隆突性皮肤纤维肉瘤已侵犯多器官患者护理1例报道

涂云丽+刘惠娴+郑婷婷

隆突性皮肤纤维肉瘤（DFSP）是经典的中间型（交界性）纤维组织细胞肿瘤的代表。病因不明，首选手术切除，其切缘阳性或切缘状态不明的DFSP复发率高[1]，采用大范围切除或使用Mohs显微外科可降低复发。该病通常进展缓慢，转移发生晚，早期及时治疗预后较乐观，如不及时治疗，有可能进展，破坏骨质等。增加治疗难度和以及可能发生转移而危及生命。即使切除完全，也有可能术后复发，需要更密切的随访，有需要时应加以辅助治疗。如无法清除肿瘤，还可以考虑基因靶向治疗。放射治疗疗效不确切，化疗无效。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者20余年前发现右侧腰部肿物，遂于当地医院就诊手术切除治疗，术后病理提示隆突性皮膚纤维肉瘤。后肿物反复多次复发增生，于2014年、2015年分别手术1次及2次， 1年前我科住院后行MR检查见肌肉、肋骨、肝肾受累，考虑手术风险大，自服基因靶向治疗药物“伊马替尼400mg qd”后肿物明显缩小。服用4个月后出现耐药，肿物再次迅速生长，2月前肿物表现出现破溃、糜烂、渗液。既往1年前患者因口服“中药”治疗肿瘤出现“药物性肝损害”于外院治疗。否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、肺结核”等慢性传染性疾病史。入院查体：生命体征平稳。全身粘膜皮肤未见明显黄染。右侧腰部见单个肿块大小约13cm×8cm大小皮肤肿物，形状不规则，边界尚清，质韧。肿物表面见巨大糜烂面及溃疡面，可见渗液。辅助检查：入院前：湛江市肿瘤医院病理：右侧腰部皮肤肿物vimemtin（+），CD34部分（+），Ki-67（15%+），S-100（-），AACT（部分+），SMA（-），符合隆突性皮肤纤维肉瘤。MR示：右腰部肿物侵入腹膜后结构，并累及右肾包膜，已跨中线至对侧。入院后查血常规：白细胞总数4.87×109/L红细胞总数2.03×1012/L，血红蛋白浓度57 g/L。肝功五项：白蛋白30.2 g/L，谷草转氨酶51 U/L，血清前白蛋白90 mg/L。术前筛查八项：乙肝病毒e抗体阳性（+），乙肝病毒c抗体阳性（+），乙肝病毒表面抗体阳性（+）。小便常规、凝血功能、肿瘤相关指标未见明显异常。浅表淋巴结彩超：腹腔、腹膜后未见明显肿大淋巴结。双侧腋窝、双侧腹股沟、双侧颈部见多个淋巴结，考虑反应性增生可能性大。分泌物细菌涂片找到革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌。细菌培养可见棉子糖肠球菌。目前诊断：①隆突性皮肤纤维肉瘤合并细菌感染；②贫血；③低蛋白血症；④双肾多发囊肿。

1.2方法 首选扩大切除术彻底清除肿瘤，若手术切除治疗，手术范围大、难度大，需泌尿外科、关节外科、胃肠外科及皮肤科多科室协助共同完成手术，手术需切除右肾及肾周组织、右侧腰肌群大部分、部分受累肝脏，然后予皮瓣修复，且肿瘤可能侵犯脊柱及腹膜，先完善CT检查，评估脊柱受累情况。该手术创伤大，皮瓣节能难以修复创面，有永久不能修复的风险，需请造口师协助填塞、换药护理，其修复护理过程长达3～6个月，患者及其家属的治疗期望值及经济支持尤为重要，需与患者及家属充分沟通术中风险及术后防止感染等术后并发症。目前治疗方案：予还原型谷胱甘肽钠（斯泰斯）护肝治疗，左氧氟沙星抗感染，酚磺乙胺、巴曲亭止血，补充白蛋白、红细胞悬液，换药护理。

2 护理

2.1一般护理 严格执行无菌制度，做好病房的清洁消毒工作，定期通风，使病房内空气保持通风，减少人员探视，防止交叉污染。密切观察患者生命体征病情变化。留意二便情况，观察是否存在肿物侵犯肝肾区引起不适感等。经常询问患者是否存在有乏力、眩晕情况，并于防跌倒护理。患者置于正确的卧位，协助患者翻身或变换体位，避免剧烈活动。患者常常会因渗液而固定体位，不仅降低了患者生活质量，而且增加了压疮发生的风险，于防压疮护理。加强患者床上生活护理。

