调强适形放疗联合化疗治疗局部晚期非手术食管癌患者的临床研究

李 昉 李 涛 吕家华 梁 龙

调强适形放疗联合化疗治疗局部晚期非手术食管癌患者的临床研究

李 昉 李 涛 吕家华 梁 龙

目的 探讨调强适形放疗联合化疗治疗局部晚期非手术食管癌患者的可行性及疗效。方法 83例局部晚期非手术食管癌患者作为研究对象，随机数字表法分为观察组(n=42)与对照组(n=41)。观察组采用调强适形放疗联合化疗，对照组应用二维放疗技术联合化疗，比较两组治疗有效率、不良反应发生率及1年、2年生存率与复发率。结果 观察组治疗有效率为81.0%(34/42)，较对照组[75.60%(31/41)]稍高，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组不良反应均以骨髓抑制、恶心、呕吐、放射性食管炎、放射性肺炎、放射性肺纤维化为主，其中骨髓抑制、恶心呕吐、放射性食管炎等急性不良反应组间差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组放射性肺炎、放射性肺纤维化发生率分别为9.5%、19.0%，低于对照组(26.8%、39.0%)，晚期不良反应组间差异有统计学意义(P<0.05)。两组1年与2年生存率及随访结束时的复发率等远期疗效指标比较均无统计学意义(P>0.05)。结论 调强适形放疗联合化疗治疗局部晚期非手术食管癌患者的近期效果满意，与对照组相比较肺组织不良反应明显减少，提高了生存质量，值得临床推广。

食管癌；非手术；局部晚期；调强适形放疗；化疗

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:616～619)

食管癌为常见的恶性肿瘤之一，预后普遍较差，目前已经成为全球癌症致死原因的第六位[1]。我国是食管癌的高发国家，手术为首选治疗手段，但仍存在一定手术风险和局限性[2]，且确诊时大多数患者已属中晚期，失去手术机会而需接受放化疗。大量国内外临床研究表明[3]，同步放化疗可显著提高局部中晚期食管癌患者的近期疗效与生存率。有临床研究显示[4]，调强适形放疗为目前食管癌治疗的理想放疗方法，能提高食管癌放疗靶区的剂量均匀性、适形性，减少正常组织的照射剂量，更好地控制处方剂量，从而保护肺、骨髓、心脏等正常组织。本文以我院收治局部晚期非手术食管癌患者为例，探讨调强适形放疗联合化疗治疗局部晚期非手术食管癌患者的可行性及疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入标准 ①经病理检查证实为食管癌患者；②参照2009年AJCC食管癌国际分期标准；③均未行手术治疗；④KPS≥70分；⑤心电图与血常规检查结果无异常；⑥无放化疗禁忌症；⑦签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 ①存在扭曲成角、穿透性溃疡、龛影等穿孔前征象者；②肝肾功能异常者；③远处转移播散者；④合并严重内科疾病患者；⑤恶病质患者；⑥基本资料不全及未完成疗程者。

1.1.3 分组资料 选择我院2010年1月～2013年12月期间收治的83例局部晚期非手术食管癌患者作为研究对象，随机数字表法分为观察组(n=42)与对照组(n=41)。观察组年龄在41～70岁，病灶长度在2～10 cm；对照组年龄43～70岁，病灶长度3～11 cm。两组年龄、性别、病理类型、肿瘤部位、病灶长度等一般资料无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料的比较/例

1.2 治疗方法

观察组采用调强适形放疗联合化疗，对照组采用二维放疗联合化疗。

1.2.1 二维放疗 治疗体位采用仰卧位，双手交叉置头顶，用热塑胸部体罩固定，模拟定位机下对射野进行定位。三野等中心照射，以病变长度上下延伸5 cm作为照射范围。野宽一前野6 cm，二后野宽5 cm，6～8 MV直线加速器照射，剂量为2.0 Gy/次，5次/周，剂量DT50 Gy/25次后，缩野加量至总剂量DT60～64 Gy。

