左侧卧位妊娠纹切口在晚期妊娠阑尾切除术中的应用

宋仕超　杜梦洁　李凤苍

摘要 目的：探讨左侧卧位妊娠纹切口在晚期妊娠阑尾切除术中的应用价值。方法：对58例晚期妊娠合并阑尾炎患者给予左侧卧位妊娠纹切口行阑尾切除术，对其临床资料进行回顾分析。结果：58例患者手术顺利，术后无流产、早产及死胎发生，无切口感染，切口瘢痕不明显。结论：左侧卧位妊娠纹切口在晚期妊娠阑尾切除术中，手术操作方便，宫体刺激小，切口瘢痕隐蔽，具有美容效果。

关键词 左侧卧位；妊娠纹；晚期妊娠；阑尾切除术

急性阑尾炎是妊娠期最常见的急腹症之一，2012年3月-2016年2月收治妊娠期阑尾炎（ADP）58例，采用左侧卧位妊娠纹切口行阑尾切除术，治疗效果满意，现报告如下。

资料与方法

本组58例患者年龄23～41岁，平均26岁。孕期均≥28周，以往有阑尾炎发作病史5例。病程24 h以内5例，24～72 h41例，超过72 h 12例。临床表现：腹痛与腹压痛以右侧腹部或腰背侧为明显，大部分腹肌紧张不明显，但有反跳痛。Bryan试验阳性31例，Alder试验阳血性22例；伴有恶心呕吐38例，白细胞计数<15×10/L 5例，≥15×10/L 53例，其中>20×10/L 21例。阑尾根部与妊娠纹的关系：左侧卧位时阑尾根部在腹壁的投影位于右下腹妊娠纹内41例，稍外侧11例，稍上侧6例。

手术方法：术前患者取左侧卧位，根据B超及压痛部位确定并标记阑尾所在部位。硬膜外腔麻醉成功后保持左侧卧位，根据术前标记阑尾位置，以距离阑尾表面或最近的妊娠纹为中心，顺妊娠纹方向做手术切口，长4～5 cm，依次切开皮肤及浅、深筋膜，皮下组织，用拉钩顺腹外肌纤维方向拉开并显露腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌及腹横肌，切开腹膜，顺结肠带找到阑尾，以常规方法处理阑尾。缝合皮肤时，缝合针自切口—侧妊娠纹的边缘穿入，另侧妊娠纹的边缘穿出，使针眼位于妊娠纹内。对妊娠纹较窄、密集者，缝合皮肤时，可从邻近的妊娠纹穿入、穿出。对妊娠纹较窄、少者可行潜行缝合，间断皮内缝合或连续皮内缝合，不留针眼瘢痕。

术后处理：术后早期适当限制患者活动，选用对胎儿影响小、对细菌敏感的广谱抗生素；术后3～4 d内给予抑制宫缩药物及镇静药物保胎治疗，肌注黄体酮、口服维生素E静脉滴注小剂量硫酸镁、口服沙丁胺醇及利托君等，以减轻宫缩，预防流产或早产。

结果

本组病例手术经过顺利，手术平均时间（45±15.5）min，术中平均出血量（15±5）mL，术中患者无头晕、烦躁、胸闷、恶心、呕吐、脉搏加快、血压下降等不适反应，全部患者治愈出院，无早产、流产或死胎发生，无切口感染，切口瘢痕细微、走行隐蔽。

讨论

ADP是妊娠期急需要处理的外科急腹症之一，文献报道：发病率为0.1%～0.2%，与非妊娠期基本相同，妊娠并不诱发阑尾炎，但妊娠期阑尾的炎症容易扩散，病情发展快，影响母婴安全，阑尾穿孔后引起腹膜炎的危害远高于阑尾切除手术可能带来的危险性，且妊娠期阑尾炎手术治疗一般不影响继续妊娠，目前多数文献认为ADP首选手术治疗，且高度可疑病例也应具备剖腹探查指征。

仰卧位阑尾切除术对非妊娠患者操作较为方便，对妊娠患者存在操作不便、寻找阑尾困难等问题，有时要牵拉宫体以显露术野，反复寻找阑尾，易激惹子宫导致流产或早产等；反复提拉肠管寻找阑尾，胃肠道反应较重，功能恢复慢，增加术后肠粘连的机会；手术取仰卧位，平卧时间较长，硬膜外麻醉使腹腔血管扩张，回心血量减少，腹壁肌肉松弛，加重了子宫对下腔静脉的压迫，使下肢及盆腔内静脉回流受影响，造成回心血量减少，右心房压下降，心搏血量减少，容易出现仰卧位低血压综合征，主要表现为头晕、烦躁、胸闷、恶心、呕吐、脉搏加快、血压下降等一系列症状。妊娠纹是妊娠期母体随着妊娠，子宫逐渐增大，肾上腺皮质于妊娠期间分泌糖皮质激素增多，该激素分解弹力纤维蛋白，使弹力纤维变性，加之孕妇腹壁皮肤张力加大，使皮肤的弹力纤维断裂，在腹壁出现较多的紫色或淡红色不规律、平行、略凹陷的条纹，是一种生理现象，而阑尾切除手术在妊娠纹的基础上又增加了新的切口瘢痕，让年轻爱美的女性难以接受。

基于以上诸多原因，自2012年3月起我们在晚期妊娠合并急性阑尾炎患者中采用左侧卧位妊娠纹切口阑尾切除术，通过临床观察发现有以下优点：①手术体位稳定，患者感觉舒适。②阑尾的位置随妊娠的发展而有所改变，从早期妊娠至晚期妊娠，阑尾由原位逐渐向上外移位，取左侧卧位，宫体偏向左侧，脱离对阑尾的推压，小肠也向左侧腹部积聚，右侧腹部相对空虚。阑尾下移并靠近Mc Burney切口，无须太高的切口即可在右下腹准确、迅速地找到阑尾，手术操作非常方便，无需对肠管反复提拉，胃肠道干扰少、反应轻，缩短手术时间。③左侧卧位可减轻妊娠子宫对下腔静脉压迫，有效避免仰卧位低血压综合征的发生。④左侧卧位对切口的牵拉小，术后疼痛减轻，利于切口愈合。⑤虽然切口不完全在Mc Burney切口，但腹外斜肌腱膜切开方向及腹内斜肌、腹横肌采用钝性分离方法步骤与Mc Burney切口基本一致，故具有Mc Burney切口的一切优点，如血管神经损伤少、显露好、不易产生切口疝等。⑥遵循了按皮纹选择切口的基本原则。笔者观察到晚期妊娠左侧卧位时阑尾根部在腹壁的投影70%以上（41/58）位于右下腹部的妊娠纹内，且右下腹部的妊娠纹的走向大致与Mc Burney切口的方向一致，妊娠纹切口基本能满足阑尾切除手术的需要，如果阑尾位置与妊娠纹有距离，助手用小拉钩将切口皮肤向阑尾侧牵拉即可完成手术，若妊娠纹长度不够，即妊娠纹稍低，阑尾偏高時，可顺妊娠纹方向稍作延长，缝合皮肤时对延长部分做皮内缝合即可。由于产后腹部皮肤不同程度地萎缩，使得妊娠纹呈现出一种白色、皱纹纸样外观，选择妊娠纹切口，愈合后切口瘢痕位于皱纹内，细小且隐蔽，甚至不易察觉，达到隐化手术切口痕迹的目的，减少甚至避免因切口瘢痕给孕妇造成的心理和精神上的创伤，符合美学要求。

综上所述，左侧卧位妊娠纹切口是晚期妊娠并发急性阑尾炎行阑尾切除时的理想选择。