社区护理干预对农村老年人健康行为的影响

张银华

摘要 目的：探讨社区护理干预对农村老年人健康行为的影响。方法：对农村老年人进行为期1年的社区护理干预，收集干预前后资料，进行分析。结果：社区护理干预后老年人健康知识知晓率、健康的行为、遵医行为、满意度均有所提高。结论：通过实施社区护理干预，可帮助老年人提高健康知识知晓率，建立健康行为，加强遵医行为，提高生活质量。

关键词 农村；老年人；社区护理干预；健康行为；生活质量

我国社区人群正向老龄化迅速发展，人口老龄化问题越来越突出。由于老年人因机体各脏器功能逐渐衰退，机体抵抗力下降，易患各种疾病，加之农村老年人保健意识薄弱，农村健康教育不足，以及存在不良生活方式，如高盐、高脂、高胆固醇饮食，缺乏锻炼等。国内研究表明，有超过一半的老年人的疾病是由不良的生活方式引起的。健康行为的建立与保持有利于慢性病的防治和健康状况的改善。有研究认为健康行为主要包括良好的生活方式、行为习惯及个体改变危险生活方式，预防疾病、保持自身健康所采取的积极行动及遵从医生指导等行为。大力发展社区卫生服务，提高农村老年人的健康水平是摆在社区护理工作者面前的首要任务。为了探讨社区护理干预对农村老年人健康行为的影响，我院于2015年1-12月对768例农村老年人进行了为期1年的社区护理干预，取得了较好的效果，现将方法和结果报告如下。

资料与方法

随机选取高德辖区2015年1-12月参加《国家基本公共卫生服务项目》免费健康体检的农村768例老年人，其中男279例，女489例；年龄65～80岁；文化程度：中专5例，初中36例，小学及以下727例。

分类方法：结合国家基本公共卫生服务老年人健康体检项目，对768例老年人进行免费测量血压、空腹血糖、血脂、心电图等项目的检查。指定责任医生、社区护士为老年人建立健康档案。档案内容包括：个人基本信息、一般体格检查、生活方式及主要现存健康问题等。根据其健康体检结果，对768例老年人按照《国家基本公共卫生服务项目》及《慢性病防控实施方案》（北海市疾病预防控制中心）要求，分为3类进行社区护理干预。3类人群的界定标准如下。慢性病人群界定标准：将原发性高血压、2型糖尿病、心脑血管疾病包括冠心病及脑卒中（同时患有原发性高血压和2型糖尿病患者列入慢性病范畴进行管理）纳入慢性病健康管理。根据《中国高血压防治指南》（2010年版）确定的高血压诊断标准，在未使用降压药物的情况下，非同天3次测量血压，收缩压≥140 mmHg和，或舒张压≥90 mmHg。根据《中国2型糖尿病防治指南》（2013版）确诊为2型糖尿病的诊断标准：糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200 mg/dL）或空腹血浆葡萄糖水平≥7.0 mmol/L（126 mg/dL）或OGTT试验中，2hPG水平≥11.1 mmol/L（200mg/dL），诊断为2型糖尿病。慢性病高危人群的界定标准：按照《慢性病防控实施方案》（北海市疾病预防控制中心）的要求，慢性病高危人群标准如下（符合下列条件之一的人群）：①血压正常高值（血压水平130～139/85～89 mmHg）；②空腹血糖受损（空腹血糖6.1≤FBG<7.0 mmol/L]；③血脂异常（血清总胆固醇水平5.2≤TC<6.2 mmol/L）；④吸烟；⑤中心型肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm）。其余的为健康人群。按3大人群界定标准，768例农村老年人中患原发性高血压308例，2型糖尿病72例，心脑血管疾病64例。慢性病高危人群256例，其余健康人群68例。

干预方法：建立档案后根据健康体检结果对老年人进行为期1年社区护理干预。①对健康人群的干预措施：指定责任医生和社区护士下社区为老年人举行健康教育知识讲座，每月1次，每次60 min，主讲内容主要为老年人常见病、多发病防治知识，指导老年人健康饮食，提倡低盐、低脂、低胆固醇、优质蛋白、易消化饮食，多吃新鲜蔬菜水果，改变日常不良饮食习惯。每季度末最后1个星期由社区科组织医院资深医师下社区为老年人举行健康义诊活动，及时掌握老年人的健康状况。结合日常诊疗、健康知识讲座、义诊活动、健康体检等工作向老年朋友发放健康教育宣传资料并耐心讲解。②慢性病高危人群：指定培训合格的全科医生、社区护士负责高危人群管理工作。每半年进行1次家庭随访管理，随访内容有测量血压、血糖、身高、体重及记录一般状况、生活方式等并详细记录在档案里。与随访相结合，每半年1次根据老年人慢性病的高危因素及个体差异和老年朋友们一起制定保健计划，在工作中注意与老年人保持动态的联系方式，及时帮助老年人在改变不良生活方式过程中解决遇到的各种疑难问题，鼓励家属参与。指导老年人解决适当运动、合理膳食、戒烟限酒、保持平和的心态。③慢性病人群：对确诊为原发性高血压、2型糖尿病及心脑血管疾病的老年人，按《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》中的慢性病患者健康管理服务规范指南，指定全科医生、社区护士负责建立患者个人健康档案及高血压、糖尿病专档、心脑血管疾病檔案并将其纳入慢性病健康管理。制定护理干预计划，对患者进行规范化、科学化、合理的健康护理干预。每季度提供1次面对面随访干预，干预内容有评估患者病情、监测血压、血糖、服药情况及生活方式等，并详细记录在档。开设慢性病患者热线咨询电话，免费发放慢性病防治手册。并每3个月举办1次慢性病防治知识讲座，让患者及家属掌握慢性病的相关知识，了解健康生活方式与慢性病的关系，从而自觉采取健康生活方式，有效控制血压、血糖，提高慢性病的知晓率、治疗率及控制率，减少并发症的发生。组建高血压、糖尿病慢性病自我管理小组，每2个月开展1次自我管理交流活动，应用“知一信一行”健康教育模式对慢性病患者进行宣传教育，并及时评价宣教效果，切实提高患者自我管理能力。

