家庭签约式服务对社区老年慢性病病人用药依从性的影响

李爱琼，唐四元，李 芬，曲利平，李吾菲，刘继荣



家庭签约式服务对社区老年慢性病病人用药依从性的影响

李爱琼，唐四元，李 芬，曲利平，李吾菲，刘继荣

[目的]探讨家庭签约式服务对社区老年慢性病病人用药依从性的影响。[方法]选取在社区卫生服务中心健康管理系统中的106例老年慢性病病人并分为对照组和干预组，对照组采用常规的社区护理模式管理病人，干预组在社区全科医疗团队的参与下实施家庭签约式服务。干预3个月后比较两组病人的用药依从性、生活质量和满意度。[结果]干预3个月后干预组病人用药依从性高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；干预3个月后干预组病人的生活质量评分(65.81分±8.17分)明显高于对照组(58.92分±8.28分)，且高于干预前(59.23分±9.14分)，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组的满意率为81.1%，干预组的满意率为94.3%，两组比较差异有统计学意义(χ2=11.212，P=0.011)。[结论]家庭签约式服务能改善社区老年慢性病病人的用药依从性，改善病人的生活质量，提高病人对社区服务的满意度。

家庭签约式服务；慢性病；用药依从性；生活质量；社区护理

随着年龄的增长，老年人在生理、心理等方面均处于衰老和退化状态，社区老年人如冠心病、高血压、糖尿病等慢性疾病越来越常见，患病率一直居高不下，据2013年国家卫生统计年鉴显示，我国65岁及以上老年慢性病患病率为65.4%[1]。据统计，我国由慢性病所引起的失能已高达70%[2]。长期的疾病负担无疑给病人、家庭和社会带来了沉重的经济负担。慢性病病人由于疾病的原因需遵医嘱长期用药，而老年病人由于病程长、记忆力低下、用药繁杂及缺乏正确的用药指导等原因，使得老年慢性病病人的用药依从性低下，直接影响疾病的康复[3]。社区作为老年慢性病病人的经常活动、生活场所，是医疗护理实施并保证病人用药准确的重要环节。本研究所在的社区服务中心自2014年10月开始实施家庭签约式服务模式，旨在对慢性病病人进行早预防、早治疗，通过有计划性的服务模式管理社区居民的健康，加强对社区老年慢性病病人健康管理。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取在某社区卫生服务中心健康管理系统中的106例老年慢性病病人为研究对象。纳入标准:①经临床诊断确诊为高血压、高血脂或糖尿病等慢性疾病；②年龄≥65岁；③意识清楚，愿意配合本研究。排除标准:①存在各种其他严重合并症；②患有严重精神疾病或无法配合者。本研究随机选取研究对象106例，随机分为对照组和干预组各53例，两组病人年龄、性别、病程、文化程度等一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法 2015年3月—2015年6月对干预组病人家庭开展家庭签约式服务，相应的对照组采取常规的社区用药宣传方法。干预实施3个月后分别评估两组病人的用药依从性、生活质量以及病人对家庭签约式服务的满意度。

1.2.1 家庭签约式服务开展方案

1.2.1.1 成立家庭签约式服务团队 家庭签约式服务模式是以团队组合为基础，形成社区的一体化管理。1个服务团队包括全科医生1名、护士1名和社区工作人员1名，主要负责病人的病情观察、家庭健康管理、健康咨询与用药指导、服务协议签订以及档案建立。负责人员各司其职，实现团队组合技术力量的互补。建立签约对象家属联系QQ群、微信群等网络服务平台，开展慢性病防治宣传及卫生科学指导。

