腰穿与腰大池引流结合鞘内注射在开颅术后颅内感染中的应用价值

罗成，石加松，钟永盛

(汕头大学医学院第一附属医院神经外科，广东汕头515041)

腰穿与腰大池引流结合鞘内注射在开颅术后颅内感染中的应用价值

罗成，石加松，钟永盛

(汕头大学医学院第一附属医院神经外科，广东汕头515041)

目的比较腰穿与腰大池引流结合鞘内注射治疗开颅术后颅内感染的临床疗效。方法选择2014年1月至2106年8月期间我院神经外科收治的38例开颅术后颅内感染患者为研究对象，根据随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组19例，分别行腰大池引流结合鞘内注射万古霉素和腰椎穿刺结合鞘内注射万古霉素治疗，比较两组患者的临床疗效。结果两组患者治疗后的脑脊液检查结果中，颅内压、白细胞(WBC)、蛋白定量均明显降低，葡萄糖明显升高，且观察组明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组与对照组患者治愈率分别为94.74%和78.95%，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者的临床有效治疗时间为(5.28±2.43)d，明显短于对照组的(7.31±3.26)d，腰部疼痛发生率为15.79%，明显低于对照组的47.37%，差异均有统计学意义(P< 0.05)。结论腰大池引流结合鞘内注射万古霉素治疗开颅术后颅内感染与腰穿结合鞘内注射万古霉素比较，可以减少有效治疗时间，降低疼痛等不良反应。

腰椎穿刺；腰大池引流；颅内感染；万古霉素；鞘内注射；疗效

颅内感染作为开颅手术的严重并发症之一，其发生率为1.52%～6.60%[1]。本病临床上常出现高热、颅内压增高及不同程度的意识障碍，具有病情重、治疗困难及预后差的特点[2]，严重者可以引起患者死亡。颅内感染的传统治疗方法为静脉应用抗生素抗感染治疗，但是由于血脑屏障的存在而难以到达颅内感染处发挥效果。脑室注射以及鞘内注射给药等途径大大提高了脑脊液中的抗生素浓度及治疗效果，尤其是鞘内注射给药应用更加广泛[3]。本研究通过对比腰穿与腰大池引流结合鞘内注射在开颅术后颅内感染中的临床疗效，旨在为本病临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年1月至2106年8月期间我院神经外科收治的38例开颅术后颅内感染患者为研究对象，其中男性28例，女性10例；年龄22～73岁，平均(49.6±11.2)岁；原发病中，高血压脑出血21例，脑外伤9例，颅内肿瘤6例，脑积水2例。所有患者符合颅内感染诊断标准[4]，即开颅术后3 d内患者体温升高(≥38℃)，脑膜刺激征阳性；脑脊液检查结果包括白细胞(WBC)计数>10×106/L(多核在50%以上)，蛋白质定量>450 mg/L，葡萄糖定量<2.2 mmol/L。排除术前颅内感染及占位病变、合并血液系统疾病、肝肾功能衰竭、精神疾病患者及治疗过程中死亡的患者。根据随机数字表法随机分为观察组(n=19)和对照组(n= 19)，两组患者的年龄、性别、原发病等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法两组患者术后均给予控制血压、血糖，脱水降低颅内压以及营养神经等常规治疗，并经验性应用广谱抗生素，根据脑脊液培养及药敏实验结果调整抗生素。对照组患者予腰椎穿刺结合鞘内注射万古霉素治疗，方法：每12 h对患者进行腰椎穿刺1次，每次放脑脊液约40 mL，然后鞘内注射万古霉素20 mg(其中万古霉素浓度为4 mg/mL)。观察组患者则置入鞘内引流管，同样每12 h注入相同浓度剂量的万古霉素，然后将引流管夹毕2 h再打开引流，引流量控制在250 mL/d以下，引流管留置时间在7 d以内，如果患者感染未完全控制则在拔管后行腰穿结合鞘内注射万古霉素治疗。

1.3 观察指标比较两组患者治疗前及治疗3 d后脑脊液情况，包括脑脊液压力、WBC计数、葡萄糖、蛋白质。

1.4 疗效评定标准治愈指患者治疗后完全将感染控制，临床症状完全消失，脑脊液及外周血实验室检查结果正常；有效指患者治疗感染部分控制，临床症状体征、脑脊液及外周血实验室检查结果明显好转；无效：用药3 d后感染不能控制，病情加重。

