浅析颅脑损伤死因鉴定的相关问题

陈杰　罗成

摘 要 颅脑损伤致死的情况在刑事案件中的出现频率非常高，对其鉴定的结果会影响到案件的侦破和调查，具有非常重要的法律意义。本文先阐述了颅内损伤的概念和分类，后说明了颅脑损伤的鉴定标准和注意问题，最后详细分析了颅脑损伤死因鉴定的相关问题。以期为研究本课题的学者提供理论参考。

关键词 颅脑损伤 死因鉴定 公正

作者简介：陈杰，河源市东源县公安局，初级法医师，研究方向：法医病理、法医临床；罗成，河源市东源县公安局。

中图分类号：D919 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.05.408

一、颅内损伤的概念和分类

（一）颅脑损伤的概念

脑部的组织或者头骨等受到不同程度的伤害使得大脑的一些部位失去了原有的功能，被称作为颅脑损伤。造成颅内损伤的因素一般是因为磕碰、摔倒或者外界的暴力等，特别是在交通事故中，这种碰撞造成的伤害更加严重。一项调查表明，颅脑损伤会演变成更严重的创伤，比人体其他部位受伤的频率更高，也是导致人们受伤致死的重要原因之一。颅脑损伤不分年龄，在调查中的数据表明，一青壮年的男性居多。不可否认，这个结果也同颅脑损伤的各种运用有关，对于伤情的鉴定会因为很多因素的制约而使得法医鉴定和临床诊断的结果有所出入。例如周围的环境和伤者的身体等因素。想要使得案件处理更加严肃和公平，就应该严格审核病例以及案情相关的材料等，以便得到更加合理的分析。

（二）颅脑损伤的具体分类

颅脑损伤可以分为很多类型，大部分分类是头皮损伤、脑损伤和颅脑损伤三种，脑损伤是最严重的损伤，在一些损伤中，三种情况可能会依次产生，也有可能会只存在一种。除了这些划分方法以外，颅脑损伤根据其方法和不同的表现形式还可以分为下面两种类型：

第一种是按照颅脑损伤产生的时间，被分为原发性损伤和继发性损伤，原发性损伤是类似于脑震荡的损伤，是脑部在受到外力作用而直接导致的损伤；第二种是指脑部受伤以后，过了一段时间产生了病变。这两种不同程度的损伤也有其不同的应对方式。对于原发性损伤不用开颅手术也可以治疗，但是如果伤势是直接造成的，其治疗效果可能会大打折扣；对于继发性损伤，应该迅速对其进行处理和护理，必不可少地要进行开颅手术。

第二种是根据损伤组织结构划分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤指的是外物直接撞击以后造成的颅腔和外界相通，不同程度地损伤了颅骨、头皮和脑膜。闭合性损伤的发生频率很高，其损伤机理和形式都比开放性损伤更加复杂，这种损伤一般是脑部在受到冲击以后，头骨和软组织产生破裂，脑硬膜是保持完整的，這类损伤大多数情况下是钝物造成的。这两种损伤都有些复杂的成分在里面，进行医学鉴定时一定要根据损伤的特点来进行合理地推理和分析，以保证结果的正确。

二、颅脑损伤的鉴定标准和注意问题

（一）颅脑损伤的鉴定标准

法医在鉴定颅脑损伤时应该参照科学的规范标准，这里从对颅脑损伤程度和对致残等级两个方面进行分析。

脑部受到重击而导致损伤的时候，大脑的某一部位运转可能会出现问题，在其功能产生障碍的时候就会产生瘫痪。瘫痪程度会因为颅脑的损伤情况的不同而有所不同。损伤不严重的时候可能会导致轻度瘫痪，也有可能会完全康复。而当重要神经和部位遭受损伤时，可能会导致瘫痪产生，严重的会对语言和行动产生影响。所以，在鉴定瘫痪程度时，应该按照实际情况划分成各种等级，鉴定时认真审核有关的材料，根据受伤等级进行评定，以确保鉴定结果科学公正。

应该按照医学标准规范来鉴定颅脑损伤程度。一般会根据轻微伤、轻伤和重伤三个等级来鉴定受伤程度，在具体的法医鉴定时，应该按照伤者的损伤的实际情况来进行判断，根据不同的等级来采取不同的处理办法。鉴定伤情程度一般会牵连到当事人权益和案情的处理结果，因此，对于颅脑损伤程度的鉴定一定要科学客观，保证鉴定结果的准确性。

