以类似脑疝表现为首发症状的主动脉夹层一例

李润琰，段东鹏，侯晓明，范天凤

(河北工程大学附属医院急诊科，河北邯郸056002)

以类似脑疝表现为首发症状的主动脉夹层一例

李润琰，段东鹏，侯晓明，范天凤

(河北工程大学附属医院急诊科，河北邯郸056002)

主动脉夹层；脑疝；高血压

主动脉夹层(aortic dissenction，AD)是临床上的一种危急重症，死亡率极高，典型的急性主动脉夹层患者表现为突发的剧烈的胸背部撕裂样疼痛，不典型主动脉夹层患者临床表现多种多样，漏诊、误诊率较高，脑疝形成的原因多为颅内出血、占位，经查阅相关文献，主动脉夹层与脑疝在临床上无明确相关性，2016年11月我科收治了1例类似急性脑血管病、脑疝为首发症状的主动脉夹层患者，报道如下，旨在加深广大医务工作者对不典型主动脉夹层的认识。

1 病例简介

患者，男性，57岁，主因“突发意识不清约20 min”于2016年11月6日14：20入抢救室，患者入院前20 min突然出现意识不清，家属急呼“120”急救电话，我院医护人员到达现场时患者意识不清，呼之不应，躁动不安，血压：210/105 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，双侧瞳孔左：右约为3 mm:5 mm，左侧瞳孔对光反射消失，左侧肢体软瘫，急给予吸氧及甘露醇250 mL静滴，接回我院并入急诊抢救室。既往高血压病史10余年，控制情况不详，无其他病史。入抢救室查体：心率(P)89次/min，呼吸(R)25次/min，血压(BP)101/78 mmHg，意识不清，呼之不应，双侧瞳孔左：右约3 mm：5mm，左侧瞳孔对光反射迟钝，右侧瞳孔对光反射消失，心肺听诊未发现明显异常，左侧肢体无活动，右侧肢体躁动不安，左侧巴氏征阳性。指尖末梢血糖为11.3 mmol/L；心电图因患者躁动无法完成检查。初步印象：(1)急性脑血管病脑出血脑疝?(2)高血压病。为明确诊断急行头颅及胸部CT检查，CT检查刚结束，患者还未离开CT床时，突发呼吸、心跳停止，急给予体外心脏按压及呼吸囊辅助呼吸，并返回抢救室继续抢救，但最终因抢救无效宣布死亡。CT结果回报：(1)颅脑平扫未见明显异常；(2)心包积血；(3)主动脉夹层不除外(见图1)。回抢救室后，又给予心脏、主动脉及胸腔彩超检查，结果示：心包大量积液，升主动脉增宽(夹层不除外)，左胸腔积液。请我院胸痛中心医师会诊诊断为：(1)主动脉夹层破裂；(2)高血压病。

图1 主动脉腔分成真、假两腔（箭头所指）

2 讨论

有资料显示AD急性期意识障碍发生率达20%[1]。该患者以脑疝为首发症状，针对该例不典型主动脉夹层患者，AD引起神经系统损害可能与以下有关：①主动脉弓夹层导致的假腔压迫头臂干导致脑灌注血流减少；②严重高血压致脑血流出现高灌注，毛细血管压力过高，渗透性增强，导致脑水肿和颅内压增高，引起一系列暂时性脑循环功能障碍的临床表现；③夹层撕裂处对主动脉壁上压力感受器的直接拉伸造成迷走神经兴奋而引起晕厥或意识障碍[2]。

主动脉供血区域广泛，根据夹层的累及范围不同，表现也不相同，对于以神经系统表现为主，意识不清、脑疝为首发症状的患者，广大医师应积极拓展诊断思维，注意测量双上肢血压，必要时要测量四肢血压，密切观察患者生命体征变化，对于出现的病情变化(如本例患者血压骤降)，应予以重视并分析原因，本例患者主动脉夹层发生后，主动脉管壁扩张，影响压力感受器，致血压、心率下降，导致低灌注，故血压呈现下降趋势，若医师能及时判断，可能对患者预后有所改善。对于高危人群，如既往存在高血压、糖尿病、吸烟病史等易导致血管内膜受损的患者，需警惕AD，注意影像学检查，从而提高诊断率，尽可能赢得治疗时间，为患者开辟一条“生命之路”。

[1]Gaul C,Dietrich W,Friedrich I,et al.Neurological symptoms in type Aaortic dissections[J].Stroke,2007,38(2):292-297.

[2]Nallamothu BK,Mehta RH,Saint S,et al.Syncope in acute aortic dissection:diagnostic,prognostic,and clinical implications[J].Am J Med,2002,113(6):468-471.

R743

D

1003—6350（2017）10—1709—01

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.056

2017-01-15)

范天凤。E-mail：chenjxft@163.com