低分子肝素钙在预防烧伤患者静脉血栓栓塞症高危人群中的临床应用

李彩红　刘红娟

【摘要】 目的 观察低分子肝素钙在预防烧伤患者静脉血栓栓塞症（VTE）高危人群中的临床效果。方法 2014年3月～2015年3月37例烧伤有发生VTE的高危人群作为低分子肝素钙组， 给予低分子肝素钙进行皮下注射预防静脉血栓形成。2013年3月～2014年2月40例烧伤有发生VTE的高危人群作為对照组， 仅采取血栓预防方法， 未采用任何防凝药物预防血栓形成。比较治疗前后血浆凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、D-二聚体（D-D）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fib）及血小板计数（PLT）的变化及VTE发生情况。结果 治疗前， 两组患者的PT、INR、TT、APTT、Fib、PLT、D-D比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后， 两组患者的PT、INR、TT、APTT、Fib、PLT、D-D均较治疗前改善， 差异均具有统计学意义 （P<0.05） ；低分子肝素钙组患者的Fib（2.83±0.90）g/L、PLT（259±30）×109/L、D-D（620±20）μg/L改善程度优于对照组（4.56±1.38）g/L、（150±41）×109/L、（1420±32）μg/L， 差异均具有统计学意义 （P<0.05） ；两组患者的PT、INR、TT、APTT比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。低分子肝素钙组未发生VTE；对照组患者中发生4例VTE， 4例均为下肢深静脉血栓形成（DVT） ， 其中1例同时合并肺动脉血栓栓塞症（PTE） ；低分子肝素钙组VTE发生率低于对照组， 差异具有统计学意义 （χ2=3.903， P<0.05）。低分子肝素钙组患者中， 有1例出现注射部位及附近淤血、瘀斑现象。在低分子肝素钙皮下注射第10天停止注射。其余未见有淤血、瘀斑、齿龈出血等不良反应出现。结论 低分子肝素钙可以很好的改善烧伤后的高凝状态， 尤其有增加血管内皮的抗血栓作用， 对烧伤高危人群VTE 的形成有明显的预防效果。

【关键词】 低分子肝素钙；烧伤患者；静脉血栓栓塞症

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.15.060

VTE是指血液在静脉内不正常地凝结， 使血管完全或不完全堵塞， 属静脉回流障碍性疾病。VTE包括DVT 和PTE。VTE是继冠状动脉综合征和脑卒中之后的第三大常见血管疾病， 具有高发病率、高病死率、高误诊率和高漏诊率的特点， 是导致住院患者死亡的重要原因之一[1]， 而DVT形成是烧伤科常见危重症患者较为常见的一种并发症， DVT的发生有逐年增加的趋势， 发生后轻者可致残， 重者可引发肺栓塞甚至导致患者死亡， 严重影响患者疾病的愈后和生活质量， 并由此引发严重的医疗纠纷[2， 3]。为有效预防及降低VTE的发生并减少对患者健康的危害， 应用低分子肝素钙在预防烧伤患者VTE高危人群中的效果进行研究。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 在本科2014年3月～2015年3月收治的383例烧伤患者中评估出有发生VTE的高危人群37例， 男32例， 女5例， 烧伤面积30%～95%， 为深Ⅱ～Ⅳ度， 其中深静脉置管35例 ， 作为低分子肝素钙组。对照组为回顾性收集的2013年3月～2014年2月40例评估为有发生VTE的高危患者， 男36例， 女4例， 烧伤面积30%～95%， 深静脉置管36例。两组患者性别、烧伤面积、深静脉置管等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。其中， 发生临床症状的DVT有4例、其中1例同时并发PTE。根据临床经验观察定义烧伤VTE高危人群的因素。见表1。

1. 2 治疗方法

1. 2. 1 低分子肝素钙组 给予患者低分子肝素钙进行皮下注射预防静脉血栓形成。来院后， 行补液、复苏或抗感染、手术等常规治疗。在PLT<100×109/L或D-D增高时， 并伴发一种或多种VTE形成的高危因素时， 给予低分子肝素钙注射液4100 U皮下注射， 1次/d， 预防VTE发生。注意观察患者出血情况。使用时间根据患者VTE形成高危因素的消除而停止注射。37例患者平均注射时间27 d（10～50 d）， 治疗前后对VTE高危人群进行有关指标测定并密切观察有无出血情况。