效果评价：采用自行设计的《农村老年人健康知识知晓率调查表》《农村老年人健康行为调查表》《农村老年人遵医行为调查表》《农村老年人对社区护士满意度调查表》，在社区护理干预前和干预后，由我科8名全科医生和社区护士组成4个调查小组，对768例农村老年人采取门诊及入户家庭访视相结合方式进行一对一问卷调查，问卷后由责任医生和社区护士两人当场核对合格，当场回收。干预前后均发放问卷768份，回收问卷768份，有效回收率100.00%。《农村老年人健康知识知晓率调查表》和《农村老年人对社区护士满意度调查表》经专家审核效度0.80，对20人进行预试验时，其内部一致信度系数0.83。《农村老年人健康行为调查表》和《农村老年人遵医行为调查表》经专家审核效度0.83，对20人进行预试验时，其内部一致信度系数0.85。《农村老年人健康知识知晓率调查表》共10道题，答对1道题得10分，问卷评分>80分为良好，60～80分为一般，<60分为很差。

统计学方法：采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，采用x2检验，P<0.01为差异有统计学意义。

结果

社区护理干预前后农村老年人健康知识知晓率及健康行为.见表1和表2。

社区护理干预前后农村老年人遵医行为比较，见表3。

社区护理干预前后农村老年人对社区护士的满意度，见表4。

讨论

系统、规范和科学的社区护理干预有利于提高农村老年人健康知识知晓率及健康行为，社区护理干预后农村老年人健康知识知晓率由干预前的70.31%4升至88.28%；健康行为由干预前的50.09%上升至67.09%。农村老年人文化程度普遍较低，健康保健意识低下，加上健康信息封闭等因素影响，造成农村老年人对健康知识的知晓率较低。存在高盐高脂、暴饮暴食、大鱼大肉、吸烟饮酒、缺乏体育锻炼等不良生活方式。社区护理以维护居民健康、降低健康风险为己任，更加贴近基层。社区护士为农村老年人建立健康档案并动态管理，入户宣教与日常诊疗结合，用通俗易懂的语言，通过健康咨询、健康知识讲座、编制并发放健康教育宣传资料等形式，向老年人普及健康知识、疾病预防和治疗基本常识。及时发现疾病高危因素，通过具体的护理干预，提供行之有效的方法，随时解决老年人的实际问题。坚定老年人改变不良行为的信念，自觉采纳健康生活方式，减少慢性病高危因素。

实施社区护理干预，能提高农村老年人遵医行为，有利于慢性病的康复，社区护理干预后农村老年人遵医行为由干预前的53.65%提高到干预后的70.51%。慢性病已成为我国居民的主要健康问题。社区护理干预适应医学模式的转变，从医院走向社区，深患者家庭实施护理干预工作，具有方便、经济、连续、可及的服务特点，对农村慢性病的防治起着重要的作用。社区护士通过对农村老年慢性病人建立慢性病健康档案，提供免费随访咨询管理工作。通过护理干预评估是否存在危急情况，及时处理或紧急转诊，最大限度地为居民提供疾病预防及保健康复服务。另外还通过组建慢性病自我管理小组，以患者为主体，在社区责任医生及护士的协助下，患者自己承担起主要的疾病预防和治疗保健任务，通过加强患者间慢性病康复保健经验交流，掌握慢性防治必要的技能，自我管理能力、遵医行为显著提高，加快疾病康复，提高生活质量，延长健康寿命。

开展社区护理干预，能提高农村老年人对社区护士的满意度：农村老年人对社区护士的满意度，非常满意由干预前的55.34%，提高到干预后的70.18%。近年来，医患关系日趋紧张复杂，医患纠纷愈演愈烈，医闹现象频繁发生，不仅在一定程度上影响医院的正常诊疗秩序，甚至威胁到医务人员的人身安全。社区护理干预以促进和维护人群健康为目的，从单一的疾病治疗转向疾病的预防与康复，顺应社会发展的需要。社区护士走家串户为辖区农村老年人建立健康档案，用通俗易懂的语言，耐心友善地给农村老年人反复讲解疾病预防及保健知识，不断提高老年人健康知识知晓率，建立健康的生活方式，排除慢性病高危因素，减少疾病的发生。建立并动态管理高血压、糖尿病等慢性病，与老年人和居民朋友增加了沟通与交流的机会，拉近了彼此的距离，并取得了老年人和居民朋友的信任。开展社区护理干预不仅可以提高农村老年人对社区护士的满意度，还在工作中构建了和谐的医患关系。

社区护理干预是最有效、简单可行且廉洁的一门护理技术，它融医疗、保健、康复、健康教育为一体。在人口老龄化的今天，老年人作为一个特殊的群体，机体各脏器功能逐渐衰退，加上不良生活方式的影响，慢性病患病率明显上升。在农村开展社区护理干预，可以满足老年人的特殊需求。如何更好地发挥社区护士的积极作用，為农村老年人提供方便、快捷、经济、高效的社区护理干预，帮助农村老年人建立健康的生活方式，利于疾病的康复，减少慢性病及其并发症的发生，促进农村老年人的身心健康，是当前社区护理管理工作的重点研究项目之一。