快速康复理念在胰十二指肠切除术中应用的有效性及安全性评价

黄敏 罗艳丽

(四川大学华西医院肝脏外科护士,四川 成都 610041)



快速康复理念在胰十二指肠切除术中应用的有效性及安全性评价

黄敏 罗艳丽

(四川大学华西医院肝脏外科护士,四川 成都 610041)

目的 探讨快速康复理念在胰十二指肠切除术中应用的安全性及有效性。方法 在PubMed，Web of Science,Cochrane Library,中国知网等全文数据库检索“快速康复”与“胰十二指肠切除术”相关研究，最终纳入7篇研究进行定量分析。结果 快速康复组患者手术时间明显短于对照组(P<0.05)，术后肠功能恢复时间、初次排气时间、住院时间、总费用均明显低于对照组(P<0.05)，快速康复组与对照组术后严重并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 快速康复能加速胰十二指肠切除患者术后的恢复，且不增加术后并发症。

快速康复； 胰十二指肠切除术； 术后恢复； 并发症; 护理

胰十二指肠切除术是腹部外科常规手术中难度最高,并发症发生率及围术期死亡率最高的术式,随着外科技术及器械的日益发展,目前胰十二指肠切除术术后并发症的发生率仍在30%～60%[1]，降低围术期死亡及术后并发症的发生不仅依赖外科技术的进步,围术期护理也至关重要。快速康复理念最早于上世纪90年代用于冠脉搭桥术。 2001年,Henrik Kehlet 教授给快速康复明确了定义[2]: 以循证医学为依据，将麻醉、术式、疼痛控制、营养支持、术后康复、护理等加以优化、组合达到降低应激反应、减少术后并发症、缩短住院时间、促进术后快速康复等目的的一门新兴学科。快速康复理念目前在我国主要应用在结直肠外科中,在腹腔镜肝胆手术中的应用最近也有报道[3-4]。然而,鉴于胰十二指肠切除术离断的范围较广,吻合口较多,绝大多数外科医生对于快速康复在胰十二指肠切除术中的应用持保守态度。2012年,欧洲学术机构将快速康复在胰十二指肠切除术中的应用归纳为27条具体意见以指导临床实践[5]。近年来,陆续有快速康复应用于胰十二指肠切除术的报道,笔者旨在通过对上述研究的综合，进而评价快速康复应用于胰十二指肠切除术的安全性及有效性。

1 方法

1.1 文献检索 以“快速康复”或“加速康复” AND “胰十二指肠切除术”或 “Whipple”为关键词在PubMed，Web of Science,Cochrane Library,中国知网等全文数据库进行检索。文献发表时间限制在2012-2016年，语言限制为中文或英文研究。

1.2 纳入标准 (1)研究类型为随机对照实验(RCT)或病例对照研究(CCT)。(2)研究对象：接受胰十二指肠切除术的良恶性肿瘤患者。(3)干预措施：实验组接受快速康复护理(Fast track surgery,FTS)，对照组接受传统围术期护理。

1.3 排除标准 (1)研究样本小于10。(2)综述、评述、会议纪要、单一队列等非对照研究。(3)同一中心或同一作者重复发表的研究。(4)无完整研究数据的研究。

1.4 文献质量 病例对照研究采用Newcastle-Ottawa scale (NOS量表)进行评价，评分大于6视为高质量研究[6]；随机对照研究以Cochrane Handbook提供的风险偏倚评估标准进行评价[7]，每条标准以“是(低度偏倚)”，“否(高度偏倚)”，“不清楚(缺乏相关信息或不能确定)”进行评价，RCT质量等级分为：A级，B级，C级。文献质量评价见表1。

表1 纳入文献质量评价

1.5 数据提取 两位研究者根据已设计好的数据，提取表格独立提取数据，如遇争议处向第三位研究者咨询。提取的数据包括：研究类型、样本量、中位年龄等基本特征，手术时间、失血量、住院时间、总费用、术后并发症率等研究终点指标。研究终点指标：(1)术中情况：手术时间，失血量。(2)术后恢复情况：术后肠功能恢复时间，术后初次排气时间，住院时间，总费用 。(3)安全性评价：严重不良事件发生率，定义为Clavein分级III级及以上的术后并发症[15]。

2 结果

文献检索结果：初检共获得103篇文献，按纳入排除标准筛选后最终纳入7篇研究，其中中文研究4篇[8-10,14]，英文研究3篇[11-13]，共774例患者，实验组469例，对照组305例。具体见文献筛选流程见图1。纳入研究基线资料见表2。

