原菌分布及构成比情况 120例慢性肝硬化失代偿期患者感染标本中，分离出病原菌共183株，其中革兰阴性菌123株占67.21%，构成比最大，其次为革兰阳性菌，共计43株占23.50%，真菌17株，占9.29%。见表1。

2.2 近五年慢性肝硬化失代偿期患者真菌病死率情况 比较近五年慢性肝硬化失代偿期患者真菌感染情况，我院真菌感染呈逐年上升趋势，且烟曲霉菌的感染病死率高。见表2。

表1 慢性肝硬化失代偿期患者病原菌分布及构成比情况

表2 近五年慢性肝硬化失代偿期患者真菌病死率情况

2.3 慢性肝硬化失代偿期患者病原菌耐药性情况 耐药性比较结果显示，产ESBLS的大肠埃希氏菌检出率最高，为51.22%，其次为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，检出率为72.00%。见表3。

表3 慢性肝硬化失代偿期患者病原菌耐药性情况

3 讨论

肝脏是人体重要脏器，肝脏功能受损将影响患者的生活质量甚至威胁患者的生命安全。肝硬化失代偿期是慢性肝硬化病变的晚期终末病理阶段，常继发其他多种重要脏器功能衰竭，临床预后极差、患者生存率低，严重损害患者的生存质量。文献调查显示，肝硬化失代偿期患者以男性居多，多合并有不同程度的门静脉高压和肝功能异常表现，并可有明显的黄疸、出血、脾脏肿大和造血功能受损、贫血等现象。由于慢性肝硬化失代偿期患者肝细胞负荷过多不能自行代偿，其肝细胞广泛、大量坏死使患者肝脏合成、解毒、排泄及生物转化等功能受损，除上述典型并发症外，患者还可出现明显的食欲不振、吸收功能障碍、消化功能障碍、消瘦、内分泌失调、全身无力、脂肪性腹泻甚至卧床不起等临床表现，并伴有较高的医院感染发生率[7,8]。本文重点研究肝硬化患者感染的病原菌分布特点，以及早识别潜在的风险，及时采取相应的干预措施，严格执行无菌操作原则，同时根据病原菌分布特点及耐药分析，严格掌握抗菌药物应用指征，采取有效的抗生素治疗，为临床诊断、治疗等提供新的思路和方案[9,10]。

研究指出，慢性肝硬化失代偿期患者可出现明显的内分泌失调体征，可出现雌激素、醛固酮、抗利尿剂分泌过多，患者性激素动态平衡被打破，可造成激素水平紊乱，在一定程度上促进门静脉高压的形成，引起患者不同程度的肠黏膜淤血和严重的内源性细菌移位，免疫力低下的患者即出现不同程度的感染并发症[11,12]。慢性肝硬化失代偿期患者免疫能力普遍低下，是医院感染的高发人群，常规肝脏穿刺术、腹腔穿刺术、脾脏切除术、腹腔引流、三腔二囊管插入术、导尿和持续导尿液、深静脉插管术、静脉留置针、鼻胃管插入和留置鼻胃管等有创检查和操作等均可打破患者固有的免疫屏障平衡，均可引起患者感染症状的出现，增加患者的医院感染几率。慢性肝硬化失代偿期患者伴发腹膜炎的感染几率大大高于其他住院患者，在细菌活动较为活跃的腹部、下呼吸道、消化道、泌尿道和生殖道等均可出现并发感染，提示临床工作应注意相关疾病的监控和预防工作，及时报告感染迹象的发生，以便于临床医生早期采取干预治疗手段[13]。本研究对石家庄市第五医院120例肝硬化合并感染患者的病原菌感染情况和耐药性情况进行了回顾性分析，统计结果显示，120例患者感染标本共分离出病原菌183株，其中革兰阴性菌123株占67.21%，革兰阳性菌43株占23.50%，真菌17株，占9.29%，肝硬化失代偿期患者住院期间感染发生几率较大，不仅严重阻碍了患者的治疗进程，还可在一定程度上增加了患者的病死率。本次病原菌培养结果中，格兰阴性菌的检出率最高，且提示慢性肝硬化失代偿期患者的医院感染病原菌分布广泛，临床工作中应警惕革兰阴性菌的感染[14]。比较近五年来慢性肝硬化失代偿期并发医院感染患者真菌检出率情况发现，真菌检出率呈逐年增高趋势，且烟曲霉菌的感染死亡率最高，临床监护工作应重点加强真菌感染中烟曲霉菌的治疗，尽量减小临床病死率。病原菌对抗菌药物的多耐药性和交叉耐药性分析结果显示，革兰阴性菌中的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌均为多药耐药菌，而大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是产生ESBLS的代表菌，产ESBLS菌对氨苄西林、头孢西丁、头孢噻肟等β-内酰胺类药物耐药率较高，以产ESBLS的大肠埃希氏菌检出率最高，为51.22%，其次为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，检出率为72.00%，提示院内针对肝硬化失代偿期患者的临床抗感染用药应具有针对性，避免滥用抗生素引起的交叉干扰和耐药性增加，以帮助提高临床治疗有效率。

综上所述，石家庄市第五医院肝硬化失代偿期合并感染患者的病原菌以革兰氏阴性菌为主，常见的多重耐药菌是产ESBLS的大肠埃希氏菌，患者真菌感染逐年上升，临床用药根据病原菌分布特点及耐药分析，严格掌握抗菌药物应用指征，采取有效的抗生素治疗，及时采取相应的综合性干预措施，尽量减少有创操作的使用，严格执行无菌操作原则。

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9 刘东华，胡艳华，王少敏，等.肝硬化失代偿期患者医院感染病原菌的耐药性分析.中华医院感染学杂志，2015,25：1971-1972.

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13 殷晓俊．肝硬化合并医院感染的危险因素分析．中华医院感染学杂志，2012,22：1624-1625.

14 危贵君，胡奕．肝硬化患者医院感染病原菌分布及危险因素分析．中华医院感染学杂志，2012,22：276-277.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.12.040

050051 河北省石家庄市第二医院(崔敬艳);河北省石家庄市第五医院(贾运乔、张瑞芬、王晨雪、高会霞)；河北省儿童医院(赵欢)

贾运乔,050024 河北省石家庄市第五医院;

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R 657.31

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1002-7386(2017)12-1892-03

2016-12-12)