从环节质量管理角度分析护理用药错误100起

朱泽琴，张晓红



从环节质量管理角度分析护理用药错误100起

朱泽琴，张晓红

[目的]梳理护士在为病人实施给药措施中的重点环节,对重点环节加强管理,减少用药错误的发生。[方法]对我院2012年1月—2015年12月各科室上报的100起护理用药错误事件进行回顾性环节质量分析,将用药错误按照病人错误、药物错误、剂量错误、途径错误、时间错误进行分类,利用二八定律寻找管理重点,并从是否查对和发生时间两个方面进行梳理,寻找重点环节和管理关键点。[结果]100起给药错误中,剂量错误33起、病人错误27起、药物错误21起,这3种类型发生频次排名前3位,共81起,占81.0%,81起错误中经查对后仍发生用药错误59起,各占72.8%,存在无效查对；用药错误发生时间以交接班时间段发生频次最多,发生33起,占40.7%,在正常白班和夜班时间段均发生用药错误各24起,各占29.6%。[结论]剂量错误、病人错误、药物错误为用药错误管理的重点类型,交接班时间段为用药错误的高发时间段,应加强管理,杜绝无效查对是减少用药错误的关键,身份识别、查对、交接班制度为用药管理的重点环节,其关键点分别是反向核查;因时间、地点不同查对项目而异,中途打断应重新查对,有多层包装时应与实物查对,查对后不能再放回原处;交接班期间不常规实施治疗、给药,都应当作重点环节来落实管理。

环节管理;查对制度;用药错误;护理不良事件;护理管理

护理用药错误是指护理人员给予病人的任何区别于药物常规或原始处方的护理操作[1],给药在护理工作中占有很大比重,是护士的基本职责之一。正确实施治疗、给药措施,是对不同级别护理的病人实施的护理要点及基本要求[2]。国外学者研究结果显示医院用药错误事件约59%与护士有关,其中给药错误的发生率最高,占36%[3],且由于直接面对病人,其拦截率低至 2%[4]。我国学者研究表明,给药差错在护理差错中占74.47%～89.66%[5-9]。用药直接影响病人安全,属于护理工作中的重点环节[10]。我院自2012年1月—2015年12月共发生用药错误的护理不良事件100起,占我院总护理不良事件的30%。每例用药错误上报后我院护理部均进行原因分析,制定改进措施,但用药错误例数未见明显下降,管理成效不满意。因此，有必要对已发生的用药错误进行回顾性分析,探讨有效管理策略,以提高病人的用药安全。现将我院运用环节管理分析100起用药错误的体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 遴选的护理不良事件是2012年1月—2015年12月各科室以护理用药错误上报的事件,无论事件对病人是否造成伤害,也无论病人/家属是否知晓,共100起。

1.2 方法

1.2.1 用药错误分类 国外学者Frith[11]按照给药操作过程将护理用药错误定义为“5 wrongs”,即病人错误、药物错误、剂量错误、途径错误、时间错误5种类型。本研究对100起用药错误事件按5种错误类型进行回顾性分析整理,按每种错误类型发生错误的频次进行排序,根据二八定律,寻找管理重点。

1.2.2 用药管理重点 对找出的管理重点从是否查对和发生时间两个方面进行梳理,寻找发生不良事件的重点环节和关键点。

1.2.3 制定管理要点 针对找出的重点环节制定有针对性的管理要点。

2 结果

2.1 100起用药错误按错误类型发生频次(见表1)

表1 100起用药错误类型发生频次

从表1可以看出,剂量错误、病人错误、药物错误占总错误类型的81%,根据二八定律得出,三者为管理重点。

2.2 3项管理重点查对情况和发生时间(见表2)

表2 3项管理重点查对情况和发生时间 起(%)

从表2可以看出,已经查对后仍发生用药错误占72.7%,说明存在无效查对的情况;在交接班时间段发生的用药错误占40.7%,交接班时间段实施给药应加强管理。

2.3 无效查对的常见情形 ①发放口服药时,将药盒上的信息与治疗卡及病人进行查对,无误后为病人发放了口服药,但药盒里装的药品与药盒上的信息不符,导致用药错误。②护士一边推治疗车进病房,一边叫病人的名字,病人答应后,护士在治疗车上拿上药后不再查对即为病人输注。③护士将输液卡、液体、病人进行正确的查对,随后将查对后的液体放在治疗车上,治疗车上有许多液体,再次从治疗车上取液体时则不再查对。④护士拿着A床的液体为B床输注,对着B叫A床的名字查对,B回答“嗯？”,护士误听为“嗯！”,即将A床的液体输注给了B床。⑤护士进行正确查对后准备输液,邻床有事叫护士,护士处理完返回后未再次进行查对,导致用药错误。

