儿联体探路者，让更多孩子看到好医生

黄祺

上海市儿童医院从2012年开始的儿联体探索，正在慢慢改变区域中基层医院的儿科服务质量，解决最实际的儿科看病难题。

“儿科医院人噶许多，孩子太可怜了。我们小时候挂急诊，都是哪个医院近去哪个。地段医院都是有儿科的，可是现在很多医院就没有了。”说这段话的，是中央政治局委员、上海市委书记韩正。

两年前的上海市两会上，韩正谈得最多的话题，是儿科看病难。这些年，每到季节交替儿童常见病高发的时期，上海各家医院儿科就会人满为患，带孩子看常见的感冒发烧，排队一两个小时是起码的。

儿科的看病难，让家长怨声载道，儿科医生也苦不堪言。

韩正在这一年的两会上承诺，“十三五”期间必须解决儿科看病难问题。

儿科看病难，是众多因素共同作用的结果。上世纪90年代后，中国大城市新生儿人数大幅度下降，儿科病人少，逐渐萎缩，很多综合性医院关闭了儿科;另一方面，儿科医生收入相对较低，也造成了一些儿科医生的流失。

为了应对儿科的困局，早在2012年，上海市儿童医院就已经根据现实需求，探索与二级医院、社区医院的联合，将优质的儿科医疗资源下沉到基层医院，这不仅让更多患儿可以方便地看到儿科专家，同时也提升了基层医院儿科的专业服务能力。

2016年，根据上海市卫计委的统一部署，上海成立东、西、南、北、中五大儿科医疗联合团队，上海市儿童医院承担了组建西部儿科联合团队的建设任务，同时配合瑞金医院参与中部儿科联合团队的组建。

上海市卫计委主任邬惊雷对儿科医联体的定义是：这不是传统意义上的医疗资源联合，更是信息的联合、培训的联合、规范的联合、标准的联合。作为上海市儿联体的探路者，上海市儿童医院正是从这几个方面进行着自己的尝试。在之前输出优势学科、派出专家、搭建远程网络协作平台的基础上，上海市儿童医院还将在儿联体中开设区级医院示范门诊，提供同质化服务，对社区全科医生提供儿科临床适任能力的规范化培训。

上海市儿童医院从2012年开始的儿联体探索，正在慢慢改变区域中基层医院的儿科服务质量，解决最实际的儿科看病难题。

儿联体下，南翔医院的变化

南翔医院儿科病房里正在进行远程查房，屏幕另一端是儿童医院的专家。

2016年国庆假日的一个下午，嘉定区南翔医院产科，一对双胞胎婴儿出生了。可是分娩中，第二个宝宝却出现险情——出生后，孩子没有哭声，面色青紫，无呼吸，心跳每分钟50次。这是新生儿重度窒息的表现，孩子正在遭遇生死考验。如果不能得到及时的抢救，孩子很可能死亡或者留下不可逆转的后遗症。

当时，南翔医院没有新生儿专用的抢救单元，无法进行更加深入的处置。南翔医院儿科主任董蔚，以最快的速度赶到现场组织抢救，同时，她开始联系儿童医院，如果孩子能够及时转院到儿童医院新生兒科抢救，效果会更有保证。

两年之前的2014年，嘉定卫计委与上海市儿童医院签约成立“上海市儿童医院儿科联合团队”，南翔医院成为首批合作成员单位。古猗园旁的南翔医院是一家二级甲等综合性医院，建立于1948年，是周边居民看病的首选。嘉定区是人口导入区，年轻人多，儿童多，南翔医院每年儿科门诊量大约12万人次，是嘉定区重点学科。

联合团队建立后，儿童医院呼吸科主任陆敏主要对接南翔医院，提升儿内科尤其是儿童呼吸系统疾病的服务质量。同时，儿童医院面向南翔医院开通了危重新生儿的绿色抢救通道，为新生儿安全提供了保障。

面对情况危急的小婴儿，董蔚主任首先就想到了儿童医院的危重新生儿抢救通道。董主任电话向儿童医院新生儿科裘刚主任、龚小慧主任求助，两位主任电话里了解情况后，认为应尽快转运到儿童医院进行亚低温治疗。

这个时候，南翔医院已联系120前来转运。急救中心的急救车，主要满足成人患者的需求，而新生儿转运需要特殊的设备和专科医生，因此，120急救车必须要先到儿童医院接上医生、护士和移动新生儿暖箱，再到南翔医院接婴儿。

这样一来，急救车到医院还有一段时间，南翔医院没有新生儿抢救的专业条件，对这类病人的处置经验也不充足，为此，董主任再搬“救兵”——儿童医院新生儿科宋之君医生。

宋之君医生家住在南翔医院附近，是儿童医院嘉定区儿联体“儿科助力志愿者嘉定小分队”的队长，儿童医院招募了一些本院医生作为志愿者，按照医生们的家庭住址，安排他们对应各区儿联体，这样，儿联体医院如果有紧急的需求，也可以呼叫到儿童医院的医生快速赶到现场。

