硬膜外术后镇痛对下肢骨折手术患者术后血糖波动的影响

陈功，冯涛，黄凤贞

(深圳市宝安区中心医院麻醉科，广东深圳518100)

硬膜外术后镇痛对下肢骨折手术患者术后血糖波动的影响

陈功，冯涛，黄凤贞

(深圳市宝安区中心医院麻醉科，广东深圳518100)

目的探讨硬膜外术后镇痛对下肢骨折手术患者术后血糖波动的影响。方法选取我院2014-2016年择期下肢骨折手术患者，按患者要求是否行术后镇痛分为术后镇痛组(T组)和非术后镇痛组(F组)，每组随机选取20例纳入观察。观察两组患者术后24 h血压、心率，术后8 h、24 h、48 h VAS疼痛评分，测定术后第24 h血清皮质醇水平(Cor)，记录术后48 h血糖浓度并计算血糖水平平均值(MBG)和血糖波动幅度平均值(MAGE)。结果两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)；T组和F组患者术后平均动脉压[(73.3±11.88)mmHg vs (87.85±10.3)mmHg]、心率[(76.55±8.22)次/min vs(84.8±4.43)次/min]、术后8 h VAS评分[(1.65±0.74)分vs(3.65± 1.28)分]、术后24 h VAS评分[(2.45±0.36)分vs(5.65±1.54)分]、术后48 h VAS评分[(2.26±0.43)分vs(5.25±1.72)分]、Cor[(198.42±32.4)ng/mL vs(242.36±43.6)ng/mL)]、MBG[(5.97±0.72)mmol/L vs(6.92±0.77)mmol/L]、MAGE [(3.14±0.43)mmol/L vs(4.3±0.48)mmol/L)比较，F组均明显高于T组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论硬膜外术后镇痛能降低下肢骨折手术患者术后应激反应，降低血糖水平和血糖波动幅度。

硬膜外术后镇痛；血糖水平；血糖波动幅度

近年来，动态血糖监测技术越来越多地应用于糖尿病患者、危重症患者的血糖监测。随着动态血糖监测技术的应用，人们逐渐观察到血糖波动的危害。研究表明，创伤后机体应激反应会导致体内血糖水平升高，同时血糖波动幅度亦会升高，而血糖波动幅度的增高对机体的危害程度远大于高血糖[1]。多项研究表明良好的术后镇痛能有效降低创伤后机体的应激反应[2]，但对血糖波动的影响未见报道。本研究拟探讨硬膜外术后镇痛对下肢骨折手术患者术后血糖波动的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料经本院伦理委员会同意，选取本院2014-2016年择期下肢骨折且手术中可使用止血带的患者，按患者要求是否行术后镇痛分为术后镇痛组(T组)和非术后镇痛组(F组)，每组随机选取20例纳入观察。患者年龄20～60岁，ASAⅠ～Ⅱ级，无糖尿病及其他内分泌、严重心血管疾病病史。术前与患者充分沟通，并签署知情同意书。

1.2 方法麻醉均采用硬膜外麻醉，采用L2～3间隙或L1～2间隙穿刺置管。局麻药采用0.375%罗呱卡因(AstraZeneca AB)，麻醉效果确切者纳入实验。T组患者硬膜外使用镇痛泵(电子输注泵：YG-B-3，江苏亚光医疗器械有限公司)镇痛，药物配方：罗呱卡因注射液150 mg、酒石酸布托啡诺5 mg(江苏恒瑞医药股份有限公司)，用生理盐水稀释至100 mL，持续输注2 mL/h，PCA剂量为2 mL；F组患者不使用镇痛泵，按其需求给予曲马多(德国格兰泰有限公司)静注镇痛，每次50～100 mg，每日不超过3次。术中维持生命体征平稳。T组于术毕30 min前硬膜外注射镇痛负荷量0.15%罗呱卡因10 mL和酒石酸布托啡诺1 mg。F组术毕拔出硬膜外导管。

