卡前列素氨丁三醇联合缩宫素在减少凶险性前置胎盘产后出血中的临床效果

于万芹

·论著·

卡前列素氨丁三醇联合缩宫素在减少凶险性前置胎盘产后出血中的临床效果

于万芹

目的 观察安列克(卡前列素氨丁三醇注射液)联合缩宫素在减少凶险性前置胎盘产后出血中的临床效果。方法 收集2013年1月至2016年10月收治的凶险性前置胎盘住院患者的临床资料，依据其应用宫缩剂的不同将患者分为对照组(n=45)，年龄24～43岁，平均年龄(32.2±23.8)岁;孕周29+3～36+5周；观察组(n=50)，年龄22～45岁，平均年龄(29.6±4.5)岁;孕周27+5～35+4周。2组患者在年龄、孕周、孕产次及是否伴有胎盘植入等方面无统计学意义(P>0.05)。对照组在胎儿娩出后予以缩宫素10 U宫壁注射，10 U入液持续静点；观察组在胎儿娩出后除应用缩宫素外，同时宫壁注射安列克250 μg 。记录2组治疗情况，比较2组患者术中、术后2 h、术后24 h出血量,分析2组患者治疗效。结果 对照组21例出现产后大出血， 观察组有7例出现产后大出血，2组患者大出血的发生率分别为46.67%和14%；对照组子宫切除7例，子宫切除率为15.56%，观察组子宫切除1例，子宫切除率为2%；对照组治疗总有效率(53.33%)观察组治疗总有效率(77.00%)；术中、术后2 h、术后24 h 2组患者出血量[(659.3±99.1)ml Vs(504.1±86.1)ml]、[(249.6±67.6)ml Vs(165.7±28.1)ml]、[(304.6±24.8)ml Vs(199.6±87.6)ml]，差异均有统计学意义(P<0.05)。对照组子宫切除7例(15.56%)，观察组子宫切除1例(2%)，子宫切除病例均伴有大面积胎盘植入。结论 安列克联合缩宫素应用于凶险性前置胎盘手术中，可有效减少凶险性前置胎盘剖宫产术中、术后出血量，降低产后出血发生率和子宫切除率，具有快速起效、作用持久、安全性高等优点，值得临床推广使用。