（二）鉴定颅脑损伤时需要注意的问题

鉴定颅脑损伤的重点就是确保鉴定结果公正和准确。而在真实的案例中，颅脑损伤可能会导致某些综合症状的产生，而伤者的心理作用也是导致这些症状产生的原因。因此，法医学鉴定的首要部分就是鉴定脑部损伤的具体原因，同时在诊断后遗症时，应该具体分析其同颅脑损伤之间的联系，鉴定过程一定要严格按照规范来操作，以确保结果的正确。

三、颅脑损伤死因鉴定的相关问题

（一）脑损伤和疾病之间的关系

在鉴定脑损伤的死亡原因时，还应该确切知道其是否还患有其他疾病。也就是判断损伤和疾病是不是相互作用导致了死亡。如果死者有疾病的同时也有损伤，研究死者的死亡原因时，就应该着重分析，是哪一个问题导致了死亡。比如一些死者先天患有脑血管病变、脑血管畸形、脑出血病变或者脑肿瘤类的疾病，就算头脑只受到了很轻的擦伤，也有可能会导致不堪设想的后果，严重的会有自发性出血的现象。出血部位有可能在脑实质里面，也有可能在脑膜里。在判断死者死亡的原因是与脑损伤有关还是与疾病有关时，应该首先查清楚损伤和疾病的病变现象，然后结合二者的轻重程度、发生次序、临床表现、死亡经过以及案情详细情况等各种因素来确定死因。

（二）颅骨损伤和脑损伤的关系

正常情况下，用来保护脑组织的颅骨和头皮的损伤程度决定了脑组织损伤的程度。但也有一种情况，就是头皮看起来没有任何大的问题，或者只有轻微的擦伤或者挫伤，颅骨也没有骨折的现象，但实际上有颅内出血或者脑组织裂伤的情况。很多案例表明，一些致命性脑损伤的位置在脑干类比较不容易发现的部位。也有像弥散性脑损伤这种病例形态变化不太显著的情况，如果法医没有相关的检查经验，或者使用了不规范的尸检流程，就会很难发现这些问题。

通过检查发现的颅内出血或脑损伤，看损伤程度来确定其是不是构成死亡的因素。正常情况下，颅内的出血量非常大、脑挫伤的范围也非常大、脑损伤的部位可以致命等是颅脑损伤致死的构成条件。如果脑损伤的程度一样，但是损伤的位置不一样，他们的结果可能也会不同。对于30ml之内的颅内血中，如果位置在小脑幕上就不会致死，而位置在小脑幕下则活命的几率不大。再比如局灶性的脑损伤，如果损伤出现在大脑和小脑就不会导致死亡，而如果损伤出现在脑干，特别是延脑等部位，就算损伤看起来微乎其微，也有可能是造成死亡的因素。

（三）脑干损伤在死因鉴定中的重要性

脑干因为具有很重要的功能，同时极易受到损伤，所以成为了颅脑损伤研究的核心内容。脑干损伤的形态学改变和功能障碍不一致，这一点很容易发现。脑干挫裂、挫伤出血、横断、水肿以及弥散性轴索损伤等都是脑干损伤的具体表现形式。其中，水肿、弥散性轴索损伤以及挫伤出血的形态学改变无法通过肉眼直接观察到，但其也会导致死亡。对于所有的有头部外伤的人，如果受伤后在很短一段时间内出现昏迷然后死亡的，都有可能是脑干损伤，可以安排认真检查死者的脑干。脑干损伤的形态学改变如果直接通过肉眼能看见，就可以直接判断为死亡的原因。即使找出了死因，也应该对其进行组织病理学相关的检查，通过显微镜来发现弥散性轴索损伤、脑干出血以及水肿等现象，如果没有其他的死亡因素，这些现象也可以被确定为死因。

脑干损伤的位置是致人死亡的决定性因素，脑干部位按照重要性排序为延脑被盖部、中脑和延脑基底部分、桥脑被盖和基底部分。脑干损伤有原发性的，也有继发性的，原发性的脑干损伤会致人死亡，而一些继发性的脑干损伤和出血也会致人死亡，比如颅内高压压迫了脑干，导致死者缺氧和缺血等。这种现象不会在死者脑损伤后的瞬间产生，而是在一段时间内才发生。