1. 2. 2 对照组 患者仅采取血栓预防方法， 未采用任何防凝药物预防血栓形成。

1. 3 观察指标 比较治疗前后两组患者的PT、INR、D-D、APTT、TT、Fib及PLT的变化。停用后清晨空腹抽取静脉血， 采用凝固浊度及免疫学法进行相关检测。比较两组患者的VTE发生情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者治疗前后的PT、INR、TT、APTT、Fib、PLT、D-D比较 治疗前， 两组患者的PT、INR、TT、APTT、Fib、PLT、D-D比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后， 两组患者的PT、INR、TT、APTT、Fib、PLT、D-D均较治疗前改善， 差异均具有统计学意义 （P<0.05） ；低分子肝素钙组患者的Fib（2.83±0.90）g/L、PLT（259±30）×109/L、D-D（620±20）?g/L

改善程度优于对照组（4.56±1.38）g/L、（150±41）×109/L、（1420±32）?g/L， 差异均具有统计学意义 （P<0.05） ；两组患者的PT、INR、TT、APTT比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 2 两组患者VTE发生情况比较 低分子肝素钙组未发生VTE；对照组患者中发生4例VTE， 4例均为DVT， 其中1例同时合并PTE；低分子肝素钙组VTE发生率低于对照组， 差异具有统计学意义 （χ2=3.903， P<0.05）。低分子肝素钙组患者中， 有1例出现注射部位及附近淤血、瘀斑现象。在低分子肝素钙皮下注射第10天停止注射。其余未见有淤血、瘀斑、齿龈出血等不良反应出现。

3 讨论

通过对烧伤患者的检验检测及临床观察， 烧伤后患者血液呈现不同程度的高凝状态， 表现为APTT水平降低， D-D升高， Fib 水平升高， PLT因大量消耗而降低， 与文献[4， 5]报道一致。从应用结果也看到低分子肝素鈣对患者全身凝血功能影响较小， APTT 只有在2、4 h有明显延长， 高峰期后也就很快恢复正常。Ⅹa活性2、4 h明显降低， Ⅱa 活性在2 h稍微降低。4 h变化不大， 是同低分子肝素钙的构成有关， 同国内外相关报道一致[6-8]。

低分子肝素钙通过抑制Ⅹa活性， 使机体内难以形成微血栓， 又能促进机体血液循环走向良性过程。烧伤后血管内皮细胞由于受到热力、炎症介质、细菌毒素破坏， 其表面抗血小板粘附聚集的能力下降， 致凝血系统激活， 强烈的血栓形成倾向。深静脉置管及反复的股静脉穿刺抽血， 反复手术， 造成了深部静脉内皮的损伤， 长期卧床及缺乏有效的锻炼方式， 造成了血液循环的瘀滞状态， Virchow提出的血栓形成的三要素中所有条件都符合烧伤患者， 尤其有发生血栓栓塞史的高危人群， 烧伤后患者形成血栓的危险性加大， 预防VTE 的发生比任何治疗更有实际意义[9-11]。而低分子肝素钙的主要疗效特点为不干扰血管内皮的其他功能， 无降低血小板数量的副作用[12， 13]。

本文研究结果显示， 治疗前， 两组患者的PT、INR、TT、APTT、Fib、PLT、D-D比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后， 两组患者的PT、INR、TT、APTT、Fib、PLT、D-D均较治疗前改善， 差异均具有统计学意义 （P<0.05） ；低分子肝素钙组患者的Fib（2.83±0.90）g/L、PLT（259±30）×109/L、

D-D（620±20）?g/L改善程度优于对照组（4.56±1.38）g/L、（150±

41）×109/L、（1420±32）?g/L， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）；两组患者的PT、INR、TT、APTT比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。低分子肝素钙组未发生VTE；对照组患者中发生4例VTE， 4例均为DVT， 其中1例同时合并PTE；低分子肝素钙组VTE发生率低于对照组， 差异具有统计学意义 （χ2=3.903， P<0.05）。低分子肝素钙组患者中， 有1例出现注射部位及附近淤血、瘀斑现象。在低分子肝素钙皮下注射第10天停止注射。其余未见有淤血、瘀斑、齿龈出血等不良反应出现。

综上所述， 低分子肝素钙可以很好的改善烧伤后的高凝状态， 尤其有增加血管内皮的抗血栓作用， 对烧伤高危人群VTE 的形成有明显的预防效果。

参考文献

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[收稿日期：2017-02-27]