图1 文献筛选流程图

表2 纳入研究基线资料 例

术中情况比较：4篇研究[9-12]提到了手术时间这一指标，异质性检验提示4项研究间存在明显异质性(I2=95%,P<0.1),随机效应模型合并后显示，FTS组和对照组手术时间差异无统计学意义(WMD=-24.71,；95%CI：-67.18，17.77；P=0.25)，见图2a)。4篇研究[9-12]提供了术中失血量相关数据，异质性检验提示4项研究在这一结局指标中无明显异质性(I2=0%，P>0.1)，固定效应模型合并后显示，FTS组术中失血量明显少于对照组(WMD=-41.98；95%CI：-43.77，-40.20；P<0.05)，见图2b)。

图2 术中情况比较

术后恢复情况比较：2篇研究[8，14]提及了术后肠功能恢复，研究间无明显异质性(I2=0%，P>0.1)，固定效应模型合并后显示，FTS组患者术后肠功能恢复时间明显早于对照组(WMD=-1.07；95%CI：-1.50，-0.64；P<0.05),见图3a)。3项研究[9-10,12]提及了术后初次排气时间，研究间异质性明显(I2=99%，P<0.1)，随机效应模型合并后提示，FTS组患者术后初次排气明显早于对照组(WMD=-1.87；95%CI：-3.64，-0.09；P<0.05)， 见图3b)。7项研究都提及了住院时间这一指标，研究间存在明显异质性(I2=79%，P<0.1)，随机效应模型合并后提示，FTS组患者住院时间明显短于对照组(WMD=-3.66；95%CI：-4.52，-2.79；P<0.05),见图3c)，漏斗图显示该指标无明显发表偏倚,见图4。3项研究[8,10,14]报告了总费用这一指标，研究间存在明显异质性(I2=84%，P<0.1)，随机效应模型合并后显示FTS组患者住院总费用明显少于对照组(WMD=-1.67；95%CI：-2.93，-0.41；P<0.05),见图3d)。

图3 术后恢复情况比较

图4 7项研究住院时间发表偏倚评估

术后并发症比较：4项研究[8,11-13]提及了严重并发症发生率，研究间无明显异质性(I2=49%，P>0.1)，固定效应模型合并后显示，FTS组与对照组在严重并发症发生率上无明显差异(RR=1.03；95%CI：0.51，2.10；P>0.05)，见图5。

图5 术后并发症比较

3 讨论

本研究显示：快速康复理念用于胰十二指肠切除术患者后，能明显加快术后肠功能恢复，缩短住院时间，减少住院费用，且不增加严重并发症的发生率。雷秋成、杨锐等[16-17]证实，快速康复用于腹腔镜肝切除术能显著加快患者术后肠功能恢复，缩短住院时间，减少并发症的发生，加速患者康复，本研究结果与上述两项研究有一定的一致性。同时，本研究证实快速康复组患者术后严重并发症发生率与传统护理模式组差异无统计学意义(P>0.05)，说明快速康复应用于胰十二指肠切除术也是相对安全的。

在本研究中，进行几个研究终点指标效应合并时，纳入的研究间存在明显异质性，这会降低研究结果的可信度。例如手术时间、术后并发症等指标，不同中心不同外科医生操作，在很大程度上会影响手术时间的长短，手术量大，经验丰富的外科医生操作，在一定程度上可以缩短手术时间，减少术后并发症的发生。至于住院时间及住院费用方面，上述两项指标都受地域、医学理念、经济发展水平的影响，我国不同地域的医疗中心收费标准也存在差异，这也可能导致纳入存在研究间异质性。

本研究也存在一定的局限性和不足：纳入的研究质量不高，纳入的7篇研究中，只有1篇RCT，这在一定程度上影响了研究结果的可信度，增加了选择偏倚及回忆偏倚；纳入研究所采用的快速康复措施可能不完全相同，存在实施偏倚；部分结局指标纳入的研究较少，样本量不足，这也限制了研究结论的可信度。

综上所述，快速康复应用于胰十二指肠切除术能加速患者康复，且相对安全。然而，快速康复应用于胰十二指肠切除术仍存在许多争议，快速康复的某些理念与临床实际操作不一致，甚至完全相悖，主要体现在引流管是否安置及拔除时机的掌握上；早期出院与再入院的发生上；快速康复所要求的微创与我国现阶段医疗水平及医疗费用报销的不同步上。因此，合理利用循证医学证据，根据我国国情有选择地在临床上应用快速康复理念才是明智之举。

[1] 孙备,宋增福,姜洪池.快速康复在胰腺外科中应用的现状与争论[J].中国实用外科杂志,2011，30(10)：897-901.