1.2.1.2 家庭签约式服务的实施 ①遵从病人自愿原则，与家庭签约式服务团队签约服务协议。由社区服务人员为病人建立家庭健康档案，留下保健服务联系卡。以家庭为单位开展，服务团队人员后续上门为病人提供医疗服务。②搜集病人基础资料，根据病人的病情为病人检查身体的相关指标并详细记录，如测量病人的心率、血压、血糖、身高、体重等。③与病人及家庭成员代表深入沟通，了解病人的生活方式及病情的发展情况，鼓励家属积极参与关注病人的用药依从性、改变病人的不良生活方式。④根据病人身体状况为病人制定个性化的家庭支持方案，按方案实施。⑤家庭随访安排与内容。签约后每周进行1次家庭随访，随访前准备健康档案情况登记表、健康宣教资料以及基础的测量血压、血糖等工具。随访时为病人提供针对性的医疗和护理信息支持以及相关的技术指导，并让家属参与共同学习。指导自测血压、血糖等，向病人宣传慢性病用药依从性的影响因素及准确用药的重要性，并提供提高用药依从性的方法，如定闹钟、家属监督、记日记等方法。随访后及时将新获取的居民健康档案信息补充和完善到电子健康档案中。观察病人的病情改变状况，为医生动态监测病人病情与治疗效果提供临床依据。⑥在QQ群、微信群上及时解答病人家属的咨询问题，定期提供慢性病的早预防、早治疗知识，病人与家属联系人共同学习。1.3 评价指标 ①Morisky服药依从性问卷(MMAS-8)[4]。该量表由Morisky于2008年编制而成，适用于慢性疾病服药依从性的评价。题目1～7回答“是”计0分，回答“否”计1分，其中题目5反方向计分，即回答“否”为0分，回答“是”计1分，题目8采用Likert 5级评分法计分。各条目得分之和为总分，满分为8分。总分8分为依从性好，6分～8分说明依从性中等，<6分为依从性差。②世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)[5]。该量表共26个条目，每个条目均采用5级评分法，得分越高，生存质量越好。③病人对社区服务模式满意度问卷。满意度问卷分为非常满意、满意、比较满意、不满意供选择。分别于干预前及干预3个月后向研究对象发放用药依从性、生活质量及满意度问卷。

1.4 统计学分析 采用SPSS20.0统计软件进行数据分析，分别比较两组老年慢性病病人在干预3个月后的用药依从性情况。计量资料采用t检验，率的比较采用χ2检验，以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人干预3个月后用药依从性比较(见表2)

表2 干预3个月后两组病人用药依从性比较 例(%)

2.2 两组病人干预前后生活质量评分比较(见表3)

表3 两组病人干预前后生活质量比较±s) 分

2.3 两组病人干预3个月后对社区服务模式的满意度比较 干预实施3个月后，干预组病人的满意度高于对照组，差异具有统计学意义。详见表4。

表4 干预3个月后两组病人对社区服务模式的满意度比较 例(%)

3 讨论

3.1 家庭签约式服务能改善病人的用药依从性 慢性非传染性疾病简称慢性病，随着全球老龄化的加速，老年人慢性疾病也日益增多。虽然近几年国家对社区医疗的防治工作越来越重视，但老年慢性病病人的健康状况仍未得到很明显的改善。国家“十二五”期间深化医药卫生体制改革，规划提出积极推行家庭医生签约服务模式，以此为社区居民提供连续的健康管理[6]。家庭签约式服务是近几年逐渐开展起来的在社区卫生服务中心建立的家庭责任医疗团队服务模式，即以全科团队组合为基础，形成社区的一体化管理，以实现团队组合技术力量的互补，弥补了社区卫生服务技术力量不足的劣势。李红等[7]研究认为，老年慢性病病人一般需要长期服药，老年人收入低、记忆力差、认知程度低是影响老年病人用药依从性低的主要影响因素。本研究中，在家庭签约式服务的模式下，一方面家属积极参与健康宣教，能够使得家属发挥家庭支持的作用帮助病人合理用药、改变不良生活习惯；另一方面，主动提供的连续的健康随访能帮助病人充分认识到准确用药对于慢性病治疗的重要性与科学性，病人能从主观上愿意去改变不良的用药态度，促进疾病的康复。基于家庭签约式服务模式为家庭医生与居民建立的充分的信任关系，干预组在实施3个月的家庭签约式服务干预后，病人的用药依从性得到了明显的提高，且高于对照组(P<0.05)。