宋医生下班在家，接到电话，立即到南翔医院，与儿科医生一起对患儿进行抢救，稳定生命体征，做好了转院的准备。

这场惊心动魄的抢救，最终得到了患儿顺利转院，得到有效救治后痊愈出院的完美结果。截至目前，南翔医院通过儿联体接共接诊近1000名患者，并成功救治重症肺炎、合并心栓、重症哮喘等疑难杂症患者。

儿联体的合作，是一种立体的合作方式。在南翔医院，呼吸科的改变是最明显的。

哮喘是儿童常见疾病，但诊治哮喘为专长的儿科医生并不多，过去，嘉定的患儿要看哮喘专科门诊，必须到十多公里外的市中心就医。现在，陆敏主任每周坐诊南翔医院，患者只要在这个时间挂号，就可以得到专业的治疗。

对于整个呼吸科医护人员来说，陆敏主任带来的是最新的呼吸科治疗经验和规范。陆敏定期为南翔医院医护人员授课培训和教学查房，这个周二的下午，陆敏授课的内容是《感染与儿童哮喘——从感染后咳嗽说起》。她从基层医院常见的疾病切入，全面梳理了“慢性咳嗽”的疾病分类、发病机制、临床特点以及治疗经验，详细、透彻及多角度的解读与经验交流，引起了大家的共鸣。

教学之外，由儿童医院呼吸科牵头，嘉定区、普陀区多家单位参与的科研项目《学龄前儿童喘息性疾病居家规范化雾化吸入治疗技术推广》正式启动，将推动治疗的同质化和规范化。

六一前夕，儿联体内首个标准化示范儿科门急诊在南翔医院揭牌，这个示范性的儿科标准化门急诊，将在诊疗规范、入院指征、双向转诊、专业协作、检验检查共享等各方面实现同质化医疗服务。同时，儿童医院专家部分号源将向南翔医院开放，并逐步开通各类专家的远程联合专家门诊功能，针对疑难杂症召集多学科专家联合会诊。

南翔医院的变化，是嘉定区医疗机构加入儿联体后的一个缩影，到目前，儿童医院5名正高职称儿科医生分别担任嘉定区中心医院、南翔医院、安亭医院等5家医疗机构儿科主任。据统计，儿科联合团队成立以后，嘉定儿科联合体成员单位儿科门急诊量增加了约10%。

今年，嘉定与儿童医院还联合对社区卫生服务中心的全科医生进行儿科临床能力的规范化培训，未来各社区医院也纳入儿科医联体中，逐步缓解儿科看病难的问题。

5年探路，服务四区儿童

上海市儿童医院医联体建设的首次尝试，出现在2012年。

第一个区域合作，出现在普陀区，这是后来儿童医院新院区的所在地，同时又是上海儿科资源比较贫乏的区域。在儿童医院新院启用前，医院与普陀区4家区级医院建立了儿科医疗联合团队，选择了呼吸科、重症医学科和新生儿科三个优势学科，与4家医院的对应科室对接，帮助这些医院提升学科水平。

医院派出相关专业的主任专家对接每家医院，这位主任每周要到这家医院查房、教学。儿童医院的继续教育学习班，对联合团队的医生不限名额免费开放;儿童医院专家们的科研课题，也与对应团队合作、带动对方的科研建设;在遇到疑难杂症时，儿童医院的专家会及时为联合团队提供全方位的会诊支持。

有了普陀区的经验，2014年，儿童医院又与静安区、嘉定区分别建立了儿科联合团队，静安区中心医院、嘉定区的5家医院，都成为了联合团队的成员。

对于生活在这些区域的市民来说，儿科联合体带来的最直观的改变，首先是家门口也能看到儿科大专家了。呼吸科陆敏，重症医学科汤定华，新生儿科裘刚、龚小慧、黄绮薇，消化科张婷，中医科李华……这些平常一号难求的儿科专家，如今都会定期在各区的医院中坐诊。

病情比较复杂的患儿，也可以不用奔波，就得到大专家们的会诊，通过儿联体获得重症病人收治绿色通道、开放门诊号源、提供医技检查服务等等服务，真正实现了医疗资源的共享。

当然，儿联体最大的价值，应该是让区域内的医院提高诊疗和科研水平，儿科人才得到培养和提升，才能从根本上环节儿科的看病难。为此，儿童医院专家到对接医院密集开展教学查房、讨论疑难病例。

为了提升基层儿科医生的业务能力，儿童医院优先接受儿联体所在区卫计委所属医疗机构儿科专业人员进修及培训。医院主动邀请各成员单位免费参加儿童医院组织的国际论坛和国家级继续教育学习班，接收“儿联体”医务人员长期进修。

