益生菌联合早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎的临床价值

赵 波

(湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院 老年病科, 湖北 襄阳, 441000)



益生菌联合早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎的临床价值

赵 波

(湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院 老年病科, 湖北 襄阳, 441000)

目的 观察益生菌联合早期肠内营养(EN)治疗重症急性胰腺炎(SAP)的临床疗效。方法 分析SAP患者的临床资料。依据治疗药物的不同将患者分为观察组及对照组。观察2组患者治疗前后营养指标、炎性因子水平、肠黏膜功能指标的变化。结果 2组患者治疗后营养指标血清白蛋白、血清前白蛋白及转铁蛋白均显著改善(P<0.05); 治疗后观察组患者CRP、TNF-α、IL-6水平均较治疗前显著降低(P>0.05), 并且显著低于对照组(P<0.05); 治疗后观察组患者D-乳酸、内毒素、DAO、L/M值水平均较治疗前显著降低(P>0.05), 并且显著低于对照组(P<0.05)。结论 益生菌联合早期肠内营养治疗SAP具有明显效果，能改善患者的营养状况，保护患者肠黏膜功能，减轻炎症反应。

重症急性胰腺炎; 益生菌; 早期肠内营养; 肠黏膜屏障; 炎症因子

重症急性胰腺炎(SAP)是一种特殊的外科急腹症，具有起病快、病情凶险、死亡率高的特点。近年来，随着人们生活水平的提高及饮食结构的改变，导致胰腺相关疾病的发病率逐渐升高[1]。有研究者[2]发现, SAP患者的肠道黏膜屏障受到破坏，其通透性增高，相继伴随着出现内毒素、肠道菌群移位，导致多脏器功能不全并继发感染。前期研究[3]显示，早期进行肠内营养(EN)可以保护患者的肠道黏膜屏障功能，从而减少继发感染的可能。益生菌具有调节肠道的功效，能够快速构建肠道微生态平衡，使肠道黏膜屏障迅速恢复[4]。本研究观察微生态制剂联合早期肠内营养对SAP患者的治疗效果及对炎性因子及肠黏膜功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年6月—2016年6月在本院接受治疗的重症急性胰腺炎患者，所有患者均符合由中华医学会制定的《重症急性胰腺炎诊治指南》的诊断标准[5], 患者发病入院时间小于48 h, APACHEⅡ评分≥8分。排除标准: 患有自身免疫性胰腺疾病; 患有恶性肿瘤; 患有急慢性肠道疾病; 合并心脑血管功能障碍; 合并严重肝肾功能障碍; 住院期间资料不完善。依据治疗方法的不同将患者分为观察组(EN+微生态制剂)及对照组(EN)。

1.2 治疗方法

患者入院后进行液体复苏、维持水电解质平衡，并且禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶等基础治疗。对照组在上述基础治疗后待肠功能恢复，采用肠内营养进行治疗，患者采用鼻饲空肠管输注法输入百普力肠内营养混悬液[纽迪希亚制药(无锡)有限公司，批准文号: 国药准字H20010285, 500 mL/瓶]。根据肠道功能，由少到多逐渐加量直至全量肠内营养, 1 500～2 000 mL, 滴速为100～135 mL/h, 同时严密观察耐受反应。后期可更换为牛奶或者米汤。观察组患者在基础治疗及肠内营养的基础上使用培菲康双歧杆菌三联活菌胶囊(上海信谊药厂有限公司，批准文号: 国药准字S10950032, 每粒胶囊含药粉210 mg, 含活菌数分别应不低于1.0×107CFU; 每粒含长型双歧杆菌，嗜酸乳杆菌、粪肠球菌)，胶囊水化后混合于肠内营养液中给药, 2次/d, 2粒/次，疗程为4周。治疗前后分别于清晨采集患者静脉血5 mL, 检测如下指标: ① 血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PAB)、转铁蛋白(TF); ② C-反应蛋白(CRP)、白介素-10(IL-10)、白介素-6(IL-6)、TNF-α(TNF-α); ③ D-乳酸、内毒素、血清二胺氧化酶(DAO)、尿乳果糖/甘露醇(L/M)。

