困难移植患者经子宫肌层穿刺行胚胎移植术的护理

来潇洁+章昉

摘要：总结9例困难患者经子宫肌层穿刺行胚胎移植术的护理。护理重点是根据患者的心理特点，做好心理护理和健康教育，做好围手术期的配合和护理，提供健康指导。9例患者获得3例生化妊娠和4例临床妊娠，妊娠率38.90%。

关键词：不孕；TMET；护理

最新数据显示，我国育龄人群中不孕不育率已经高达12.5%～15%[1]。体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）是治疗不孕症的有效方法之一。胚胎移植是IVF-ET中的重要环节，也是最关键的一个步骤，是将体外培养形成的发育良好的胚胎，送入母体子宫腔内的过程。多中心常用的胚胎移植是经阴道、宫颈，向宫腔置入移植管，注入胚胎。但有一些特殊的情况，例如生殖道畸形、宫颈粘连，宫颈过紧、或先前的手术史导致宫颈堵塞、子宫的解剖位置异常，尤其是如果有明显的前倾前屈或后倾后屈，也可使宫颈口暴露困难。在此情况下，经子宫肌层的移植（transmyometrial ET，TMET）已经成为另一种替代的治疗方法[2-3]。尽管第1例TMET出现在1990年代初，到现在为止，只有少数病例被报告过。笔者通过对本院生殖中心2002年10月～2015年10月9例困难移植患者实施TMET的分析，总结护理经验，报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组9例患者共行18例TMET，年龄26～41岁，平均年龄32岁，不孕年限2～16年，平均8.1年。不孕原因：原发不孕8例，包括输卵管性疾病的诊断，生殖道畸形，或男性因素不育。继发不孕症1例，包括输卵管炎和配偶弱精子症。其中，先天性阴道闭锁和宫颈发育不良术后1例，先天性子宫颈闭锁，重建阴道和子宫腔的通路2例，子宫的解剖位置异常2例，阴道横隔、纵隔子宫、宫颈发育不良1例，双子宫1例。均予达必佳或果纳芬促排卵治疗，注射HCG 36 h后，在超声引导下行经阴道穿刺取卵术，其中获卵数 4～31枚，5例患者取卵后2～3 d行鲜胚移植，7例患者胚胎冷冻后行冻胚移植。若第1个周期治疗失败或没有冷冻胚胎则需再次行IVF。其中6例患者在实施手术前行模拟移植，其中有3例失败，3例成功。移植后予黄体支持，并于术后第1 d出院。所有患者均未发生出血、临近脏器损伤、感染和疼痛等并发症。

1.2结果 9例患者共行18例TMET，移入60枚胚胎。3例生化妊娠，4例临床妊娠，共分娩3个婴儿，1例患者仍妊娠状态，1例在17 w时流产，妊娠率38.90%。

2 护理

2.1心理护理 不孕患者由于不孕时间长，心理压力大，常表现为紧张、焦虑、情绪不稳。对于该类患者，入院后我们热情接待，与其加强沟通，鼓励其说出自己的疑虑，耐心地给予解答，减轻心理负担，消除紧张和焦虑情绪。主动了解患者的病史和诊治过程，耐心详细的讲解手术流程、方法、移植手术注意事项，告知行移植手术的医生、手术时间，给患者全程的帮助和指导。安抚家属心理：不孕患者家属有明显的焦虑，给予患者家属心理上的安慰，也就间接地安慰了患者。教会家属做好心理安慰，减少患者来自家庭方面的心理压力。本组患者平均不孕年限8.1年，就诊时间长，心理上存在负性情绪，我们重视患者的心理，通过成功患者现身说法，用事实、经验、妊娠率告诉患者，使患者做到心中有数，增强自信心，达到最佳的治疗效果。

2.2移植前准备

2.2.1详细的讲解手术流程、方法、移植手术注意事项，告知行移植手术的医生、手术时间。

2.2.2协助医生进行模拟移植。本组有6例患者进行术前模拟移植，因此，要做好和医生的配合工作，有利于移植的顺利进行。

2.2.3遵医嘱协助患者完成黄体酮等激素支持治疗。

2.2.4术前为患者更换清洁衣裤，去除饰品，剪短指甲，核对患者信息后送手术室。

2.3移植术中配合及护理

2.3.1環境准备 手术开始前做好手术室环境用物准备，移植手术时光线宜暗，室温维持在26℃～28℃，湿度维持在50%～60%。

2.3.2用物准备 做好B超机及实验室用物准备，穿刺移植针的准备。用于TMET穿刺移植针：常规穿刺针（k-min-1720-vub；cook，澳大利亚），在本中心此类针常是用于抽吸胚胎多胎妊娠减胎术（多胎妊娠减胎术）或Towako针-cook IVF穿刺针（专门用于TMET）。