1.3 观察指标所有患者回病房后予24 h持续心电监护，每30 min记录平均动脉压和心率。由经验丰富的护士佩戴动态血糖监测系统(continuous glucose monitoring system，CGMS，美国Medtronic Mini Med公司生产GOLD型)，感应探头置于脐周皮下。持续监测48 h，每5 min自动记录组织液血糖浓度，每天记录288次，并于术后8 h、16 h、24 h、32 h、40 h测指尖血糖值对动态血糖监测系统进行校正。采用CGMS Software 3.0对CGMS数据进行分析，计算日内平均血糖波动幅度(mean amplitude of glycemic excursions，MAGE)(24 h血糖测定值波动幅度大于血糖水平标准差的血糖波动，根据第一个有效波动的方向统计血糖波动幅度，MAGE为所有血糖波动幅度的平均值)和血糖水平平均值(mean blood glucose values，MBG)。术后8 h、24 h、48 h由患者本人进行VAS评分(0分为无痛；10分为剧痛)，取平均值计入分析。术后24 h采静脉血放射免疫法测定血清皮质醇(Cor)浓度(试剂盒购自南京建成生物研究所)。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况比较两组患者的年龄、性别比、体质量指数(IBM)和手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般情况比较

表1 两组患者的一般情况比较

组别T组F组例数20 20年龄(岁) 39.25±9.08 42.45±7.13性别(男/女，例) 14/6 16/4 IBM(kg/m2) 22.25±2.93 22.48±2.78手术时(min) 118.25±23.41 120.50±22.65 t/χ2值P值1.24 0.223 0.716 0.358 2.44 0.809 0.309 0.759

2.2 两组患者的各项观察指标比较F组患者术后24 h平均动脉压、心率、术后各时间点VAS评分均明显高于T组，差异均有统计学意义(P<0.05)；F组患者术后血清皮质醇水平、血糖水平平均值和血糖波动幅度平均值均高于T组，差异均有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

表2 两组患者术后MAP、HR、VAS评分、MAGE和MBG比较

表2 两组患者术后MAP、HR、VAS评分、MAGE和MBG比较

组别例数术后24 h MAP(mmHg)术后24 h HR(次/min)MAGE(mmol/L)MBG(mmol/L)Cor(ng/mL)VAS评分T组F组t值P值20 20 73.3±11.88 87.85±10.3 4.139 0.00 76.55±8.22 84.8±4.43 3.949 0.00 3.14±0.43 4.3±0.48 8.022 0.00 5.97±0.72 6.92±0.77 3.054 0.04 198.42±32.4 242.36±43.6 4.346 0.00 1.65±0.74 3.65±1.28 3.654 0.00 2.45±0.36 5.65±1.54 3.547 0.00 2.26±0.43 5.25±1.72 4.658 0.00 8 h 24 h 48 h

3 讨论

手术后，机体的创伤加上剧烈的疼痛会产生强烈的应激反应。皮质醇、胰岛素、胰高血糖素以及生长激素是围术期主要变化的应激激素，其变化幅度与创伤及疼痛的严重程度呈正比[3]。当机体处于应激状态，皮质醇分泌增加，胰高血糖素以及生长激素等升糖激素分泌增加，而胰岛素则相对不足，导致糖异生增加，糖的生成量明显加大；另一方面，胰岛素作用的靶组织如肝脏、骨骼肌等出现胰岛素抵抗，导致糖利用受损。两方面因素相互作用将导致机体高血糖[4]。在本研究中，T组患者采用硬膜外连续术后镇痛，F组患者只有在疼痛难忍时使用曲马多镇痛，因此T组患者术后的疼痛明显减轻，MAP、HR及各时间点VAS评分均明显低于F组。在疼痛明显改善的情况下，T组患者血清皮质醇水平、血糖水平平均值明显较F组降低，这与以前的研究相符[5]。说明良好的镇痛确能减轻机体的应激反应，降低术后机体血糖水平。

目前已有研究发现间歇性的大幅度的血糖波动对血管内皮损害可能较持续性高血糖导致的血管内皮损害更严重，更不利于组织创伤的修复。因为当组织细胞处于稳定的高血糖环境时，会具有一定的适应能力，形态和功能受损程度相对较轻，而当其处于大幅度血糖波动的环境时，由于适应能力欠缺，会加速细胞形态和功能的损害，影响创伤的修复[6-8]。而血糖波动幅度又与机体应激反应程度呈正相关，有学者认为MAGE可反映机体的应激程度，可以作为危重患者判断预后的独立预测因子[9]。因此，减轻应激反应，调控血糖，特别是降低血糖波动幅度对创伤后的修复有着重要的意义。本研究观察到T组血糖波动幅度平均值较F组明显降低，说明良好的术后镇痛可能通过降低机体创伤后的应激反应，不仅能降低血糖水平，也能降低血糖波动幅度。

综上所述，有效的术后镇痛能减轻下肢骨折手术患者术后的血清皮质醇水平，降低血糖水平和术后血糖波动幅度，对术后恢复有着重要意义。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.048

R683.42

B

1003—6350（2017）10—1691—02

2016-09-27)

陈功。E-mail：chenccgg@163.com