传统胸腔引流管对胸腔镜术后疼痛的影响

张家庆+阮宝琴

摘要：目的 探讨传统胸腔引流管是否会增加患者术后的疼痛。方法 将我科从2014年2月～8月行胸腔镜下肺癌根治手术的患者入组，按照开胸术后疼痛评分标准，记录患者术后当天，术后前3 d患者的疼痛评分，观察术后前3 d患者的疼痛变化趋势；分别对比拔除胸腔引流管前10 min，拔除胸腔引流管后6 h，12 h，24 h的疼痛评分，明确拔除胸腔引流管前后患者疼痛的有无明显变化。结果 入组患者38例，其中男24例，女14例，术后当天及术后前3 d的疼痛评分分别为（2.7±2.2）、（3.0±1.4）、（2.7±1.2）、（2.3±1.1），术后当天与术后前3 d的疼痛评分无明显差异；拔管前10 min的疼痛评分为（2.2±1.0），拔管后6 h，12 h，24 h，48 h疼痛评分分别为（1.6±0.9）、（1.4±0.7）、（1.1±0.8）、（0.8±0.6）。拔管后比拔管前10 min疼痛评分明显降低，差异有统计学意义。结论 胸腔引流管的留置明显增加术后的疼痛，如病情允许，需尽快拔除。

关键词：胸腔引流管；疼痛；开胸手术

Effects of Traditional Thoracic Drainage on Pain after Thoracoscopic Surgery

ZHANG Jia-qing，RUAN Bao-qin

（Department of Cardiothoracic Surgery，Zhujiang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou 510280，Guangdong，China）

Abstract：Objective To investigate whether the traditional thoracic drainage tube will increase the patient's postoperative pain.Methods The patients were divided into two groups according to the criteria of thoracoscopic surgery for lung cancer from February to August in 2014.The pain scores were recorded according to the criteria of postoperative thoracotomy pain score.The pain scores of the patients were recorded on the day of the postoperative day and the first 3 d after the operation.The pain changes were observed in the first 3 days after the operation.After the thoracic drainage tube was removed for 10 min，the thoracic drainage tube was removed for 6 h，12 h，24 h pain score，clear removal of the chest before and after drainage of patients with or without significant changes in pain.Results 38 cases of patients，24 cases were male，14 were female，the day after the surgery and postoperative pain score before 3 d respectively（2.7±2.2），（3.0±1.4），（2.7±1.2），（2.3±1.1），the day after the surgery and postoperative before 3 d there were no significant differences in pain； before extubation 10 min pain score was（2.2±1.0），after extubation 6 h，12 h，24 h，48 h pain score respectively（1.6± 0.9），（1.4±0.7），（1.1±0.8），（0.8±0.6）.After extubation，the pain score of 10 min was significantly lower than that before extubation，and the difference was statistically significant.Conclusion The indwelling of the thoracic drainage tube significantly increased the postoperative pain，such as the condition allows，need to be removed as soon as possible.

Key words：Thoracic drainage tube；Pain；Thoracotomy

胸腔引流管被广泛应用于引流胸腔内异常积聚的气体或液体[1]，胸腔闭式引流手术是胸外科最常见的手术。绝多数胸外科手术后需放置胸腔引流管，以引流手术后的渗液或肺部漏出的气体[2]。为保证良好的引流效果，学者们常规选择32F硅胶引流管，该引流管直径粗，质地硬，引流效果确切[3]，需在胸腔内放置一定的长度[4-6]，在胸外科越来越微创化的趋势下，全腔镜下胸外科手术，单孔腔镜下手术[7]，甚至机器人下胸外科手术逐渐出现，呈现出越来越微创的趋势。但术后应用的胸腔引流管一直选用传统的胸管，与二战时期无异。胸腔引流管是否增加术后的疼痛，是否可能進而导致并发症的上升，该类研究鲜有报道。所以我们设计了一项双盲的、观察性的研究，来明确胸外科术后胸腔引流管的留置对疼痛的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 入组情况：时间：2014年2月～8月。手术方式：胸腔镜下肺癌根治术，左侧或右侧均可。切口位置及长度：胸腔镜观察孔位于腋中线第7肋间，长1.5 cm；主操作孔位于腋前线 第4肋间，长3～6 cm，副操作孔，腋后线第7肋间，长1 cm。所有的操作孔均使用软切口保护套保护切口。胸腔引流管放置方法：32F的普通硅胶引流管留置在腋中线第7肋间，26F硅胶引流管放置于主操作孔前缘，尖端放至胸膜顶。