儿科人才紧缺，每个医院里儿科医生工作量都非常大，考虑到儿科临床工作排班的实际困难，儿童医院还特别开放非连续时间的“弹性进修”绿色通道，安排基层一线儿科医护人员利用业余时间接受定向病种或定向技术的临床学习。这种以需求为导向的弹性进修方式，受到了区级医院儿科医护人员的好评。

接下来，儿联体区域中的区级医院儿科门急诊，将会面目一新。王淼介绍，依托上海市卫计委“标准化示范儿科门急诊”建设项目，儿童医院正在选择一些医院为试点，作出积极尝试和探索。这些门诊就像是儿童医院的“连锁机构”，儿科将在标识、医务人员的着装、就诊流程、诊疗规范、儿科用药等方面与儿童医院同质化。到时候，患者在区级医院中就诊，无论是直观的感受还是医疗质量，都将是与儿童医院一样的。

2016年5月10日，根据上海市卫计委的统一安排，上海市儿童医院与静安区、普陀区、嘉定区、长宁区四区卫计委及所属16家区级医院分别签约，再次组建区域儿科医疗联合体。“儿联体”成员单位包括静安区中心医院、静安区闸北中心医院、上海市市北医院、静安区妇幼保健所、静安区中医医院、普陀区中心医院、普陀区人民医院、普陀区利群医院、普陀区妇婴保健院、嘉定区中心医院、嘉定区南翔医院、嘉定区安亭医院、嘉定区妇幼保健院、嘉定区中医医院、上海市同仁医院、长宁区妇幼保健院。

9月20日，儿童医院与瑞金医院联合，与黄浦区卫计委及黄浦区相关医院签约，共建上海市中部儿联体。至此，一个覆盖西部和中部的上海儿童医院儿科医联体版图逐渐完整，覆盖近530万人口。

制度创新，儿联体从医疗延伸到公共卫生

在儿科联合体实践上积累了5年的经验后，上海市儿童医院已经开始探索将儿联体的建设从医疗延伸到公共卫生领域，为儿童的身体健康，提供更加完整的服务。

2015年，由于广军院长领衔，儿童医院依托儿科联合团队平台，与上海市嘉定区妇幼保健院、上海市普陀区妇婴保健院、上海市静安区妇幼保健所共同申报并启动第四轮“上海市加强公共卫生体系三年行动计划（2015-2017年）”项目——“多学科合作的高危儿综合管理”。

另外，医院与静安区教育局聯合开展“医教结合”项目，对辖区内3000余名中小学生进行儿童多动症、脊柱侧弯等项目的筛查。

接下来，“儿联体”还将探索建立在校学生创伤骨折急救绿色通道，最大限度地减小学生在校受伤后对身体健康的影响。

儿联体是全新的尝试，也考验着医院的制度保障。为此，儿童医院也开始了自己的制度创新。

由于儿联体牵涉到跨区的不同医疗机构，因此，儿联体工作怎样决策、怎样协调，是首要的问题。上海市儿童医院的做法是，由医院相关领导、合作区县卫生计生委相关领导成立领导小组，作为联合团队的最高议事机构，负责儿科联合团队方针、目标制定和政策保障。由上海市儿童医院医务部与区卫生计生委医政科、各相关医院医务科负责联合团队日常工作，联合团队办公室设在上海市儿童医院医务部。医院建立儿科联合团队人员岗位职责、服务流程、工作规范等相关制度体系，实行同质化管理。

接下来，上海市儿童医院的儿联体，将推进“互联网+”诊疗模式，建立医生信息、床位信息、病人信息共享系统，为合作提供信息支撑。医院已与嘉定区卫计委信息中心通过专网或互联网进行数据交互、互联互通，搭建“儿童-嘉定儿联体云”，探索联合体内区域医疗信息共享、资源共享，推进互联网儿童健康服务。

上海市儿童医院在儿联体建设上探索5年后，现在，优质儿科资源下沉、优势学科带动区域医院学科发展的效果，已经逐渐显现出来。当基层儿科医疗水平提升、双向转诊通道畅通后，带孩子看病的体验，已经与过去大为不同。

上海市儿童医院（上海交通大学附属儿童医院）儿科医疗联合体

静安区

静安区中心医院

静安区闸北中心医院

上海市市北医院

静安区中医医院

静安区妇幼保健所

嘉定区

嘉定区中心医院

嘉定区南翔医院

嘉定区安亭医院

嘉定区妇幼保健院

嘉定区中医医院

普陀区

普陀区中心医院

普陀区人民医院

上海市普陀区利群医院

普陀区妇婴保健院

长宁区

上海市同仁医院

长宁区妇幼保健院