肺部感染继发伴有可逆性胼胝体压部病变的临床症状轻微的脑炎/脑病的临床特征分析

江毅卿，金国飞，周灵芳,刘素芝*

·临床诊疗提示·

肺部感染继发伴有可逆性胼胝体压部病变的临床症状轻微的脑炎/脑病的临床特征分析

江毅卿1，金国飞1，周灵芳2,刘素芝1*

目的 分析肺部感染继发伴有可逆性胼胝体压部病变的临床症状轻微的脑炎/脑病(MERS)患者的临床特征。方法 收集温州医科大学附属台州医院神经内科2016年收治的2例肺部感染继发MERS患者的临床资料和影像学资料，总结其临床特征。结果 2例患者均为年轻男性，发病前均有发热、咳嗽等肺部感染症状，随后出现头痛、恶心、呕吐、精神异常等神经系统症状，早期均行左氧氟沙星针抗感染治疗。颅脑MRI均表现为胼胝体压部的T1加权像(T1WI)低信号、T2加权像(T2WI)高信号、弥散加权成像(DWI)高信号的病灶，腰椎穿刺示脑脊液压力增高，实验室检查正常，予抗感染、B族维生素营养神经、甘露醇脱水降颅内压治疗后好转，复查颅脑MRI胼胝体压部病变消失。结论 本组2例患者发病前均有肺部感染症状，随后出现神经系统症状，临床特点、辅助检查结果均与既往文献的资料相符。肺部感染是继发MERS的病因之一，可能与早期使用左氧氟沙星针治疗有关。

肺部炎症；胼胝体；脑炎；体征和症状

江毅卿，金国飞，周灵芳,等.肺部感染继发伴有可逆性胼胝体压部病变的临床症状轻微的脑炎/脑病的临床特征分析[J].中国全科医学，2017，20(18)：2263-2266.[www.chinagp.net]

JIANG Y Q，JIN G F，ZHOU L F,et al.Clinical characteristics of mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion of the corpus callosum secondary to pulmonary infection[J].Chinese General Practice，2017，20(18)：2263-2266.

伴有可逆性胼胝体压部病变的临床症状轻微的脑炎/脑病(MERS) 于1999 年被KIM等[1]首次报道后，近年来陆续有该病例的报道。既往文献报道MERS多继发于病毒感染，继发于细菌感染的病例较为少见[2]，而继发于肺部感染者更未见明确报道。温州医科大学附属台州医院神经内科2016年收治了2例MERS患者，均继发于肺部感染，现将2例患者的临床特征进行总结。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者1，男，24岁，规培医生。既往无精神异常等病史。因“发热、咳嗽6 d，精神异常3 d”于2016-05-16入院。患者6 d前在本院规培期间受凉后体温升至39.0 ℃，并有咳嗽、咳痰，为中等量黄色黏痰，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，意识清晰。在本院门诊查肺部CT示右肺下叶感染(见图1)。血常规示白细胞计数(WBC)15.4×109/L，中性粒细胞分数0.87，予左氧氟沙星针、头孢曲松针等静脉滴注治疗，咳嗽等症状稍减轻。3 d前，患者出现了情绪异常，脾气暴躁，不喜与人交谈，夜间睡觉时感觉有人在耳边说话，说“你已经死了，你去杀人”，并有想寻找“氯化钾针静脉注射自杀”的想法。上述症状持续存在。1 d前来本科门诊查颅脑MRI示可逆性胼胝体压部病变，胼胝体压部见孤立的椭圆形T1加权像(T1WI)低信号、T2加权像(T2WI)高信号影，弥散加权成像(DWI)呈高信号(见图2)。收入本科。查体：意识清晰，对答切题，定向力完整，颈无抵抗，无明显神经系统阳性体征。右下肺闻及少许湿啰音。入院后腰椎穿刺检查示压力 220 mm H2O(1 mm H2O=0.098 kPa)，脑脊液细胞数、蛋白、糖、氯化物、细菌培养等正常，脑脊液单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、巨细胞病毒、EB病毒等抗体阴性。血生化检查示三酰甘油2.22 mmol/L，总蛋白62.9 g/L。血常规示WBC 11.4×109/L，中性粒细胞分数0.82。痰培养示肺炎克雷伯杆菌生长。尿常规、便常规、甲状腺功能、抗核抗体系列、抗中性粒细胞胞质抗体、免疫系列、肿瘤标志物、心电图、肝胆B超、心脏超声、甲状腺B超等均正常。予头孢他定针 2.0 g/次，1次/12 h抗感染、B族维生素营养神经、甘露醇针脱水降颅内压等治疗。患者症状逐渐好转，治疗8 d后出院。1个月后患者复查颅脑MRI示左侧丘脑异常信号灶(见图3)，无明显临床症状。随后多次随访均无不适。

