农村老年高血压患者的上门随访需求及其影响因素

唐立健，钱东福，王中华

(南京医科大学医政学院，江苏 南京 211166)



农村老年高血压患者的上门随访需求及其影响因素

唐立健，钱东福，王中华

(南京医科大学医政学院，江苏 南京 211166)

[目的]分析农村老年高血压患者的上门随访需求及影响因素，并提出完善对策。[方法]调查江苏省三个区(市)12个乡镇老年高血压患者984人，应用χ2检验和Logistic回归分析患者上门随访需求的影响因素。[结果]老年高血压患者半年内上门随访率为46.24%，平均随访次数为3.59次；有69.00%的患者表示需要上门随访，其中66.13%的患者希望随访间隔不要超过1个月，婚姻状况、诊断年限和住院情况是其显著影响因素(P<0.05)。[结论]对农村老年高血压患者的上门随访有待加强，应加强农村慢性病随访人员的配置，实施随访信息化管理，以提高上门随访的效率和效果。

老年高血压；农村地区；随访需求；影响因素

根据《2013年社会服务发展统计公报》显示，截至2013年底，我国60岁及以上老年人口数约为2.02亿人，占总人口的14.9%。对于老年人而言，慢性病是导致其生活质量下降的最主要因素[1，2]。其中，高血压是最常见的慢性疾病，调查显示60岁及以上老年人的高血压患病率达49%[3]。国内外经验表明，做好随访工作是预防与治疗高血压疾病的关键[4]。随访方式包括上门随访、电话随访和门诊随访等，其中定期上门随访对于老年患者遵医服药、养成健康生活方式以及控制血压等方面具有重要意义[5]。本文以农村老年高血压患者为研究对象，分析他们的上门随访需求及影响因素，并提出完善农村慢性病患者上门随访工作的对策与建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2013年，根据江苏省经济水平低、中、高各选取1个区(市)，每个区(市)再根据经济情况较差、较好分别选取2个乡镇，每个乡镇抽取3个村，调查对象为纳入规范化管理的高血压患者，每村调查约35人。高血压诊断标准依据《中国高血压防治指南》(2010年)[6]。主要调查患者的人口学特征、患病与住院情况、上门随访情况和需求等。

1.2 统计学方法

利用SPSS 16.0软件对数据进行统计处理，应用卡方检验和非条件logistic回归分析农村老年高血压患者上门随访需求的影响因素，α=0.05。

2 结果

2.1 被调查者基本情况

共调查年龄≥60岁高血压患者984人。其中，男性422人，占42.89%，女性562人，占57.11%；60～69岁460人，占46.75%，70岁及以上524人，占53.25%；文盲半文盲487人，占49.49%，小学311人，占31.61%，初中及以上186人，占18.90%；在婚者705人，占71.65%，未婚/离婚/丧偶者279人，占28.35%。

2.2 老年高血压患者接受上门随访情况

调查显示，有455名老年高血压患者在调查前半年内接受过上门随访，半年上门随访率达46.24%，平均随访次数为3.59次。其中有423人是由村卫生室医生提供上门随访服务，占92.97%；仅有32人是由乡镇卫生院医生提供，占7.03%。

从上门随访服务的内容来看，慢性病治疗跟踪、饮食和锻炼指导、疾病治疗咨询位居前三，见表1。

2.3 上门随访需求

调查显示，有679名老年高血压患者表示需要上门随访服务，占69.00%，其中60%以上老年患者希望上门随访的时间间隔不要超过1个月，见表2。

表1 农村老年高血压患者前半年内接受上门随访服务的内容

表2 农村老年高血压患者对上门随访时间间隔的期望调查

2.4 不同特征的老年高血压患者上门随访需求分析

应用卡方检验对不同特征的农村老年高血压患者的上门随访需求进行分析，统计结果显示，不同婚姻状况、诊断年限和住院情况的患者其上门随访需求的差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 不同特征的老年高血压患者上门随访需求分析

2.5 上门随访需求的多因素分析

应用非条件logistic逐步回归方法，对农村老年高血压患者的上门随访需求进行多因素分析，将以上单因素分析有统计学意义的变量作为自变量，即婚姻状况、诊断年限和前一年住院情况，见表4(α入=0.05，α出=0.10)。统计结果显示，婚姻状况、诊断年限和前一年是否住院对老年高血压患者的上门随访需求具有显著影响。其中，在婚、诊断年限较短和前一年住过医院的老年患者对上门随访的需求更高一些，见表5。

表4 非条件logistic回归分析变量及赋值

表5 农村老年高血压患者上门随访需求的多因素分析

3 讨论与建议

3.1 对农村老年高血压患者的上门随访有待加强

与门诊随访相比，入户随访短时间内更有利于提高患者血压控制率和治疗依从性[7]。同时，由于行动或者交通不便等原因，针对老年高血压患者开展上门随访是非常必要的。本次调查显示，半年内农村老年高血压患者上门随访率为46.24%，平均随访次数为3.59次。而有69.00%的受访者明确表示需要上门随访服务，其中近2/3的患者希望上门随访时间间隔为1个月以内。显然，农村老年高血压患者接受的上门随访服务与其需求之间还存在较大差距。从上门随访服务的提供者来看，90%以上是乡村医生，随访内容主要包括慢性病治疗跟踪、疾病治疗咨询以及饮食和锻炼指导等。乡村医生成为慢性病随访工作开展的主力军，但目前乡村医生存在数量配置不足、服务能力不高等问题，难以满足慢性病随访工作的需求。为提高乡村医生的配置数量，可采用定向培养方式，并通过激励政策引导，如提高薪酬待遇、完善养老保障等[8]，并根据随访工作要求，加强对相关人员的培训，将培训与考核相结合，切实提高其慢性病防治水平。同时，将上门随访纳入绩效评估范畴，建立基于工作绩效以收入为杠杆的激励机制，提高卫生人员提供慢性病随访服务的积极性。