[2] 赵子涵,李国宏.胰腺癌患者围术期快速康复外科干预进展[J].护理学报,2015(9)：30-33.

[3] Sanchez-Perez B,Aranda-Narvaez J M,Suarez-Munoz M A,et al.Fast-track program in laparoscopic liver surgery: Theory or fact [J].World J Gastrointest Surg,2012,4(11):246-50.

[4] 白雪莉,李国刚,梁廷波.术后加速康复理念在肝胆胰外科手术应用现状及策略[J].中国实用外科杂志,2015，34(4)：360-363.

[5] Lassen K,Coolsen M M,Slim K,et al.Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced recovery after surgery society recommendations[J].Clin Nutr,2012,31(6):817-30.

[6] Athanasiou T,Al-Ruzzeh S,Kumar P,et al.Off-pump myocardial revascularization is associated with less incidence of stroke in elderly patients[J].Ann Thorac Surg,2004,77(2):745-53.

[7] Fan B,Zhou X,Wei Z,et al.Cannulated screw fixation and plate fixation for displaced intra-articular calcaneus fracture: A meta-analysis of randomized controlled trials[J].Int J Surg,2016,34:64-72.

[8] 马路,折占飞,杨秀峰,等.快速康复外科理念在胰十二指肠切除术30例分析[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2015(4):256-258.

[9] 王敏,曹文学,张灿.快速康复外科理念在胰十二指肠切除术围术期护理中的应用[J].实用临床医药杂志,2015,24:217-218.

[10] 魏杨辉,黄耀,张卫星,等.快速康复外科理念在胰十二指肠切除术围手术期管理中的价值[J].中华临床医师杂志(电子版),2015(9):1549-1553.

[11] Pillai S A,Palaniappan R,Pichaimuthu A,et al.Feasibility of implementing fast-track surgery in pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastrostomy for reconstruction--a prospective cohort study with historical control[J].Int J Surg，2014,12(19):1005-1009.

[12] Braga M,Pecorelli N,Ariotti R,et al.Enhanced recovery after surgery pathway in patients undergoing pancreaticoduodenectomy[J].World J Surg,2014,38(11):2960-2966.

[13] Coolsen M M,van Dam R M,Chigharoe A,et al.Improving outcome after pancreaticoduodenectomy: experiences with implementing an enhanced recovery after surgery program[J].Dig Surg,2014,31(3):177-184.

[14] 刘媛,谭锦风,付小艳,等.快速康复外科理念在胰十二指肠切除术围术期护理中的应用[J].护理实践与研究,2016,13(18):63-64.

[15] Telli O,Ozcan C,Hamidi N,et al.Preoperative risk factors predicting complication rates of augmentation cystoplasty using the modified clavien classification system in pediatric population[J].Urology，2016,97:166-171.

[16] 雷秋成,王新颖,郑华珍,等.加速康复外科在腹腔镜肝切除术应用安全性与有效性的Meta分析[J].中国普通外科杂志，2014,23(7):946-952.

[17] 杨锐,陈杨旸,唐俊明,等.快速康复外科在腹腔镜下肝切除术的安全性和有效性的Meta分析[J].实用医学杂志，2016,16:2729-2733.

Evaluation of the efficacy and safety of rapid rehabilitation idea during pancreaticoduodenectomy

Huang Min Luo Yanli

(Department of Liver Surgery, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu Sichuan 610041)

Objective To investigate the safety and efficiency of fast track surgery (FTS) in pancreaticoduodenectomy (PD).Methods “Fast track surgery” or “enhanced recovery after surgery” and “pancreaticoduodenectomy” were used as key words to search in PubMed，Web of Science, and Cochrane Library. Seven studies were enrolled for qualitative analysis.Results Operation duration in FTS group was significantly lower than that that of the control group(P<0.05). Bowel mobilization, passage of first flatus, length of hospital stay and total fees in FTS group was significantly lower than that of the control group(P<0.05). The incidence of severe adverse events in FTS group and control group was not significantly different(P>0.05).Conclusion Fast track surgery can promote the recovery of patients receiving pancreaticoduodenectomy, and not increase the incidence of postoperative complications.

Fast track surgery; Pancreaticoduodenectomy; Post-operative recovery; Complications; Nursing

黄敏(1985-),女,四川，本科，护师，从事外科临床护理工作

罗艳丽，E-mail：15208207079@163.com

R473.6,R657.5,R656.6+4

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.11.007

2017-04-11)