本文要点：

伴有可逆性胼胝体压部病变的临床症状轻微的脑炎/脑病(MERS)相对少见，本文提供了2例患者的详细临床资料，并进行分析。既往文献资料未见继发于肺部感染的MERS病例的相关报告，本文2例患者均继发于肺部感染，提示肺部感染是继发MERS的病因之一；2例患者均使用过左氧氟沙星针治疗。由于本文样本量过少，左氧氟沙星是否与本病的发病机制有关，无法得出明确的结论，值得进一步研究。

注：右肺下叶见斑点、斑片状高密度影，边界模糊

图1 发病早期肺部CT检查结果

Figure 1 Findings of pulmonary CT scanning performed at the early phrase of MERS of the corpus callosum

注：胼胝体压部见孤立的椭圆形T1加权像(T1WI)低信号、T2加权像(T2WI)高信号影，弥散加权成像(DWI)呈高信号，约12 mm×7 mm，边界清楚

图2 发病早期颅脑MRI结果

Figure 2 Findings of brain MRI examined at the early phrase of MERS of the corpus callosum

注：胼胝体压部异常信号灶已未见显示，左侧丘脑见小斑片状异常信号，为T1WI低信号、T2WI高信号影，DWI呈稍高信号，边界模糊

图3 出院后1个月复查颅脑MRI结果

Figure 3 Findings of brain MRI reexamined at the time of 1 month after discharge

患者2，男，23岁，农民，在江西打工。因“发热伴咳嗽、咳痰7 d，头痛、恶心、呕吐4 d”于2016-06-12入院住江西某医院。患者7 d前在受凉后体温升至39.3 ℃，伴咳嗽、咳痰，为中等量黄色黏痰，无头痛、头晕，无胸闷、气促，无意识不清。门诊予左氧氟沙星针静脉滴注治疗3 d后出现头痛，呈持续胀痛，不剧，并有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量不多，非喷射性。在当地医院查肺部CT示左肺感染。血常规示WBC 14.2×109/L，中性粒细胞分数0.85，予左氧氟沙星针治疗，4 d前出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量不多，非喷射性。症状反复存在。在当地医院查颅脑MRI平扫+增强示：胼胝体压部见T1WI低信号、T2WI高信号、DWI高信号病灶：考虑急性脑梗死可能大，其他不除外。在当地医院住院予头孢米诺针抗感染、阿司匹林片等治疗7 d后，发热、咳嗽、咳痰好转，予出院。出院后仍有恶心、无呕吐，无头痛、头晕，无发热、咳嗽，无发热，于2016-06-22来本院住院。查体意识清晰，对答切题，定向力完整，颈无抵抗，无明显神经系统阳性体征。入院腰椎穿刺检查示压力 200 mm H2O，脑脊液氯化物117.7 mmol/L，细胞数、蛋白、糖、氯化物、细菌培养等正常，脑脊液单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、巨细胞病毒、EB病毒等抗体阴性。血生化检查示三酰甘油 2.09 mmol/L，氯97.0 mmol/L。痰培养示正常菌群。CT检查示肺部感染基本好转，血常规、尿常规、便常规、甲状腺功能、抗核抗体系列、抗中性粒细胞胞质抗体、免疫系列、肿瘤标志物、心电图、肝胆B超、心脏超声、甲状腺B超等均正常。经B族维生素营养神经、甘露醇针脱水降颅内压、长春西汀针改善血液循环等治疗后恶心等症状好转，于2016-07-01复查颅脑MRI示未见明显异常。予出院。之后多次门诊随访均无明显不适。