1.2剔除标准 ①术中肋骨骨折患者；②术后使用撑开器撑开肋骨的患者；③术中中转开胸患者；④术后因肺部漏气，导致无法与下胸腔胸管同时拔除上胸腔引流管；⑤有合并其他病情导致需行除胸腔镜下肺癌根治手术之外手术的患者。

1.3镇痛方法 术中于脊柱旁3 cm处应用曲安奈德40 mg加布比卡因 10 ml选择性阻滞第4，7，8肋间神经。术后联合应用静脉止痛泵止痛。术后突发剧烈疼痛患者，选用凯纷50mg，静脉注射，止痛。

1.4疼痛评定 入组患者疼痛评分选用开胸疼痛评定量表：①0分：咳嗽时无疼痛；②1分：咳嗽时才有疼痛发生；③2分：深度呼吸时即有疼痛，安静时无疼痛；④3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受；⑤4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。

疼痛调查表由通讯作者设计，并提前打印，疼痛评分调查由另一学者负责，对疼痛评定方法培训后严格按时间调查疼痛评分，患者对疼痛评分调查目的不知情，同时患者对疼痛调查的目的不知情，拔管的时机不知情。

1.5拔管指征 术后咳嗽胸管无明显漏气，胸腔引流液颜色较淡，量小于每日100 ml。拔管的顺序为先拔除下胸腔引流管，再拔除上胸腔引流管。

1.6疼痛评分和记录 记录患者手术当天、术后第1 d、术后第2 d、术后第3 d时患者的疼痛评分；记录拔除下胸腔引流管前10 min；拔除下胸管后6 h、12 h、24 h、48 h的疼痛评分。

1.7统计学分析 选用SPSS 13.0软件，术后前3 d的疼痛分析采用方差分析，拔管前后疼痛评分采用配对t检验。

2 结果

调查患者63例，入组患者38例，患者的基本情况见（见表1）。术后当天疼痛评分与术后第1 d、第2 d、第3 d分别为（2.7±2.2）、（3.0±1.4）、（2.7±1.2）、（2.3±1.1），对比无明显差异，P>0.05。

拔管前10 min，拔管后6 h、12h、24 h、48 h胸痛评分分别为（2.2±1.0），（1.6±0.9）、（1.4±0.7）、（1.1±0.8）、（0.8±0.6），拔管前10 min胸痛评分高于拔管后6 h，且差异明显，P值为0.001，有统计学意义。同时拔除胸腔引流管前10min的疼痛评分，也高于拔除胸腔引流管后6 h，12h，24 h，48 h時的疼痛评分，P小于0.05，差异有统计学意义。

拔管后6 h的疼痛评分与拔管后12 h的疼痛评分相比，差异明显，P值为0.011，有统计学差异；拔管后12 h的疼痛评分与拔管后24相比差异明显，P值为0.03，有统计学意义。拔管后24 h与拔管后48 h疼痛评分无明显统计学差异，P值大于0.05（见图1）。

