冷冻导管消融与射频消融治疗房室结折返性心动过速对比分析

苗驰 赵渊源 王国锋 徐香山 周少博 金元哲



·临床研究·

冷冻导管消融与射频消融治疗房室结折返性心动过速对比分析

苗驰 赵渊源 王国锋 徐香山 周少博 金元哲

目的 比较冷冻导管消融与射频消融治疗房室结折返性心动过速的有效性和安全性。方法 回顾性分析中国医科大学附属第四医院2014年6月至2016年5月122例房室结折返性心动过速行导管消融术的患者，其中冷冻导管消融组56例，采用8 mm冷冻大头消融导管；射频消融组66例。比较两组患者成功率、复发率、房室传导阻滞发生率、手术时间及X线曝光量的情况。结果 两组患者年龄、性别、器质性心脏病史、手术成功率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；但射频消融组患者手术时间[(70.00±7.50)min比(66.29±4.72)min，P=0.001]、X线曝光量[(837.52±138.38)mSv比(674.14±126.12)mSv，P<0.001]显著大于冷冻导管消融组，差异均有统计学意义。结论 采用8 mm冷冻大头导管消融治疗房室结折返性心动过速安全有效，较普通射频消融术有潜在优势。

房室结折返性心动过速； 冷冻导管消融； 射频消融

射频消融广泛应用于房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)的治疗，其安全性与有效性得到大家的认同，但仍有0.4%～3.0%发生永久性高度房室传导阻滞的风险[1]。冷冻导管消融治疗AVNRT多年，目前尚未见发生永久性房室传导阻滞的报道，证明冷冻导管消融治疗对起源于间隔区域的心律失常具有独特的安全优势[2]。但早年冷冻导管消融相较于射频消融治疗AVNRT有较高复发率10%～ 20%[3]，使其临床应用受到限制。本研究通过使用8 mm冷冻大头导管行冷冻导管消融与射频消融治疗AVNRT进行对比分析，比较其有效性和安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2014年6月至2016年5月在中国医科大学附属第四医院经心内电生理检查明确诊断为AVNRT并具有导管消融治疗适应证的患者122例，其中冷冻导管消融组56例，男性20例，女性36例，年龄(52.0±12.2)岁，9例(16.1%)患者有器质性心脏病；射频消融组66例，男性22例，女性44例，年龄(54.0±15.2)岁，11例(16.7%)患者有器质性心脏病。所有患者都经术前谈话告知并签署知情同意书。

1.2 研究方法

所有患者首先行电生理检查，明确诊断后行消融治疗。常规放置10极冠状静脉窦导管，4极标测导管分别置于His束区和右心室心尖部(right ventricular apex，RVA)或高位右心房(high right atrial，HRA)后行常规电生理检查，确定AVNRT诊断。电生理检查及射频消融方法参见《临床心律失常学(第2版)》[4]，术中射频消融靶点的X线影像及局部心内电图见图1～2。冷冻导管消融方法：首先将8 mm冷冻消融大头导管置于右心房Koch三角区域，根据解剖、冷冻导管消融常规X线影像的位置和局部心内电图，初步确定第一次慢径消融的靶点(大头A、V电位比例为0.5，图3～4)，然后启动冷冻导管消融，大头顶端温度很快下降，当降至-20℃～-30℃时，导管头端形成冰球，并与心内膜紧密黏附，大头电位消失，此时以消融前诱发AVNRT发病时的相同条件诱发心动过速，如仍有AVNRT发生，则停止继续冷冻导管消融，调整消融靶点；如以消融前诱发AVNRT发病时相同条件无法诱发心动过速，说明冷冻导管消融改良慢径有效，在检查及消融过程中如无异常电生理现象，则以此为消融靶点继续冷冻导管消融至-80℃。从冷冻导管消融开始至结束共消融4 min，消融过程中密切观察房室结传导功能，如发现房室结传导时间进行性延长则停止消融。消融结束后如患者AVNRT不能再被诱发，则在原靶点处再次巩固消融240 s。消融后观察30 min，如没有1∶1慢径传导恢复或不再诱发AVNRT，则说明冷冻导管消融成功。冷冻导管消融过程中待消融导管与消融局部紧密黏附后，术者双手松开消融导管，持续监测心电变化。