原发性脑干损伤的一种表现形式是单独存在，这种情况被称作单纯性脑干损伤。也有合并其他颅脑损伤的现象，比如大脑和小脑损伤或者颅内出血等。

（四）损伤形态学改变和功能障碍的关系

脑组织中的一个部分受损伤会使得对应的脑功能产生障碍，临床上会有相对应的体征和症状反应出来，损伤的形态学改变和功能障碍程度一般不一致，这是脑损伤的一个特征。虽然也会发生脑功能障碍和相对应的症状体征，但是经过检查，却发现不了相对应的改变了的损伤形态学。也有一些脑损伤发生以后，形态学迅速改变，而脑功能障碍症状和体征却没有随之出现。一些学者解释说这种损伤的位置在脑功能的盲区。所以，脑挫伤不一定会直接引起昏迷或者死亡的后果。

如果对于脑损伤形态学改变和其功能障碍可能有出入这一点了解不太透彻，那么在鉴定中很有可能会出现问题。一种问题表现是漏诊了死因，例如形态学改变不显著的损伤导致的死亡原因，另一种问题表现是把不是导致死亡的因素错误地认为是死因，例如冠心病这类形态学改变明显的不致命的病变等。

（五）颅脑损伤的并发症和死因鉴定

很多案例证明，一些颅脑损伤是因为并发症而导致死亡的，此类导致死亡的并发症被称作颅脑损伤的直接死因。例如弥漫性外伤性脑水肿和应激性溃疡出血等都是颅脑损伤导致的病变或损伤，常常被忽略了。

弥漫性外伤性脑水肿是颅脑损伤导致的并发症之一，弥漫的形态分布在大脑中的各个部分，一般对于头部大面积受到打击或撞击后形成的闭合性颅脑损伤，婴幼儿中比较常见，有的成人中也会出现这种情况，这是由弥漫性或弥散性脑挫伤、弥散性轴索损伤等导致的，在检查的过程中，不一定能发现原发性脑损伤，所以这种损伤也被叫做原发性外伤性脑水肿。这种伤不会在受伤以后马上出现意识模糊的问题，大概在两天左右的时候，脑水肿进入高峰时，颅内高压使得受伤的人出现昏迷，严重的也會有生命体征的变化。尸检时会发现全脑的重量达到了1700g以上，相对于正常人脑来说变重了很多。同时也会出现上矢状窦和大脑静脉内的外伤性血栓形成、局灶性蛛网膜下间隙出血、表浅性脑挫伤等现象。

应激性溃疡出血是颅脑损伤导致的另外一种并发症。在受到非常严重的颅脑损伤以后，胃、食管以及十二指肠的急性出血性黏膜出血和糜烂的情况。颅脑损伤后几天，消化管溃疡出现消化道大出血或者穿孔，大出血比较常见，一般是间歇性地出现，记性失血性休克会直接导致伤者死亡。从食管、胃到十二指肠都会发生溃烂，而胃窦大部分情况下不会受到牵连。病变呈现多发性的状态，范围很大且形状不太规则，大多数情况下会侵犯粘膜层，很少有穿过黏膜肌层的。这些症状可以同消化性溃疡区别开来。发病原理有待研究，很多原因都会导致其发病，现有的材料表明，主要是跟严重损伤后副交感神经兴奋相关。值得强调的是，除了颅脑损伤以外，其他因素也会导致这类并发症，例如全身化脓性感染、长时间低血压、大手术以后、休克、急性酒精中毒、慢性重症功能衰竭、大量服用肾上腺皮质激素以及服用水杨酸制剂的人等。

四、结语

在鉴定颅脑损伤死因的过程中，应该结合死者情况，全面分析各种可能的影响因素，鉴定时应该详细了解死亡前手术的步骤和方法，认真审查手术记录，检查手术相邻的其他区域组织有没有受到损伤，手术后的大量出血也跟手术过程中损伤了器官组织和血管有关，所以，在进行尸体检查时，要仔细找到出血来源，客观地分析颅脑损伤的死因，以此指导对某些损害行为的判定，将责任划分清楚。用准确的死因鉴定作为参考进行定罪量刑，以此体现法律的公平性和严肃性。

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