安列克；凶险性前置胎盘；剖宫产；产后出血

妊娠28周以后，胎盘附着在子宫下段，下缘达到或覆盖于子宫内口，且胎盘位置低于胎儿先露部，即为前置胎盘。这是引起妊娠晚期和分娩期出血的常见原因，也是导致产后出血危险因素之一。凶险性前置胎盘是指有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘位于子宫前壁者[1]。凶险性前置胎盘常伴发胎盘植入，极易发生产时和产后严重大出血，多为急性大出血，尤其在胎盘剥离时，子宫下段不能出现生理性收缩，胎盘附着处血窦持续开放，出血汹涌，不易控制，导致产后出血或难治性产后出血的发生。凶险性前置胎盘患者均以剖宫产结束妊娠。剖宫产产后出血是指剖宫产分娩者24 h出血量达到或超过1 000 ml；经子宫收缩药物治疗、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血即为难治性产后出血[2]，子宫切除率明显提高，并由此引发一系列的相关并发症，给患者身心健康带来严重威胁。有文献报道，目前产后出血仍居我国产妇死亡原因首位[3]。近年来，随着首胎剖宫产率的不断增加，再次妊娠凶险性前置胎盘的发生率亦随之攀升。如何有效控制和减少凶险性前置胎盘产后出血量，降低产后出血发生率和子宫切除率成为产科领域棘手问题。本研究通过对95例凶险性前置胎盘患者进行回顾性分析，发现术中安列克(卡前列素氨丁三醇注射液)联合缩宫素应用能有效减少剖宫产术中及术后出血量，降低产后出血发生率和子宫切除率，改善凶险性前置胎盘患者妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2016年10月因凶险性前置胎盘在我院住院行剖宫产术患者95例，根据术中应用宫缩剂的不同将其分为对照组(n=45)和观察组(n=50)。对照组年龄24～43岁，平均年龄(32.2±3.8)岁;孕周29+3～36+5周；观察组年龄22～45岁，平均年龄(29.6±4.5)岁;孕周27+5～35+4周。排除妊娠期糖尿病、妊娠合并高血压；双胎及多胎妊娠者；伴有严重心、肝、肾功能不全者；合并血液系统疾病及DIC疾病者；过敏体质或有药物过敏史者；青光眼、癫痫以及严重哮喘等病史者。所有患者在术前对治疗和用药均充分沟通并签署知情同意书。 2组患者一般情况比较。2组患者在年龄、妊娠天数、孕产次以及合并胎盘植入例数方面比较无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 研究方法 术前经彩色多普勒或影像学资料了解胎盘附着位置以及与子宫壁及周围脏器之间的关系；术前与麻醉科、手术室、检验科、输血科联系，备好红细胞、新鲜血浆、冷沉淀等血液制品 ，选择合适的麻醉方式；留置尿管，必要时放置“JJ”尿管；手术床上铺医用升温毯，选用加压加温输血器，开放至少两条静脉通道；备好术中所需止血用药品和止血器材。麻醉成功后，取腹部纵切口，子宫切口避开胎盘。对照组在娩出胎儿后，立即予以缩宫素10 U宫壁注射，10 U入液持续静点；观察组在此基础上给予安列克250 μg宫壁注射，必要时重复注射。然后将子宫娩出盆腔，在子宫内口水平结扎单侧或双侧子宫动脉，之后常规处理胎盘，根据出血情况给予8字缝合、宫腔填塞、B-Lynch缝合等手术方式止血。如果以上止血措施效果不理想及时行子宫切除。

表1 1组患者一般情况比较 ±s

1.3 观察指标 观察药物治疗效果：应用促宫缩药物15 min后，子宫收缩良好，出血量明显减少，视为有效。比较2组患者术中、术后2 h、24 h出血量。采用容积法和称重法来计算出血量。容积法：吸净羊水后，观察容积瓶内血液量。称重法：失血重量为术后带血纱布、敷料重量减去术前重量，再按1.05 g血液比重换算成1 ml[4]，计算出血量。

2 结果

2.1 2组患者治疗结果比较 对照组治疗有效24例，观察组治疗有效41例，有效率分别为53.33%和77.00%；对照组产后大出血21例， 观察组产后大出血7例，大出血发生率分别为46.67%和14%；对照组子宫切除7例，观察组子宫切除1例，子宫切除率分别为15.56%，子宫切除率为2%。2组患者治疗有效率、产后出血发生率及子宫切除率，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 2组患者出血情况比较 对比2组患者在术中、术后2 h、术后24 h出血量，观察组均明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者出血情况比较 ±s

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 2组患者手术及术后情况比较 观察组手术时间和成功止血时间及术后住院时间比对照组 明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者手术及术后情况比较 ±s

注：与对照组比较，*P<0.05

2.4 不良反应 观察组50例患者中有2例出现心慌、胸闷、气促症状，给予低流量氧气吸入，未经药物治疗，持续1 h左右症状缓解；另有8例出现恶心、呕吐症状。考虑到与手术麻醉与镇痛泵的作用难以区别，未做比较。