2 结果

2.1 两组患者治疗前及治疗3 d后脑脊液变化比较两组患者治疗后脑脊液检查结果显示，颅内压、WBC、蛋白定量均明显降低，葡萄糖明显升高，且观察组明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前及治疗3 d后脑脊液变化比较(

表1 两组患者治疗前及治疗3 d后脑脊液变化比较(

注：与治疗后对照组比较，aP<0.05；1 mmH2O=0.098 kPa。

组别观察组颅内压(mmH2O) 340.2±38.9 232.4±31.3a9.562＜0.05 341.3±39.2 259.7±34.1 8.474 <0.05例数19对照组19时间治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值WBC(×109/L) 2.17±0.89 0.32±0.14a8.951 <0.05 2.22±0.92 0.67±0.21 7.782 <0.05葡萄糖(mmol/L) 1.44±0.56 2.32±0.92a3.562 <0.05 1.41±0.47 1.86±0.58 2.331 <0.05蛋白定量(g/L) 2.63±0.82 1.78±0.47a3.673 <0.05 2.58±0.65 2.10±0.42 2.704 <0.05

2.2 两组患者的临床疗效及不良反应比较观察组患者治愈18例，有效1例，对照组治愈15例，有效3例，两组患者治愈率比较差异无统计学意义(P> 0.05)；观察组患者临床有效时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者治疗过程中均无肝肾功能损害、神经根刺激症状及癫痫等不良反应，观察组腰部疼痛发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的临床疗效及不良反应比较

3 讨论

开颅术后颅内感染的发生与多因素有关，主要机制是由于血脑屏障被破坏降低了其防御能力，加之医源性因素(如各种侵入性操作)的影响使中枢神经系统容易被各种致病菌侵入。此外，患者由于原发疾病的影响、糖皮质激素的应用及开颅手术、麻醉等创伤刺激，造成免疫功能进一步降低，更容易并发感染；脑脊液又是良好的细菌培养基，一旦细菌侵入可以在脑脊液中迅速生长繁殖，引起术后颅内感染[5-6]。颅内感染的发生可显著增加患者的致残率及死亡率，延长住院时间，严重影响患者的生活质量和预后。目前众多调查研究证实金黄色葡萄球菌是最常见的颅内感染致病菌，约占全部致病菌的70.6%，且近年来院内耐甲氧西林金葡菌(MRSA)的检出率也越来越高，增加了颅内感染的治疗难度。万古霉素对于控制金黄色葡萄球菌等致病菌所致的颅内感染效果较好，为了避开血脑屏障的影响以提高脑脊液中的血药浓度，目前临床上常用鞘内注射给药的方法[7]。该方法可以使药物在脑脊液里迅速达到治疗浓度，且具有操作简便、可短期内重复给药等优点，因此在临床颅内感染的治疗中应用广泛[8]。

既往临床最常应用腰椎穿刺鞘内注射给药，但是因为需要多次反复穿刺操作进而对患者造成了额外的痛苦。腰大池引流基础上给予鞘内给药治疗，不仅同样具有腰椎穿刺鞘内给药的效果，并且具有下列优点：可持续、匀速的将炎性或血性脑脊液引流出来，并且使颅内压缓慢的降低，进而起到刺激脑脊液分泌的作用；另一方面还可以让细菌及炎症反应的代谢产物排出，有利于脑脊液循环的改善，最主要的是可以避免反复腰椎穿刺给患者带来的痛苦[9-10]。本研究对比了腰穿与腰大池引流结合鞘内注射在开颅术后颅内感染中的临床疗效，结果表明观察组与对照组患者治愈率比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后脑脊液检查结果颅内压、WBC、蛋白定量均明显降低，葡萄糖明显升高，且观察组明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者临床有效时间明显短于对照组，观察组腰部疼痛发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明腰穿与腰大池引流结合鞘内注射治疗开颅术后颅内感染的治愈率无明显差异，但是腰大池引流结合鞘内注射起效快速，并且减少反复穿刺引起的疼痛。

综上所述，腰穿与腰大池引流结合鞘内注射均是治疗开颅术后颅内感染的有效方法，但是腰大池引流结合鞘内注射可以更加快速起效，并且减少反复穿刺引起的疼痛，值得临床推广应用。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.047

R651.1

B

1003—6350（2017）10—1689—02

2016-10-26)

罗成。E-mail：lcuoch@126.com