1.3 观察指标

比较2组一般临床资料; 2组患者治疗前后营养指标的变化; 2组患者治疗前后炎性因子水平的变化; 2组患者治疗前后肠黏膜功能指标的变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0数据软件进行统计分析。使用均数±标准差表示计量资料，非参数的比较使用x2检验，比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本研究观察组38例，对照组36例。2组一般临床资料比较无显著差异(P>0.05)。见表1。2组患者治疗前各营养指标水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组患者营养指标ALB、PAB、TF均显著改善(P<0.05), 见表2。治疗前, 2组患者各炎性因子水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后, 2组患者IL-10水平无显著变化(P>0.05); 2组患者CRP、TNF-α、IL-6水平均显著低于治疗前(P<0.05); 观察组CRP、TNF-α、IL-6水平降低程度显著大于对照组(P<0.05)。见表3。2组患者治疗前肠黏膜各项功能指标水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组D-乳酸、内毒素、DAO、L/M值水平均显著低于治疗前(P<0.05); 治疗后，观察组D-乳酸、内毒素、DAO、L/M值降低水平均显著大于对照组(P<0.05)。见表4。

表1 2组一般临床资料的比较

3 讨 论

SAP是临床常见的胰腺疾病之一，具有较高的死亡率，严重时常合并多种器官衰竭，是造成SAP患者死亡的主要原因[1]。通常SAP患者处于高度应激状态，禁食可以让胰腺充分休息。但是SAP疾病本身就使机体处于高代谢、高动力状态，导致蛋白质及能量的大量消耗，如果不及时补充营养，患者就会出现严重的营养不良，因此对患者的营养支持是治疗SAP的关键[6]。研究[7-8]

表2 2组患者治疗前后营养指标的变化 g/L

与治疗前比较, *P<0.05。

表3 2组患者治疗前后炎性因子水平变化的比较

与治疗前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

表4 2组患者治疗前后肠黏膜功能指标的比较

与治疗前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

显示, SAP导致大量炎性介质释放和微循环出现障碍，从而影响肠黏膜细胞萎缩甚至死亡，使肠黏膜通透性增加; 同时肠动力障碍又能引起细菌过度繁殖，引发细菌移位，最终导致胰腺坏死组织感染或者继发相关脏器感染引起脏器功能衰竭。肠内营养可以恢复并维持肠道屏障功能，防止内毒素及细菌移位，减少相关脏器发生继发感染的可能[9-10]。益生菌用于治疗SAP疾病越来越受到学者们重视。它可以分泌酸性物质改变肠道内pH值，使细菌的生存环境发生变化，在一定程度上抑制细菌的生长繁殖; 并且可以减少肠上皮细胞凋亡数量，使肠黏膜屏障通透性降低; 同时在肠上皮细胞免疫功能上益生菌具有一定的调节作用[11]。

本研究显示, 2组患者肠内营养治疗后，使用益生菌的观察组与未使用益生菌的对照组相比, ALB、PAB、TF营养指标水平均较治疗前获得明显改善，说明早期肠内营养的治疗能够满足SAP患者的营养需求，并且其营养代谢能够正常维持。2组患者比较，其ALB、PAB、TF差异无统计学意义，说明在改善患者营养需求方面, 2组方案无明显差异。研究[12-13]表明，受损伤的胰腺组织可作为炎症刺激物，激活机体发生炎性反应，释放大量的炎症介质，导致机体细胞因子和免疫功能出现紊乱，引发疾病从局部病变迅速发展到全身出现炎症，引起器官受损甚至衰竭。CRP是非特异性急性时相反应蛋白，在各种炎症早期疾病中其含量迅速上升，并且其含量水平与疾病的严重程度呈正相关[14]。TNF-α是重要的炎症与免疫应答调节物, SAP出现后血清中TNF-α水平迅速上升，并且其含量的高低与胰腺损伤的程度相关，治疗后其水平的降低提示治疗有效。IL-6水平可反映胰腺炎的严重程度[15]。IL-10在细胞网络平衡中起到负调控作用，可抑制TNF-α及白介素等炎性因子的合成及释放，同时IL-10还有自身调节作用[16]。本研究结果显示，观察组与对照组患者在治疗后CRP、TNF-α、IL-6水平均比治疗前显著降低，并且观察组显著低于对照组。说明肠内营养可以改善组织微炎性状态，抑制炎性反应; 益生菌通过调节肠道菌群，改善患者肠道黏膜屏障功能，减轻炎症反应。本研究还显示IL-10水平治疗前后无明显变化，与国内研究结果不一致[17-20], 这可能与样本量少、检测差异等相关因素有关。