3 讨论

胸腔闭式引流管广泛应用于临床，大多数的胸外科手术后需放置引流管。传统胸管因引流效果确切，安全性高，广受使用。最早应用于第二次世界大战中脓胸的战士，使得当时战伤后脓胸的死亡率从75%降至15%。但自此之后，胸腔引流管一直应用的是32F的引流管，无改进。随着微创胸外科技术的进步，以腔镜为代表的技术逐渐应用于临床，极大地降低了患者的创伤，减小了手术切口，但引流使用的仍是传统的胸腔引流管。该类胸管是否会导致患者术后疼痛不适，是否会增加患者术后的并发症，目前的文献缺乏有说服力的证据。所以我们团队设计了本研究。

疼痛程度受患者主观因素影响较大，其他疼痛研究中使用视觉模拟疼痛评分量表根据患者的主观感受来评分，受主观因素影响大。所以在评定胸外科术后疼痛方面，本研究选用的是开胸疼痛量表[8]，能相对客观的评定患者的疼痛程度。

本研究的结果显示：拔除胸腔引流管后6 h，12 h，24 h，48 h的疼痛评分，明显低于拔除胸腔引流管前10min，差异有统计学意义。这说明拔除胸腔引流管后，患者的疼痛明显减轻了。将拔管后24 h内的疼痛评分再次分析发现：在拔管后的24 h内，患者的疼痛评分逐渐降低，尤其是拔管后6 h，患者的疼痛评分下降最为明显，在拔管后的疼痛曲线上，疼痛评分明显降低，下降趋势也最为明显。拔管后24 h较12 h也有明显降低，但幅度较前变缓。拔管后48 h的疼痛评分与拔管后24 h的疼痛评分无明显差异。本发现提示：在术后止痛方面，主要的重点应放在拔除胸腔引流管之前。早期拔除胸腔引流管，可有效的减轻患者术后的疼痛，提高患者的诊疗舒适度。同时也提示：传统的32F胸腔引流管，虽然引流效果确切，安全性高，但已经不能满足目前微创胸外科手术的要求，临床需要更微创的胸管[9]，来减少术后的疼痛[10]。

开胸术后前3 d，疼痛无明显变化。术后第1 d，疼痛较术后当天有轻度增加，但差异无统计学意义。可能由于术后当天，麻醉和镇静药物未能完全代谢，患者的意识受到一定影响，对疼痛的反应阈值高。但随着时间的延长，术后3 d患者的疼痛评分未明显降低，与术后当天的差异不明显，不排除患者术后的疼痛主要来源于胸腔引流管的留置，在胸腔引流管未拔除之前，患者的疼痛无明显变化。

对疼痛的治疗，贯穿整个胸外科手术的围术期。伤害性刺激可激活伤害性感受器，使其产生神经冲动传至中枢产生疼痛[3]。胸腔镜肺癌根治手术之后，胸壁的皮肤、胸壁肌肉间的结缔组织、肋骨骨膜、壁层胸膜、脏层胸膜均受到损伤，或受异物的抵触，其表面的伤害性感受器是引起术后疼痛的感受器。传统的胸腔引流管直径粗、质韧、需放置入胸腔一定的深度，会不断的刺激皮肤、胸壁肌肉、肋骨骨膜、肋间神经、脏层胸膜等，引起患者疼痛不适。并在咳嗽或活动时该刺激加重，疼痛也随之加剧，这可能是导致患者咳嗽或活动时胸痛加重的原因。虽然腔镜技术减少了胸外手术的创伤，但胸科手术对机体损伤大，波及的范围广，常常会合并剧烈的术后疼痛[11]，这一现象并没有从根本上改变。术后疼痛危害较多，会导致患者不愿术后早期下床锻炼，不敢充分的咳嗽排痰。从而可能会引起相应的术后并发症，如肺部感染、深静脉血栓形成、支气管胸膜瘘等。术后疼痛也会导致患者交感神经过度兴奋，引起患者焦虑，食欲不振，失眠等。所以，研制出更微创，更通畅，更安全，更简便的胸腔引流管迫在眉睫，本研究团队一直致力于微创胸腔引流管的研制，设计的微创胸腔引流管已生产出样品，在动物实验中显示了良好的引流效果，希望能早日应用于临床，减少患者的疼痛。

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