1.2 方法 对2例患者的临床资料进行回顾性分析，总结其临床特征。

2 结果

根据上述临床资料，发现本组2例患者有以下共同点：(1)2例患者均为年轻男性。(2)2例患者在发病前均有发热、咳嗽等肺部感染症状，随后出现头痛、恶心、呕吐、精神异常等神经系统症状，且早期均使用过左氧氟沙星针抗感染治疗。(3)颅脑MRI均表现为胼胝体压部的T1WI低信号、T2WI高信号、DWI高信号的病灶，腰椎穿刺检查示脑脊液压力增高，实验室检查正常。(4)经过抗感染、B族维生素营养神经、甘露醇脱水降颅内压等治疗后，2例患者的临床症状均好转，复查颅脑MRI示胼胝体压部病变消失。

3 讨论

3.1 临床特点 MERS是一种病因尚不明确的非特异性脑炎[3-4]。好发于青、中年人群，多数患者继发于感染或接种疫苗，常表现为发热、头痛、意识障碍、精神异常、定向力障碍、步态不稳等。本组2例患者均有发热及前驱感染症状，随后出现头痛、恶心、呕吐、精神异常等神经系统症状。但该2例患者除此之外，还有以下相同的特点：(1)2例患者均继发于肺部感染，有肺部CT的影像学支持，且发病时WBC均升高，以中性粒细胞为主，抗生素治疗有效，提示细菌感染。其中患者1痰培养检出肺炎克雷伯杆菌，患者2未培养出细菌。既往文献报道MERS的病因主要为病毒感染，但少数为支原体、军团菌或隐球菌、细菌感染后，或在抗癫痫药物减量过快时发生[2]。但目前未见继发于肺部感染的病例的相关报告。(2)2例患者在发病前均使用过左氧氟沙星针抗感染。目前认为本病发病机制可能为：髓鞘内水肿或轻微的炎性反应，而细胞炎性因子反应没有增强，病变部位自由水弥散能力受到限制，当病因解除时，病变部位自由水弥散能力得以恢复，病变可快速消失[2]。左氧氟沙星的分子结构中的氟原子具有一定脂溶性，能透过血-脑脊液屏障进入脑组织，使中枢神经的兴奋性增高，可能会影响颅内的代谢和炎性因子。但左氧氟沙星是否与本病的发病机制有关，由于本次病例的样本太少，无法得出明确的结论，值得进一步研究。

3.2 辅助检查 MERS影像学上表现为胼胝体压部病变或伴有双侧脑白质对称性广泛病变[3，5]。MERS也被认为是一种临床放射学诊断，其发病机制尚未完全清楚，目前大部分学者认为与髓鞘水肿有关[6]。与周围的组织相比，胼胝体压部含水量较多，其水电解质失衡的自身调节保护机制可能不足，因此可能比其他部位更易发生细胞毒性水肿[4]。MRI示胼胝体压部的T1WI低信号、T2WI高信号、DWI高信号的病变与细胞毒性水肿的影像学改变一致。而急性脑梗死的病变也为细胞毒性水肿，也表现为T1WI低信号、T2WI高信号、DWI高信号的病变，因此MERS在影像学上需要和胼胝体梗死鉴别。患者2在当地医院查颅脑MRI平扫+增强提示：胼胝体压部病变。由于MRI显示胼胝体压部孤立性圆形T1WI低信号、T2WI高信号，DWI高信号病灶，与急性脑梗死的影像学特点相似，故当地医院认为急性脑梗死可能大，这可能与当地医院的临床经验不足有关。目前认为MERS演变过程分为两个阶段：孤立性胼胝体压部病变(1型)与除胼胝体压部外累及皮质下白质病变(2型)，即白质病变较胼胝体压部处病变消失早，经过一段时间治疗，2型先向1型转化，最终病变完全消失[4，7]。患者1发病初期为孤立性胼胝体压部病变，但1个月后复查发现胼胝体压部病变消失，出现左侧丘脑见小斑片状异常信号，为T1WI低信号、T2WI高信号影，DWI呈稍高信号，边界模糊。但无新发的临床症状，其影像学的表现与上述演变过程的表现不符，左侧丘脑的病变出现较胼胝体压部迟，但其具体的演变过程缺少更多的影像学资料。2例患者均先有发热及前驱感染症状，随后出现头痛、恶心、呕吐、精神异常等神经系统症状，临床上需要排除颅内感染可能。2例患者均行腰椎穿刺检查，脑脊液实验室检查结果无明显异常改变，脑脊液病毒抗体检测均阴性，故结合影像学的特点可排除颅内感染。2例患者的颅内压均略高于正常，和既往报道相符[2]。