D-乳酸来源于胃肠道，当肠黏膜通透性增加时，肠道内的大量的D-乳酸通过受损黏膜入血，血中D-乳酸含量升高，其含量水平可反映肠黏膜受损程度及通透性变化。肠黏膜屏障受损通透性增加，引起乳果糖吸收量增加，而甘露醇吸收无大变化，则尿中L/M值升高。内毒素、DAO含量变化同样可反映肠黏膜受损情况，是监测肠黏膜通透性常用手段[21-23]。肠黏膜屏障受损通透性增加，引起乳果糖吸收量增加，而甘露醇吸收无大变化，则尿中L/M值升高。本研究显示，观察组与对照组患者在治疗后D-乳酸、内毒素、DAO、L/M值水平均比治疗前获得改善，但观察组患者的D-乳酸、内毒素、DAO、L/M值降低水平均优于对照组，说明早期使用肠内营养可保护SAP患者的肠黏膜屏障，联合益生菌治疗后，在保护及恢复肠道黏膜通透性方面具有显著疗效。

综上所述，益生菌联合早期肠内营养治疗SAP效果显著，可明显改善患者的营养状况，并且有效维护患者肠黏膜功能，减轻炎症反应，对SAP的治疗起到积极作用，值得临床推广应用。

[1] 刘丽蕾, 王湘英. 重症急性胰腺炎合并胃肠功能障碍的机制研究及诊治现状[J]. 中华胰腺病杂志, 2014, 14(4): 278-282.

[2] 田锐, 许飞, 王瑞兰, 等. 氧化应激及凋亡与重症急性胰腺炎肠屏障功能障碍[J]. 中华急诊医学杂志, 2012, 21(10): 1088-1092.

[3] 杜宗汉, 王文强, 陈龙, 等. 经鼻胃管肠内营养在重症急性胰腺炎病人的应用[J]. 肠外与肠内营养, 2015, 22(3): 168-170.

[4] 李娟平, 吴万春. 益生菌治疗重症急性胰腺炎的研究进展[J]. 承德医学院学报, 2016, 33(2): 149-152.

[5] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 重症急性胰腺炎诊治指南[J]. 中华外科杂志, 2007, 45(11): 727-729.

[6] Li G, Shen X, Ke L, et al. Established enteral nutrition pathway in a severe acute pancreatitis patient with duodenum fistula: a case report[J]. Eur J Clin Nutr, 2015, 69(10): 1176-7.

[7] Szabo F K, Fei L, Cruz L A, et al. Early Enteral Nutrition and Aggressive Fluid Resuscitation are Associated with Improved Clinical Outcomes in Acute Pancreatitis[J]. J Pediatr, 2015, 167(2): 397-402.

[8] 杨军, 顾元龙, 姜东林, 等. 重症急性胰腺炎患者早期肠屏障失功能与炎症反应[J]. 肝胆胰外科杂志, 2014, 26(3): 177-180.

[9] van Baal M C, van Rens M J, Geven C B, et al. Association between probiotics and enteral nutrition in an experimental acute pancreatitis model in rats[J]. Pancreatology, 2014, 14(6): 470-7.

[10] 翟国庆. 早期肠内营养在重症急性胰腺炎中的应用[J]. 医学临床研究, 2013(8): 1560-1561, 1562.

[11] Plaudis H, Pupelis G, Zeiza K, et al. Early low volume oral synbiotic/prebiotic supplemented enteral stimulation of the gut in patients with severe acute pancreatitis: a prospective feasibility study[J]. Acta Chir Belg, 2012, 112(2): 131-8.

[12] 杜时雨, 陶永康, 段军, 等. 老年重症急性胰腺炎患者继发性感染的免疫状态分析[J]. 中华老年医学杂志, 2014, 33(6): 610-612.