3 讨论

3.1 凶险性前置胎盘术中出血相关因素 凶险性前置胎盘常伴胎盘植入，会引起大出血，具有潜在的生命危险。胎盘植入可造成胎盘剥离困难，强行剥离后，剥离面血窦开放，出血汹涌，处理不当可使患者迅速进入休克状态。胎盘位置对术中、术后出血有直接影响，前置胎盘患者每次宫缩时，子宫下段向上牵引，易发生较大量出血；当切开子宫前壁时容易伤及胎盘导致出血[5]；胎盘剥离后子宫收缩无力，剥离面血窦持续开放，引起大出血；另有报道瘢痕部位老化阶段的纤维结缔组织使得子宫缩复功能受到不同程度的影响[6]。总之，子宫收缩乏力是引起产后出血的主要原因[7]。有文献报道，初次妊娠前置胎盘发生率为1/400，有一次剖宫产史为1/160，两次剖宫产史为1/60[8]。附着于子宫前壁的前置胎盘一般与多次妊娠和瘢痕子宫有关，且以完全性前置胎盘为主要类型，往往同时伴有胎盘植入，增加了产后出血的风险。手术中一旦发生大出血，必将增加手术的复杂性，延长手术时间以及术野、手术器械暴露时间，导致贫血、感染等一系列相关并发症的发生，危及患者的生命安全和生活质量。因此，术前要充分评估手术难度及出血可能性，做好周密准备，子宫切口尽量避开胎盘部位。术中准确的评估出血量，积极采取预防和治疗措施，及时有效地控制出血，将直接关系到患者预后。而加强全子宫收缩力，是预防和治疗凶险性前置胎盘出血的首要措施，常用的宫缩剂有缩宫素、前列腺素制剂、马来酸麦角新碱等。

3.2 及时准确评估出血量 及时准确地评估出血量，对预防产后出血和及早做出下一步处理方案有很大的临床意义。因此，准确判断失血量是诊断治疗的关键[9]。但是，临床上对术中、术后出血量做到准确测量和评估也非常困难，往往比实际出血量低30%～50%。临床上出血量的测量方法主要有称重法、容积法、血红蛋白发、休克指数法、面积法、目测法等。测量剖宫产术中出血量时，受手术操作、器械、各种敷布以及羊水掺杂的影响，称重法和容积法均会产生一定的误差；在产后出血早期，血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量，或在液体复苏后测量出的血红蛋白值也不能客观反映实际出血量；休克指数法可以快速评估出血量，方便、快捷、易行，可信度高；面积法和目测法受纱布或敷布厚度、吸湿能力等因素影响，测量出的出血量不够准确。对凶险性前置胎盘患者，特别是同时伴有胎盘植入的患者，应根据实际情况选择合适的测量方法，结合患者血压、呼吸、脉搏、尿量以及患者的意识状态等指征综合分析，以判断患者出血量和病情发展。

3.3 安列克与缩宫素的作用分析 临床上常见的治疗产后出血的药物有缩宫素、前列腺素制剂以及马来酸麦角新碱。马来酸麦角新碱注射液可以同时收缩子宫体及子宫下段，是预防和治疗凶险性前置胎盘出血的理想用药，在国内市场停用多年，今年初才重新应用于临床。缩宫素是临床上普遍使用的子宫收缩药物，是预防和治疗产后出血的首选药物。缩宫素可选择性促进子宫平滑肌及乳腺管平滑肌收缩，使子宫肌张力持续增高，子宫肌发生不完全舒张，甚至出现强直性收缩，迫使血窦闭合，起到止血的作用。缩宫素可肌肉注射，也可静脉给药或黏膜给药。缩宫素静脉给药可以快速起效，但体内半衰期很短，仅1～6 min，需要持续静脉滴注；肌肉注射发生作用比较慢，但维持时间较长[2]；黏膜给药主要通过鼻粘膜或舌下给药，起效时间介于前两者之间，但不适宜麻醉或抢救过程中使用。缩宫素作为一线用药，普遍应用于临床。两组患者在胎儿娩出后，均立即予以缩宫素10 U宫壁注射，10 U入液持续静点，以促进子宫收缩预防产后出血，必要时可重复给药。但缩宫素也有其使用局限性，它刺激子宫体及上段收缩，对子宫下段作用小；不仅作用温和，还会产生受体饱和现象，一旦受体位点饱和，即使增加缩宫素剂量，也不会增加子宫收缩强度，相反可能会产生血压异常波动、水钠储溜和心血管系统副作用。一般24 h总量控制在60 u内。