3.2 结合不同老年高血压患者的需求，实施分类规范化随访管理

通过上门随访，患者能够与医生面对面沟通和交流，医生可结合患者病情给予个性化指导和干预，有助于患者高血压疾病的控制。统计结果显示，婚姻状况、诊断年限和前一年住院情况是农村老年高血压患者上门随访需求的显著影响因素。高血压存在家庭聚集性，除了遗传因素外，环境因素不容忽视[9]。有研究显示，高血压患者配偶的高血压患病率明显高于普通居民，原因主要在于他们的生活环境和行为方式比较一致，具有相同或相似的高血压危险因素[10]，在婚的老年患者对于上门随访的需求相对更高。未婚/离婚/丧偶的老年患者对上门随访的需求低一些，这部分人群中92.83%为丧偶，其中50%以上处于独居状态，相关调查显示，独居的老年人性格比较孤僻，对于社会支持的利用度相对较低[11]，而独居老年高血压患者的疾病态度、知识知晓率、自我管理行为等均差于非独居患者[12]，其客观健康服务需求不容忽视，同时要关注他们的心理健康。病程比较长的患者，通过就诊或者参加健康教育等活动与卫生人员接触次数比较多，他们对高血压相关知识的知晓情况显著好于病程较短的患者[13]。因此，后者更希望卫生人员提供上门随访，通过疾病治疗、饮食和锻炼等针对性指导，以掌握健康知识、改善行为习惯和控制疾病。在调查前一年住过医院的老年患者中，大部分是由于高血压相关疾病住院治疗，病情相对比较严重和复杂，他们对于上门随访需求的意愿也更为强烈。

为提高老年高血压患者随访管理的效率和效果，可采取全面随访与重点随访相结合，将诊断时间较短、病情严重、具有高血压家庭聚集性和独居的老年患者纳入重点随访范畴，适当增加上门随访次数。其中，对于诊断时间较短患者，重点加强高血压相关知识的传授，让患者尽早认识到高血压疾病的危害性，通过改善饮食习惯、加强锻炼、规律服药等达到控制或延缓病情蔓延的目的。针对患者病情，可综合考虑血压级别和心脑血管情况进行分级[14]，病情越严重的患者其上门随访的时间间隔越短，通过上门随访跟踪疾病治疗效果并及时调整治疗方案，提高患者的生命质量。对于具有高血压家庭聚集性的患者，重点针对他们和家庭成员的生活习惯、行为方式进行干预，尽量减少与高血压相关的危险因素。对于独居老年患者，除了健康生活方式、规律服药督导外，还需定期进行心理疏导，使他们树立对抗疾病的信心与恒心，积极参与慢性病管理活动，以降低高血压严重并发症发生率[12]。此外，为获得患者的日常数据，可制作简易表格让患者自己每天记录[15]，主要涵盖饮食、锻炼、服药等方面；医生上门随访时也必须做好详细记录，连同患者表格记录一并录入信息系统，以便于今后合理调整患者的治疗与管理方案。

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[15] 高 丽.浅谈我国农村空巢老年高血压患者的随访管理优化[J].中西医结合心血管杂志，2014，2(8)：61-62.

(本文编辑：邹 钰)

Analysis on the demand of follow-up and influence factors among rural aged patients with hypertension

TANG Li-jian，QIAN Dong-fu，WANG Zhong-hua

(HealthPolicyandManagementSchoolOfNanjingMedicalUniversity，NanjingJiangsu211166，China)

Objective To analyze the demand of follow-up and influencing factors among rural aged patients with hypertension and put forward the countermeasures. Methods 984 aged patients with hypertension were investigated in twelve townships of three districts(cities)of Jiangsu province. Chi-square test and logistic regression were applied to analyze influence factors of follow-up demand among the patients. Results The rate of follow-up among rural aged patients with hypertension was 46.24% within six months，and the average times of follow-up was 3.59. 69% patients deemed that they needed follow-up，and 66.13% aged patients expected that the time interval of follow-up was no more than one month. Marital status，years of diagnosis and hospitalization were significant influence factors(P<0.05). Conclusions It should strengthen allocation of chronic disease follow-up staffs in rural area. Carry out follow-up informatization management，so as to improve efficiency and effect of follow-up.

aged patients with hypertension，rural areas，follow-up demand，influence factors

2017-02-10

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.05.016 基金项目：江苏省卫生厅资助项目：农村地区开展健康管理团队模式的效果评价研究(2012HX48) 作者简介：唐立健(1976-)，女，河北唐山人，硕士，讲师，主要从事卫生管理方面的研究。

R195.4

A

1003-2800(2017)05-0060-04