一家区县级医院"全面质量管理"转型记

文/宋超 邢文忠

一家区县级医院"全面质量管理"转型记

文/宋超 邢文忠

昆钢医院（昆明市第四人民医院）在医疗质量管理转型中，凝聚了品管圈等多项管理工具的效力。

由三级质控模式建立到品管圈深入医院管理各环节，再到上马“全员、全院、全过程”的质量管理体系，云南昆钢医院（又名“昆明市第四人民医院”）的经历，可为广大区县级医院质控管理升级的典型路径。

云南昆钢医院是一所三级综合乙等医院，原昆钢职工医院，建院于1962年，2007年5月由昆钢集团整体移交安宁市，成为政府办的营利性公立医院，并于2010年底开始分两期原址改扩建。

2012年8月，医院加挂“昆明市第四人民医院”，医院房屋使用面积由原来的2.2万平方米扩展至超过了10万平方米，可开放床位超过1000张，拥有ICU、CCU、NICU、静配中心（PIVAS）、层流手术室、医学检验室、消毒供应中心、血透室、高压氧治疗中心、智能化物流传输轨道。医院目前在职职工1000余人，其中卫生技术人员899人。

云南昆钢医院的全面质量管理，将此前品管圈的应用成果予以巩固和深化。

质控转型初衷：提高效率 信息共享

2013年，医院在经历“以评促建、以评促改”的“三级综合乙等医院的评审”的过程中，初步建立起以科室质控小组执行、职能部门控制、17个专业管理委员会提供决策依据供院办公室或党政联系会决策的三级质控模式，奠定了质量与安全的三级管理基础。但在实践过程中，这样一种“多头管理”的模式下，不但没有较好地解决实际问题，而且效率低下。

一方面，医疗、护理、院感、医学装备、医保、财务、保卫、后勤等多个职能部门都将对每一个临床一线科室进行定期的监督与检查，其中存在交叉重叠内容，不但降低行政管理效率，而且给临床一线科室带来较重的迎检负担；另一方面，各自为政的检查方式导致各部门形成一个个“壁垒”与“孤岛”，信息闭塞，不利于部门之间的沟通与交流，也不利于决策层掌握全面情况。

从2015年起，为了进一步深入实践PDCA循环理论，医院开展品管圈实践活动，全院上下多个部门尝试运用这种质量管理工具来改善工作中存在的问题，在质量得到改进的同时，医院职工从意识上开始转变，从一开始的抵触到后来的主动接纳，品质管理的概念润物细无声地渗入心中。

2016年10月，医院策划由原来狭义的医疗质量管理转变为广义的质量管理，并开始尝试“全员、全院、全过程”的质量管理模式，2016年11月1日开始执行的《医疗质量管理办法》也将全面质量管理等多种质量管理工具纳入“办法”中，并强调医疗机构管理人员应熟练运用质量管理工具来改进各种质量问题。

“是故学然后知不足，教然后知困”，这适用于医院每一位管理者，当我们面对现代医院管理中的诸多问题时，我们应该清醒地认识到，现代医院管理者需要具备强大的学习与实践能力，学是始，学是末，唯有学才是提升个人能力、提升医院管理水平的捷径。

全面质量管理体系化

全面质量管理，即TQM(Total Quality Management)就是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。在全面质量管理中，质量这个概念和全部管理目标的实现有关。它具有全面性，控制产品质量的各个环节、各个阶段；是全过程的质量管理；是全员参与的质量管理；是全社会参与的质量管理。

要建立质量体系，首先要建立一个专门的管理部门，那么人员去哪里找？想干事、会干事、能干事的人员毕竟不多，院领导充分发挥头脑风暴，创新工作方法，有效整合人力资源，探索多部门协作机制，扩大职责范围，最终决定将原来的医疗质量管理科扩展成为质控部，从狭义质控扩展成为广义质控，由副院长亲自挂帅兼任质控部主任，将医务科、护理部、药学部、感染管理科、医学装备科、保卫科、后勤服务中心主任以及临床一线的部分德才兼备的青年医务人员作为兼职成员纳入质控部统一管理。

以“一事一牵头”的总原则开展工作，每项工作按专业指定一个牵头部门，牵头部门负责召集配合部门，每项工作从搭建框架开始。

以医疗质量安全核心制度为抓手，开展质量检查。2016年11月1日开始执行的《医疗质量管理办法》中明确了18项医疗质量安全核心制度，质控部以18项核心制度为核心，每个制度根据专业划分，选择一名专业组长以起到把握制度内涵、指导正确执行的作用。在品管圈实践过程中，医院认识到标准化的重要性，因此，质控部牵头制定18项医疗安全核心制度的检查标准，以期达到检查同质化、结果可比较的预期效果。在检查中更多的是给予指导与帮助，对于当场无法解决的问题应在2个工作日内给予受检部门反馈。在检查中发现的薄弱环节应及时反馈至质控部主任处，通过评估采取干预措施促进完善与改进。