前置胎盘胎盘剥离面位于子宫下段，缩宫素对其作用相对较弱，临床上单用缩宫素防治因前置胎盘所致产时、产后出血效果不佳，常采用多种药物、多种途径联合促进宫缩[7]。常用的前列腺素类有米索前列醇、安列克(卡前列素氨丁三醇)、卡前列甲酯栓等。安列克与传统的前列腺素类药物比较半衰期更长、生物活性增强、使用剂量明显减少，能够增加子宫平滑肌张力，增加子宫内压力，强而持久地刺激子宫平滑肌，使全子宫产生协调有力的收缩，促进子宫剥离面开放的血窦和血管迅速闭合，在胎盘部位发挥止血作用[10]，达到有效止血目的。对于常规处理方法无效的子宫收缩弛缓引起的产后出血现象，可满意地控制出血[11]。安列克也是一种钙离子载体，可促使肌细胞内钙离子水平明显增高，从而提高胞浆钙离子浓度，并通过抑制腺苷酸环化酶对环磷酸腺苷形成阻断作用，加快肌原纤维收缩[12]。除此之外，安列克可促进子宫肌细胞之间迅速连接，从而增强平滑肌收缩效果和作用时间，关闭开放的血窦，大幅度减少出血量；同时还可以促进血小板大量聚集在血管内皮损伤部位，刺激体内血管活性物质释放，增强血管的收缩使血栓形成[13]。与缩宫素相比，安列克在产后出血的治疗中效果更明显[14]。有学者对安列克联合缩宫素治疗宫缩乏力性产后出血做了研究，结果表明安列克联合缩宫素治疗宫缩乏力性产后出血能有效减少出血时间和出血量[15]。临床研究还发现预防性应用后，术中子宫收缩强度完全不一样，而且后续治疗病例明显减少。本研究结果显示，胎儿娩出后，给予缩宫素同时宫壁注射安列克250 μg，术中、术后2 h和术后24 h出血量(504.1±86.1)ml、(165.7±28.1)ml、(199.6±87.6)ml明显少于单纯应用缩宫素患者的 (659.3±99.1)ml、 (249.6±67.6)ml、(304.6±24.8)ml；观察组发生产后出血7例，子宫切除1例，明显低于对照组的21例和7例；观察组手术时间(56±3)min 和成功止血时间(19±6)min比对照组的(72±5 )min和(38±9)min 明显缩短。而且因出血导致手术时间延长，术野和手术器械暴露时间延长以及手术器械的反复使用，增加了术后感染的几率，对照组有6人在术后出现不同程度的感染症状，延长抗生素使用时间和住院时间，观察组则无感染病例发生。

3.4 安列克应用时机 卡前列素氨丁三醇最初为进口的欣母沛，价格昂贵，且产科医生对药物性能不够了解，只在出血不易控制时才用，往往贻误救治时机，子宫切除几率较高。随着该药的国产量产，价格下调，临床已将国产卡前列素氨丁三醇即安列克，列为凶险性前置胎盘出血的预防性用药。临床研究发现，安列克用药需要掌握好时机，羊水未吸干净前使用会引起宫腔压力过大出现羊水栓塞的可能，过晚子宫出血过多会延误治疗时机[16]，导致难治性产后出血。临床实践表明，对于凶险性前置胎盘患者在胎儿娩出后，即刻应用缩宫素，并同时使用安列克250 μg，不仅能缩短第三产程，还能预防和减少产后出血量，必要时可重复使用。对于难治性产后出血应及时采取外科手段积极止血，或行介入治疗，必要时行子宫切除术。马来酸麦角新碱注射液现已应用于临床，对无临床禁忌的凶险性前置胎盘患者可尝试性缩宫素联合安列克、马来酸麦角新碱，合理发挥药品的性能，最大限度地减少产后出血量，降低产后出血率和子宫切除率，有效改善凶险性前置胎盘的妊娠结局。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.12.036

050000 石家庄市，河北医科大学第二医院产科

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