[13] Hegazi R A, DeWitt T. Enteral nutrition and immune modulation of acute pancreatitis[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(43): 16101-5.

[14] Novotny D, Malina P, Krumpholcova P, et al. Total Adiponectin, Adipocyte Fatty Acid Binding Protein, Fibroblast Growth Factor 21 and Proinflammatory Marker Levels During the Early Stage of Acute Pancreatitis—A Pilot Study[J]. Clin Lab, 2015, 61(9): 1119-28.

[15] 苗利辉, 宋青, 刘辉, 等. 白细胞介素-6对重症急性胰腺炎早期判别预后的作用研究[J]. 中华危重病急救医学, 2013, 25(4): 238-241.

[16] Vasseur P, Devaure I, Sellier J, et al. High plasma levels of the pro-inflammatory cytokine IL-22 and the anti-inflammatory cytokines IL-10 and IL-1ra in acute pancreatitis[J]. Pancreatology, 2014, 14(6): 465-9.

[17] 张立海, 王娇, 孙国娟, 等. 早期肠内营养对重症急性胰腺炎患者炎症细胞因子水平及免疫功能的影响[J]. 海南医学院学报, 2015, 21(6): 758-761, 765.

[18] 杨军, 顾元龙, 姜东林, 等. 早期急性重症胰腺炎患者肠黏膜屏障失功能与免疫应答的相关性研究[J]. 中华肝胆外科杂志, 2014, 20(4): 269-273.

[19] 唐碧波, 胡东辉. 急性重症胰腺炎患者接受早期床边血液滤过治疗后的全身炎症状态及肝肾功能的评估[J]. 海南医学院学报, 2016, 22(19): 2332-2334, 2338.

[20] 赵建东. 观察中医辨证四联疗法治疗急性胰腺炎的临床疗效[J]. 华南国防医学杂志, 2016, 30(7): 474-475.

[21] 陈国林, 陆士奇. 急性胰腺炎患者早期C-反应蛋白、血乳酸与APACHEⅡ和Ranson评分的关系[J]. 江苏医药, 2012, 38(8): 931-933.

[22] 董伟, 马代全, 田道容. 乳果糖灌肠联合生长抑素治疗急性胰腺炎疗效及对血清炎性因子的影响[J]. 实用临床医药杂志, 2016, 20(17): 53-56.

[23] 由昭阳, 杨沙, 田桦, 等. 大鼠急性胰腺炎的免疫变化与Treg及IL-35表达的相关性[J]. 黑龙江医药科学, 2016, 39(1): 37-38.

Value of probiotics combined with early enteral nutrition in the treatment of patients with severe acute pancreatitis

ZHAO Bo

(DepartmentofGeriatrics,XiangyangFirstPeople′sHospitalAffiliatedtoHubeiUniversityofMedicine,Xiangyang,Hubei, 441000)

Objective To observe the effect of probiotics combined with early enteral nutrition on the treatment of patients with severe acute pancreatitis. Methods Clinical materials of SAP patients were analyzed. Patients were divided into observation group and control group according to different therapeutic drugs. The changes of nutritional indexes, inflammatory factors and intestinal mucosal function were observed before and after treatment in the two groups. Results After treatment, the ALB, PAB and TF were significantly better than those before treatment in both groups (P<0.05). After treatment, the levels of CRP, TNF-α and IL-6 were significantly lower than those before treatment in both groups (P<0.05), and these indexes in the observation group were significantly lower than the control group (P<0.05). After treatment, the D-lactic acid, DAO, L/M, lactic acid and endotoxin levels were significantly lower than those before treatment in both groups (P<0.05), and these indexes in the observation group were significantly lower than the control group (P<0.05). Conclusion Probiotics combined with early enteral nutrition is effective in the treatment of SAP patients, which can improve the nutritional status of patients, protect the intestinal mucosa function and reduce inflammatory reactions.

severe acute pancreatitis; probiotics; early enteral nutrition; intestinal mucosal barrier; inflammatory factors

2016-12-07

R 657.5

A

1672-2353(2017)09-057-04

10.7619/jcmp.201709015