标准化理念贯穿工作始末。在医疗安全核心制度之“术前讨论制度”与“死亡病例讨论制度”的检查过程中，质控部主动参与到科室的讨论中，结果发现制度的执行缺乏统一的尺度导致制度执行流于形式，效果大打折扣，如讨论前、中、后的具体要求，包括参与人员的确定，人员在讨论前准备的内容，讨论过程中主持人对时间的把控、对内容的把控，讨论结果的处理，以及讨论后的持续改进等。质控部牵头制定了“术前讨论制度执行标准”与“死亡病例讨论执行标准”，让讨论会有章可循，使讨论有内涵、有结果、有改进，最终提升医护人员专业技能，提升医疗质量与安全。

共性+个性，制定科室质控指标与质量目标。根据国家卫生行政部门下发的有关专业的质量控制指标，《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，品管圈活动成果等采用共性与个性相结合的方式分别制定17个临床科室、9个医技科室、4个职能科室在内的质控指标与质量管理目标，要求每月以质控月报表的形式提交质控部，质控部根据书面检查与现场检查相结合的方式给予指导与帮助。质控指标与质量目标并非一成不变，质控部根据国家卫生行政部门下发的专业质量控制指标以及品管圈活动成果进行适时的修订与完善。

医院以“降低透析器/血透管路凝血率”为改善主题的“圣斗士圈”，将透析器/血透管路凝血率由改善前的4.67%下降至2.75%，质控部即将透析器/血透管路凝血率纳入肾内科科室质控指标中，将质量目标设置为“＜2.75%”。就这样，每月统计与分析，维持与巩固品管圈活动成果。

品管圈以外，在院领导的支持下，质控部积极组织运用多种质量管理工具来改善质量问题，包括循证医学在品管圈中的运用、RCA在不良事件中的分析、DRGs在医院绩效考核中的运用等。通过工具的运用，提升管理水平，更好地推动医院质量与安全的提升。

培养人才 建组织平台

为提高质控部成员对全院各项质量管理工作方面的熟悉程度，储备医院综合型后备人才，质控部采取每季度制定工作计划，每月确定检查重点及值班主任，由值班主任带领成员开展全面质量检查。每位成员都有明确的任务分工，每一次检查都是对品质管理理念与品质管理方法的一次实践，更重要的是通过这种工作模式，可以影响更多的科室质控人员，强化提高他们的品质管理理念。

组织平台建设方面，医院建立了会而有议、议而有决、决而有行、行而有效的“四会模式”。“四会”包括质控部例会、部门协调会、质量分析会、工作汇报会。会议的牵头部门根据专业属性确定，各牵头部门应做好充分准备，尤其是充分准备数据（质量目标与实际值之间的差距）、产生原因的分析、改进措施的拟定、改进措施的执行计划，各牵头部门应使用质量管理工具，如根因分析法、鱼骨图、甘特图等。不召开没有准备的会议。会前充分准备，包括参会人员的确定、参会人员的沟通交流、各项数据的采集整理、问题点的分析、制作PPT等。会中积极发言，探索问题的改进方案，最终形成决议。会后对决议的执行情况进行追踪检查，定期汇报改进情况。整改情况应作为质控部的监管内容进行持续追踪。有成效的改进措施应进行标准化，改进后的结果经质控部审批后可纳入科室质控指标。

此外，院科两级培训模式，利用信息化手段不断创新会议与培训模式来搭建全面质控平台。为保障临床诊疗工作的正常开展，院级培训仅少数人员参加，科主任或护士长则承担起科室内二次培训的职责，在温习的同时也提高自身能力。为充分发挥质控人员的专业技能，不断提高自身综合素质，同时也为了将质控工作中的亮点及经验最大程度地得到推广与分享，质控部创新培训模式，将检查中发现的亮点与经验作为培训内容，由质控部命题，相关部门人员准备培训内容，在全院范围内推广应用。微信会议与培训是一种高效模式，质控部积极采用这一模式来响应精简会风的号召。

部门合力效果初显

质控部的建立与运作属于起步阶段，基本上解决了“多头管理”带来的弊端，部门之间初步形成合力，更重要的是，为那些“想干事、会干事、能干事”的青年医务人员提供了学习、交流、展示的平台，为医院持续发展储备了人才；但人员的全面质量管理的意识形态还未完全形成，工作能力有待持续提升，工作内涵与标准还有待进一步规范。比如培训，它是提升医务人员工作能力的最常使用的手段，但对培训效果的评估却是一个很大的缺陷，如果缺乏这样的评估管理，那样的培训只能是走形式、走过场，对医院、对科室、对个人没有一点实效可言。医院将从培训效果评估开始检视医院管理中的缺陷与不足，开启一条精细化管理之路。

医院进行全面质量管理的“试水”，要想达到预期效果，道路还很漫长。其一，管理人员认识水平的统一、技能的提升不能一蹴而就；其二，全过程的精细化管理，需要每个流程在优化与标准化中不断得到改善；其三，全员质量意识的不断提升是全面质量管理实施的关键环节，唯有让每一名医务人员把标准作为工作准绳，内化于心，外化于形，全面质量管理才会达到预期效果。

“是故学然后知不足，教然后知困”，这适用于医院每一位管理者，当我们面对现代医院管理中的诸多问题时，我们应该清醒地认识到，现代医院管理者需要具备强大的学习与实践能力，学是始，学是末，唯有学才是提升个人能力、提升医院管理水平的捷径。

作者分别为云南昆钢医院院长、副院长

编辑/本刊记者 黄柳