2.4 用药错误的重点环节及关键点(见表3)

表3 用药错误重点环节

2.5 制定用药错误的管理要点 ①将重点环节作为护士长日常质量管理的重点,每周至少检查3次。②护士长每天检查两名护士对查对制度的落实情况。③将重点环节作为护理部季度巡查的项目。④细化不同地点的查对依据及查对内容(护理站:查对输液卡/注射卡/服药卡与医嘱,内容包括床号、姓名、药物名称、剂量、浓度、用法、时间;治疗室:查对输液卡/注射卡/服药卡和药品,内容包括药物名称、剂量、浓度、用法、时间、有效期;床边:查对输液卡/注射卡/服药卡与病人、药物,包括床号、姓名、药物名称(和/或剂量、浓度)、用法、时间)。⑤合理安排治疗时间,对于长期医嘱,尽量避开交接班时间为病人实施给药。

3 讨论

3.1 梳理重点环节有利于聚焦管理重点 护理质量产生于各环节的具体工作之中[12]。护理工作环节众多,护士长的管理对象包括病人、护士、环境等多个方面,如果护士长对每个环节都实施同样的管理,则不能做到有的放矢,只有抓住重点环节才能起到事半功倍的效果。环节质量管理是现代质量管理的特点,它强调的是过程管理[12]。护理人员作为病人教育、用药监测及药物治疗的直接执行者,在临床用药的各个环节均起重要作用[13],因此在过程管理中,护士长应逐渐摒弃以往仅对结果进行管理的理念,注重对护士工作各个环节的管理。在管理中首先护理部和护士长应明确每项护理工作的重点环节,一些共性操作的重点环节可由护理部进行梳理,但专科特色操作应由护士长梳理。这样便于聚焦管理重点,进行有针对性的管理。

3.2 核心制度的关键点应当作重点环节来落实 在护理工作中,不仅只有护理操作项目才有重点环节,核心制度中也包含有多个重点环节。护理核心制度是保障护理安全的基础,但是核心制度的内容比较宏观,部分护士不清楚护理核心制度的内涵,其中的每句话应如何落实,护理管理者应进行梳理,找出核心制度中的关键点。如在病人身份识别制度中,关键点是反向核查;在查对制度中,关键点是因时间、地点不同查对项目而异,中途打断应重新查对,有多层包装时应与实物查对,查对后不能再放回原处;就用药错误而言,交接班期间不常规实施治疗、给药。护士如果不清楚核心制度中的关键点,就不能意识到潜在的重大隐患及严重性,所以护士长应梳理其中的关键点,将其作为重点环节加强管理。

3.3 杜绝无效查对是减少用药错误的关键 查对制度是护理核心制度之核心。有研究表明因查对不严造成的差错占护理不良事件的 83%[14]。吕宝玉等[15]研究发现：23例静脉用药错误中17例因护士查对制度执行不到位而导致,11例口服用药错误中10例因护士查对不严而造成。本研究梳理的81起用药错误中,其中59起是进行了查对的,占72.8%,说明护理工作中存在无效查对的现象。在查对制度中强调“三查七对”,但并不是在用药每个环节都要“三查七对”,有的环节一些内容是无法查对的,如在病人床旁,查对的项目只有5项。查对项目过多,护士无法全部落实而逐渐使查对流于形式。所以，细化各个环节应查对的要素,在不同的地点、与不同的人、依据不同的依据、查对不同的内容,使护士进行有针对性的查对,能减少无效查对的发生。

通过对我院100起用药错误护理不良事件的分析,已明确发生用药错误管理的重点环节及关键点。但护士管理病人不连续,对病人病情不熟悉,对病人的治疗处置用药不了解,对药物的常用剂量、配伍禁忌、观察要点不清楚等因素也是导致用药错误的原因。我们今后将对这些问题进行进一步的研究管理。

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(本文编辑孙玉梅)

100 cases analysis of nursing medication error from view of quality management

Zhu Zeqin,Zhang Xiaohong

(Shanxi Dayi Hospital,Shanxi 030032 China)

朱泽琴,主管护师,本科,单位:030032,山西大医院;张晓红单位:030032,山西大医院。

信息 朱泽琴，张晓红.从环节质量管理角度分析护理用药错误100起[J].护理研究，2017，31(16)：2045-2047.

R197.323

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.16.039

1009-6493(2017)16-2045-03

2016-12-15;

2017-05-23)