3.3 治疗及预后 治疗上，本文2例患者均予抗感染、B族维生素营养神经、甘露醇脱水降颅内压以及对症支持等治疗，均未使用激素，治疗后症状均较快得到改善，而且预后良好。

综上所述，2例患者的临床特点、辅助检查结果均与既往文献资料相符。肺部感染是继发MERS的病因之一，早期使用左氧氟沙星针可能与之发病有关。临床上需要与脑梗死、颅内感染等疾病鉴别。如早期出现发热、咳嗽等肺部感染症状，随后出现头痛、恶心、呕吐、精神异常等神经系统症状，也需要考虑MERS可能。

作者贡献：江毅卿进行文章的构思和设计、文章的可行性分析，撰写论文；金国飞负责收集整理资料；周灵芳负责论文及英文的修订；刘素芝负责文章的质量控制和审校，监督。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：赵跃翠)

Clinical Characteristics of Mild Encephalitis/Encephalopathy with a Reversible Splenial Lesion of the Corpus Callosum Secondary to Pulmonary Infection

JIANGYi-qing1，JINGuo-fei1，ZHOULing-fang2,LIUSu-zhi1*

1.DepartmentofNeurology,TaizhouHospitalAffiliatedtoWenzhouMedicalUniversity,Linhai317000,China2.DepartmentofGeriatrics,TaizhouHospitalAffiliatedtoWenzhouMedicalUniversity,Linhai317000,China

Objective To analyze the clinical characteristics of mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion(MERS) of the corpus callosum secondary to pulmonary infection.Methods We summarized the clinical characteristics of 2 cases with MERS of the corpus callosum secondary to pulmonary infection admitted in Department of Neurology of Taizhou Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University in 2016 based on reviewing their clinical and imaging data.Results Both the 2 cases were young males who had prodromal symptoms of MERS of the corpus callosum(lung infection symptoms such as fever,cough,followed by nervous system symptoms such as headache,nausea and vomiting and mental abnormalities),and were given levofloxacin as the early treatment against infections.Brain magnetic resonance imaging(MRI) findings of them showed a splenial lesion of the corpus callosum that was characterized by low signals on T1WI,high signals on T2WI and high signals on deffusion-weighted imaging(DWI).Their cerebrospinal fluid(CSF) pressure measured during lumbar puncture was high,but laboratory results of CSF were normal.After receiving the treatment of anti-infection,nourishment of the nerves by taking B vitamins,dehydration and reduction of intracranial pressure by mannitol,all the conditions of them were improved,and the splenial lesions of the corpus callosum disappeared found by the brain MRI reexamination.Conclusion The prodromal symptoms(pulmonary infection,followed by neurological symptoms) of MERS of the corpus callosum,clinical features and auxiliary examination results of the 2 cases in this study are consistent with the records in the previous related literature.Pulmonary infection is one of the secondary causes of MERS of the corpus callosum,which may be related to the early levofloxacin treatment.

Lung inflammation；Corpus callosum；Encephalitis；Signs and symptoms

R 563.1

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.18.020

2016-11-20；

2017-03-10)

1.317000浙江省临海市，温州医科大学附属台州医院神经内科

2.317000浙江省临海市，温州医科大学附属台州医院老年医学科

*通信作者：刘素芝，主任医师；E-mail：56282908@qq.com

*Correspondingauthor:LIUSu-zhi,Chiefphysician；E-mail:56282908@qq.com