图1 射频导管消融X线靶点图 A：射频消融靶点右前斜位30°；B：射频消融靶点左前斜位45°

图2 射频消融靶点局部靶点心内电图

图3 冷冻导管消融X线靶点图 A：冷冻导管消融靶点右前斜位 30°；B：冷冻导管消融靶点左前斜位45°

图4 冷冻导管消融靶点局部靶点心内电图

1.3 消融终点

参照《临床心律失常学(第2版)》[4]消融终点：(1)1∶1慢径前传功能消失和房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发AVNRT；(2)1∶1慢径前传功能消失，房室结前传跳跃现象未消失(伴或不伴1个心房回波)，静脉滴注异丙肾上腺素不能诱发AVNRT；(3)消融后新出现持续性Ⅰ度或Ⅰ度以上的房室传导阻滞。

1.4 随访及相关定义

术后1、3、6、12、24个月电话及门诊随访，常规查心电图。复发：有AVNRT发作心电图，或查食管电生理检查发现房室结前传1∶1慢径恢复并诱发AVNRT。

1.5 统计学分析

2 结果

两组患者年龄、性别、器质性心脏病史、手术成功率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；但射频消融组患者手术时间[(70.00±7.50)min比(66.29±4.72)min，P=0.001]、X线曝光量[(837.52±138.38)mSv比(674.14±126.12)mSv，P<0.001]显著大于冷冻导管消融组，差异均有统计学意义(表1)。冷冻导管消融组符合成功标准56例(100%)，其中慢径完全阻断52例(92.9%)，未见复发病例；术中有3例患者发生短暂性Ⅲ度房室传导阻滞，立刻停止(3 s内)冷冻导管消融后，患者均在停止冷冻导管消融后10 s内恢复正常房室传导，术后AH间期与术前无变化。射频消融组符合成功标准65例(98.5%)，其中1例消融在Koch三角内较低位置消融无效，逐渐升高位置消融，术中出现短暂性Ⅲ度房室传导阻滞(小于3 s)，停止消融后患者恢复正常传导，考虑位置较高，较接近房室结区域，改用冷冻导管消融后，慢径未完全消失，但无1∶1前传慢径，且不能诱发心动过速，手术终止。

3 讨论

2005年我国开始开展冷冻导管消融治疗心律失常，至今已有10余年，冷冻导管消融在AVNRT治疗中有明显安全优势。早年应用4 mm、6 mm冷冻大头导管消融治疗AVNRT时罕见有房室传导阻滞病例报道[5]。本研究应用8 mm冷冻大头导管治疗AVNRT，成功率为100%，虽然术中有3例患者出现短暂性Ⅲ度房室传导阻滞，但停止冷冻导管消融后患者房室结很快恢复传导，术后亦未见房室结传导受到影响。8 mm冷冻大头导管消融对组织造成损伤大于4 mm、6 mm冷冻大头导管消融[6]，但8 mm冷冻大头导管消融并没有增加永久性房室传导阻滞发生风险，目前尚未见永久性房室传导阻滞发生病例报道。但因8 mm冷冻大头导管消融对组织造成的损伤面积大于4 mm、6 mm冷冻大头导管消融，故手术成功率、复发率与射频消融比较无明显差异[6-7]。本研究8 mm冷冻大头导管消融治疗患者与射频消融治疗患者间手术成功率与复发率比较差异均无统计学意义。由于冷冻导管消融治疗AVNRT致永久性房室传导阻滞病例目前罕见报道，故8 mm冷冻大头导管消融在治疗AVNRT患者中具有潜在安全优势，尤其适用于Koch三角内房室结与冠状静脉窦口距离较近患者[8]。

早年应用4 mm冷冻大头消融治疗AVNRT复发率较高可达到7%～20%，改用6 mm冷冻消融大头后复发率接近9%，均明显高于射频消融治疗AVNRT的复发率[9]。本研究应用8 mm冷冻消融大头治疗AVNRT，手术即刻治疗成功率100%，最长随访2年，未见复发病例，与射频消融组比较手术成功率、复发率相当。

表1 两组患者消融结果比较

射频消融治疗AVNRT发生永久性房室传导阻滞风险为0.4%～3.0%[4]。冷冻导管消融治疗AVNRT发生短暂性房室传导阻滞风险为4%～23%[10]，未见永久性房室传导阻滞发生的报道。有动物实验显示，冷冻导管消融造成局部组织损伤过程为温度降低后局部组织首先失去功能后出现损伤，冷冻导管消融过程中如出现房室传导阻滞，10 s内停止消融，房室结传导功能均可恢复，损伤为一过性[11]。本研究中应用8 mm冷冻大头导管消融治疗AVNRT过程中，可见一过性房室结损伤，停止冷冻导管消融后房室结功能均很快恢复，未见有永久性房室传导阻滞发生，这与国外同类研究结果相似[2,8]。