2.2伤口清创护理 伤口的糜烂、渗液量大，每天渗液1 L左右，不仅会给患者带来窘迫与抑郁情绪，还会增加照顾患者的负担。伤口渗液也会影响患者进食、饮水等日常活动功能，大量渗液还会造成患者贫血及水电解质紊乱。同时恶臭味会令患者不舒服。首先要对伤口床彻底的清洗，以去除坏死组织。由于伤口的组织比较脆弱，不建议应用锐性清创术。抽取温生理盐水冲洗伤口，以清除伤口床上松散、腐坏组织。生理盐水淋湿药纱，拆除固定的绷带、纱棉和敷料，盐水清洗，湿敷，使用藻酸盐敷料后予纱块包扎，减少坏死组织形成及细菌增生，进而改善生活质量。恶性伤口渗液的有效控制，能够减轻伤口臭味，阻止渗液浸湿床单和衣服，增加患者的自信和舒适度。当伤口愈合、渗液减少不符合预期时，要仔细评估发现阻碍伤口愈合的因素，必要时请造口专家会诊。

2.3出血护理 护士应对病床实行交接班制度，对患者伤口情况严密观察，并应及时更换敷料。包扎松紧适度，防止过松，以免活动时伤口裂开出血。将患者置于正确卧位，指导患者在活动和翻身时不要压碰伤口，咳嗽时要对伤口进行保护。藻酸盐敷料有一定锁定渗液功能，仅需覆盖伤口本身即可。它具有较强的吸收能力，并且有止血作用，当吸收伤口渗液后，它能在伤口表面形成一层亲水性凝胶，能够吸收伤口渗液，并且维持伤口的床的湿性愈合环境。藻酸盐的去除可通过低压冲洗，用镊子夹取，若出现糜烂处渗血，予凝血酶冻干粉棉球轻轻压迫止血，予0.9%生理盐水+盐酸肾上腺素0.5mg纱块湿敷肿物表面15 min，在纱块未干时去除，换药后采用绷带“8”法，用宽胶布固定加压纱块。按压充分，伤口处血小板凝聚力增强，出血降低。定期评估可以监控有问题与发现新问题，及时调整治疗策略。

2.4感染护理 伤口感染既增加了患者的住院时间，给患者带来了身体上的痛苦，同时又增加了医疗费用，加重患者的经济压力。换药室应具有清洁的换药环境，严禁其他人员入内，换药时医护人员应严格按照无菌操作规程操作[2]，换药人员在换药前应先洗手，带口罩，在伤口暴露时避免有人员走动，伤口包扎松紧应适宜，防止脱落。应加强患者营养，增强机体抵抗力。敷料有异味及分泌物，遵医嘱使用抗生素抗感染，保持术区敷料清洁干燥，一经渗透立即更换，杜绝细菌繁殖[3]。应加强局部换药次数，遵医嘱做细菌培养和药敏试验，选用抗菌药物治疗。根据伤口的情况选择合适的换药方法和敷料[4]，感染性伤口选择银离子敷料、高渗盐敷料、聚维酮碘等，有利于减少渗出，促进伤口愈合。遵守换药顺序：清洁-污染-感染-特异性感染。

2.5心理护理 向患者和家属讲解疾病知识，包括疾病复发原因、影响因素、治疗流程、注意事项、预后疗效等，纠正患者错误的疾病认识。解除心理焦虑，克服悲观情绪，保持良好的心态。建立良好的护患关系，主动热情给予劝导与安慰，让患者在良好的心理环境中感到舒适愉快，配合各项治疗。

2.6饮食护理 鼓励患者加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素饮食、富含铁的食物及水果，易消化食物为主。少量多餐。既能保证充足的营养，还能预防患者由于运动减少导致的便秘，为了增强患者机体的抵抗力，加快伤口愈合，必要时可以通过静脉输液营养。伤口感染的发生率与患者自身状况密不可分。

2.7用药护理 耐心讲解所用药物，并告知药物的疗效及不良反应。患者使用左氧氟沙星抗感染，左氧氟沙星输液过快会引起皮肤红斑伴瘙痒、全身不适等，因此注意补液速度及不良反应的观察。同时，患者补充白蛋白、红细胞悬液，注意有无输血反应。

2.8健康指导 ①保持肿物伤口敷料清洁、干燥，活动时局部张力不可过大，避免碰撞、牵拉，防止伤口活动性出血，应注意保暖；②生活规律，劳逸结合，适当活动，不宜做重体力劳动和剧烈活动；③减少出入公共场所，避免抵抗力低下而诱发感染。

参考文献：

[1]Farma J M，Ammori J B，Zager J S，et al.Dermatofibrosarcoma Protuberans：How Wide Should We Resect[J].Annals of Surgical Oncology， 2010，17（8）：2112-2118.

[2]周丽梅.慢性肛裂患者的围术期护理[J].全科护理，2009，7（10）：2660-2661.

[3]陈芳.普外科手术医院感染的高危因素分析[J].中国基层医药，2012， 19（9）：1431.

[4]许彩云.湿性敷料联合压力疗法治疗1例双下肢静脉性溃疡的护理[J].护理与康复，2011，10（10）：924-925.

[5]王盈，宋耕，李薇，等.甲磺酸伊马替尼治疗多脏器转移性纤维肉瘤型隆突性皮肤纤维肉瘤[J].中华普通外科杂志，2013，28（3）：177-177.