3.2 家庭签约式服务有助于改善慢性病老年病人的生活质量，提高对社区服务的满意度 家庭签约式服务模式是家庭支持治疗的一种模式，通过制订服务协议后确定服务内容、方式以及双方的责任义务等，为病人家庭提供稳定的、持续的服务[8]。本研究结果显示：干预3个月后干预组的生活质量高于对照组，且干预组病人对该模式的实施满意度也明显高于对照组(P<0.05)。分析其原因，一方面，家庭签约式服务在随访过程中能使签约式服务团队更加深入地了解病人的病情进展，方便为病人制定个性化的康复计划，使双方的信任度增强，居民能够更加积极地配合[9]；另一方面，为病人提供的稳定的、持续的服务也能使得病人更放心地将自己的治疗交给签约式服务团队，规律地用药治疗效果理想，病人对疾病的康复也会充满信心，以此也提高了对社区服务的满意度。由此可见，在家庭签约式服务模式下，能帮助家庭提高管理能力，增进社区居民对卫生服务的认同感。以家庭为单位的支持越多，病人对疾病的认知度也越高，对于疾病的自我管理行为越好，病人的疾病便能得到了有效的控制。

3.3 研究的局限性 家庭签约式服务模式充分发挥了为人民健康服务的理念，满足了社区慢性病老年病人对用药护理的需求。但不足之处在于一方面签约内涵不够完善，签约服务筹资机制也不健全，另一方面签约服务需要的全科医生数量不足且工作量大等重要问题，不能完全满足社区居民对于家庭服务团队的需求，需要政府投入更多资金以便提高服务团队的积极性，改善居民对签约服务的信任度。

[1] 国家卫生和计划生育委员会.2013中国卫生统计年鉴[M].北京:中国协和医科大学出版社，2013:1.

[2] 王洪国，陈红敬，钱军程，等．我国慢性病流行趋势及应对策略[J].中国健康教育，2011，127(5):390-392.

[3] 马爱军，董慎行，李玲，等.“信号灯式”管理对老年慢性病患者用药依从性的影响[J].实用老年医学，2014，28(7):575-579.

[4] Morisky DE，Ang A，Krouse-Wood M，etal.Predictivevalidity of a medication adherence measure in an outpatient setting[J].Journal of Clinical Hypertension，2008，10(5):348-354.

[5] Noureddine H，Gary-Bobo G，Alifano M，etal.Pulmonary artery smooth muscle cell senescence is a pathogenic mechanism for pulmonary hypertension in chronic lung disease[J].Circ Res，2011，109(5):543-553.

[6] 国务院〔国发2012年11号〕.国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知[A].2012-03-14.

[7] 李红，陈萍.福建省养老机构老年慢性病患者服药依从性影响因素研究[J].中华护理杂志，2014，49(11):1290-1294.

[8] 肖峰，吴小岭，赵德余.家庭医生制:基本医疗卫生服务模式新探索[J].中国市场，2012(29):84-90.

[9] 刘媛.天津市和平区家庭责任医生工作开展情况的调查分析[J].中国全科医学，2012(31):3598-3601.

(本文编辑孙玉梅)

Influence of family contracted service on medication compliance in community elderly patients with chronic diseases

Li Aiqiong,Tang Siyuan,Li Fen,etal

(Xiangya Nursing School of Central South University,Hunan 410083 China)

2014年湖南省大学生研究性学习和创新性实验计划项目，编号:湘教通[2014]248)；邵阳市科技局科技计划项目，编号:2014ZD19。

李爱琼，硕士研究生在读，单位:410013，中南大学湘雅护理学院(邵阳学院)；唐四元(通讯作者)单位：410013，中南大学湘雅护理学院； 李芬、李吾菲、刘继荣单位:422000，邵阳学院；曲利平单位:422000，邵阳市大祥区翠园社区。

信息 李爱琼，唐四元，李芬，等.家庭签约式服务对社区老年慢性病病人用药依从性的影响[J].护理研究，2017，31(16)：2005-2008.

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.16.023

1009-6493(2017)16-2005-03

2016-08-05;

2017-03-03)