冷冻导管消融靶点与射频消融靶点比较略有不同。冷冻导管消融靶点位置(图3～4)与射频消融靶点位置(图1～2)比较，在心脏解剖上多位于Koch三角中间隔及偏下位置；冷冻大头局部电位与射频消融靶点局部电位比较，A波较大(大头A、V比例<1)，冷冻导管消融大头靶点A、V比例在0.5左右；与射频消融局部靶点比较，冷冻导管消融靶点A、V比例大于射频消融靶点A、V比例[8]。因在Koch三角内，消融靶点越偏上、偏前，靶点局部心内电图A、V比例越大，消融成功率越高，但此时靶点也更靠近房室结，房室结出现损伤概率越大[4]。因冷冻导管消融开始后冷冻大头可黏附局部组织，大头位置固定，而射频消融导管在消融过程中因受到心脏搏动及患者深呼吸影响，消融导管在消融过程中会有局部滑动，而使射频消融导管消融过程中实际损伤面积大于冷冻导管消融导管。且冷冻导管消融导管在冷冻导管消融过程中使局部组织温度逐渐降低，首先会丧失电生理功能，温度进一步降低促使局部组织细胞出现坏死，功能不能恢复。冷冻导管消融过程中一旦出现房室结传导功能异常，此时局部组织只是功能丧失但并没有出现坏死，及时发现后停止消融，功能可以逐渐恢复，这也是冷冻导管消融过程中罕见出现永久性Ⅲ度房室传导阻滞的主要原因。故冷冻导管消融靶点与射频消融靶点相比较会略偏上、偏前，这样既可以提高手术成功率，同时并不增加永久性Ⅲ度房室传导阻滞的发生率[7,12]。

在冷冻导管消融过程中，因其具有冷冻黏附现象，故消融时靶点稳定，不会发生移位，消融所致的损伤相对比较局限、固定；且消融过程中少见有交界区心律发生，当AH间期发生延长时，容易观察。冷冻导管消融时局部形成冰球后，与组织发生黏附，大头不易发生移位，不需要长时间X线曝光，降低了手术过程中医师、患者X线曝光量。与射频消融比较，因冷冻导管消融术中不发生交界区心律，故不能通过冷冻导管消融术中此种电生理现象判断局部靶点是否有效，但冷冻导管消融过程中因冷冻大头与局部组织黏附，不易发生移位，故冷冻导管消融过程中可行心房程序刺激或程序期前刺激，以术前相同诱发AVNRT的条件做诱发刺激看能否再次诱发心动过速发作，判断消融靶点是否有效，避免无效消融、损伤。

本研究入选样本量较少，术后随访时间较短，可能对研究过程中观察指标有一定影响。需增加样本量及延长观察时间进一步证实本研究结果。

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JINYuan-zhe，Email：yzjin@cmu.edu.cn

Objective By comparing the efficacy and complication rates of the 8-mm-tip cryoablation catheter with the normal electrode ablation catheter in the treatment of atrioventricular nodal reentrant tachycardia, this study investigated the efficacy and feasibility of ablation with the 8-mm-tip cryoablation catheter. Methods This is a retrospective case-control study including 122 patients with AVNRT treated with CRYO (n=56)using an 8-mm-tip cryoablation catheter or RF ablation(n=66)from June 2014 to May 2016. The procedure success rate, the recurrence rate, atrioventricular block incidence, procedure time and the difference between the X-ray fluoroscopy dose were compared between the 2 groups.Results The procedure success rate was comparable between the 2 groups(100% for CRYOvs. 98.5% for RF,P>0.999)and no AVB was found in both groups. The CRYO group needed shorter procedural time[(66.29±4.72)minvs. (70.00±7.50)min,P=0.001] and less X-ray exposure [(674.14±126.12)mSvvs.(837.52±138.38)mSv,P>0.001 ] than the RF group. Conclusions 8-mm-tip cryoablation catheter cryoablation for atrioventricular nodal reentrant tachycardia is as safe and effective as compared to conventional radiofrequency ablation with potential advantages.

Atrioventricular nodal reentrant tachycardia; Cryoablation catheter ablation; Radiofrequency ablation

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.05.004

110032 辽宁沈阳，中国医科大学附属第四医院心内科

金元哲，Email：yzjin@cmu.edu.cn

R541.72

2016-12-13)

Comparison of cryoablation catheter and radiofrequency ablation for treating atrioventricular nodal reentrant tachycardiaMIAOChi,ZHAOYuan-yuan,WANGGuo-feng,XUXiang-shan,ZHOUShao-bo,JINYuan-zhe．DepartmentofCardiology,theFourthAffiliatedHospital,ChinaMedicalUniversity，Shenyang110032，China