2.3.3人员准备及配合 TMET需医生、B超人员、胚胎学家、护理人员多方面的配合。术前仔细核对患者各项信息。移植时协助患者取截石位，严格无菌操作，配合医生用等渗盐水消毒外阴及阴道、宫颈口，然后嘱患者尽量放松，避免咳嗽，选好穿刺点及角度，移植时做好胚胎培养皿与患者姓名、丈夫姓名的核对，对精神紧张患者适时交谈，分散注意力，使其全身放松，配合手术。

2.3.4观察护理 TMET术中密切观察患者生命体征变化，腹痛及出血情况等，拔针后立即观察有无出血等情况。本组患者经医护人员精心观察护理，术中均未发生出血、临近脏器损伤等并发症。且TMET过程快速，这些患者仅受轻微的疼痛。

2.4移植术后护理

2.4.1病情观察 TMET术后不定时巡视病房，及时观察患者有无腹痛及阴道流血，并做好穿刺点的观察，如有异常及时报告医生并配合处理。本组患者术后未发生腹痛及阴道流血。

2.4.2一般护理 TMET术后适当卧床休息，无活动限制。回家后可正常活动与生活，如日常上班、爬楼梯等，但避免劳累与剧烈活动，禁止同房。鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，多吃新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅，防止便秘与腹泻。多饮水，室内勤通风，避免去人多嘈杂的公共场所，注意保暖，防止感冒。按医嘱指导患者及时正确用药，不能随意停药或改药。

2.4.3并发症的护理 有关TMET的并发症，Akhtar等人预测该技术的潜在并发症是出血，损伤邻近结构，感染和疼痛[4]。但本组患者均未发生任何并发症。在B超引导下操作能避免出血。相邻结构的损伤（如肠）可能被视为TMET最独特的并发症。腹部或盆腔手术史的患者，可能有腹部脏器粘连，但我们也没有观察到。且所有患者随访至少2 w后，没有观察盆腔炎的症状。

2.4.4随访指导 移植后14 d左右测血HCG，如阳性者为妊娠，继续使用相关药物支持，直至孕12 w左右；并于移植后30～35 d行B超检查，了解胚胎在宫内的发育情况。如血HCG检查为阴性者，停止所有药物。妊娠者做好随访指导，在妊娠75 d、5～6个月及产后各随访1次，进行围产期保健指导，告知患者无创产前基因检测及羊水穿刺的时间，并及时了解分娩情况[5]。本组18例患者，获得3例生化妊娠和4例临床妊娠。

2.4.5胚胎冷冻注意事项 患者移植后有多余胚胎冷冻时，并告知胚胎冷冻相关知识，解释胚胎冷冻注意事项。

3 小结

对于一些生殖道畸形或宫颈粘连，子宮的解剖位置异常，传统的经阴道、宫颈移植无法完成，TMET已经成为一种较安全的替代治疗方法。在护理中，重视患者的心理护理，做好健康宣教，做好围手术期的配合和护理，对手术的成功至关重要。

参考文献：

[1]中国人口协会.中国不孕不育现状调研报告[R].2012.

[2]Ghaffari F，Kiani K，Bahmanabadi A，et al.Comparison of easy and difficult embryo transfer outcomes in invitro fertilization cycles[J].International journal of fertility&sterility，2013，6（4）：232-237.

[3]NL Fleuter，T Freour，J Lammers，et al.External validation of meseguer's prediction model according to embryo transfer policy（cleavage stage or blastocyst）[J].Human Reproduction，2014（7）：61.

[4]Akhtar MA，Netherton R，Majumder K，et al.Methods employed to overcome difficult embryo transfer during assisted reproduction treatment[J].Archives of gynecology and obstetrics，2015，292（2）：255-262.

[5]潘红波，鄢雨英，李颖.自然周期方案体外受精一胚胎移植的护理[J].护理与康复，2015，14（3）：241-242.