1.2.2 调强适形放疗 在CT模拟机下参考移动激光灯标出治疗床与患者体模相对位置，确保二者相对固定，以治疗体位行定位CT扫描，层厚3 mm，范围自第一颈椎至腰5椎体下缘，颈段病变还需扫描至颅底水平。通过局域网络将定位CT重建图像传输入TPS治疗计划系统，设计放疗计划。按照国际辐射单位及相关标准确定肿瘤区(GTV)、临床靶区(CTV)、计划靶区(PTV)，结合CT图像等勾画靶区及体表轮廓、脊髓、心脏、肺、、气管、脊柱等受累器官。GTV包括影像可见原发灶及转移区域淋巴结；CTV 为GTV 上下各延伸3 cm、前后左右各延伸0.8 cm，相应淋巴引流区也包含在内；PTV 为在CTV基础上再向外延伸0.5 cm。8MV-X射线照射，照射野为 5或 7野。以PTV几何中心作为射野中心，也为剂量归一点。结合靶区剂量、适形性等评估和优化治疗计划，制定个性化剂量方案，要求以95%等剂量线包绕 PTV，靶区剂量GTV 60～64 Gy，CTV 50 Gy，D95 PTV 60～64 Gy/1.8～2 Gy/30～34次，均为常规分割，1次/日，5次/周。脊髓0体积剂量≤40 Gy，肺平均剂量≤13 Gy，双肺V20≤25%，双肺 V30≤20%，心脏V40≤30%～40%。利用多叶光栅技术实施放疗。治疗过程中每周进行1次血常规检查，每2周复查食管吞钡X线摄片，并定期检查肝肾功能。

1.2.3 化疗 多西他赛60 mg/m2，静脉滴注(1 h)，第一天给药；奈达铂 75 mg/m2，静脉滴注，第 2 天给药。21天为1个周期。应用多西他赛前一天口服地塞米松8 mg，每12小时1次，连用5天；每次化疗前应用托烷司琼预防呕吐。

1.3 观察指标与疗效判定

①完成治疗后1个月进行胸部CT、X线钡餐片等检查确认近期疗效，参照孙燕、石远凯主编的第5版《临床肿瘤内科手册》[5]进行评价，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)四个等级，CR：可见肿瘤病变完全消失且持续时间超过1个月。PR：肿瘤体积缩小50%以上，且无新病灶出现，持续时间超过1个月。SD：肿瘤体积缩小不足50%，或增大25%以内，未出现新病灶，持续时间超过1个月。PD：肿瘤体积增大且超过25%，或有新病灶出现。有效率=(CR+PR)/n×100%。②比较两组不良反应情况，不良反应参照WHO不良反应标准分为Ⅰ～Ⅳ度，参照RTOG急性放射损伤分级标准评定两组食管放射性损伤情况。比较两组不良反应发生率。③随访2年以评价远期疗效，比较1年、2年生存率及随访结束时的复发率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗有效率比较

观察组治疗有效率为81.0%(34/42)，对照组为75.60%(31/41)，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组疗效比较(例，%)

2.2 两组不良反应发生情况比较

两组骨髓抑制、恶心呕吐、放射性食管炎等急性不良反应组间差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组放射性肺炎、放射性肺纤维化发生率分别为9.5%、19.0%，低于对照组(26.8%、39.0%)，晚期不良反应差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组不良反应发生情况比较(例，%)

2.3 两组随访结果比较

两组1年生存率、2年生存率及随访结束时复发率比较，均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组生存率及复发率结果比较(例，%)

3 讨论

非手术局部晚期食管癌的临床治疗以放疗为主的综合治疗为首选[6]，大量临床研究显示[7]，单纯放疗的疗效并不理想，5年总生存率仅为10%～30%，局部复发率较高，且局部复发与远处器官转移，已经成为治疗失败的重要原因。目前推荐非手术局部晚期食管癌的治疗原则为同步放化疗。

本研究将常规放疗联合化疗及调强适形放疗联合化疗在非手术局部晚期食管癌中的应用效果进行对比，结果显示两组治疗有效率、远期生存率与复发率的差异均无统计学意义，骨髓抑制、恶心、呕吐等急性不良反应发生率也相似，但观察组放射性肺炎、放射性肺纤维化发生率分别为9.5%、19.0%，均低于对照组26.8%、39.0%，晚期不良反应差异显著(P<0.05)。我们认为，常规放疗时，受到食管钡餐造影无法显示食管管腔外肿瘤大小、浸润深度等因素的影响，以钡餐显示管腔作为设野中心实施放疗，可能会出现部分肿瘤剂量不足的情况，此为复发主要原因，也是导致5年生存率始终较低的根本原因[8-9]。同时若扩大照射面积又会对周围组织造成较大负面影响而受到损伤，患者往往容易出现严重毒副反应，生活质量下降，对生存时间的追求也失去意义。放疗与化疗联合已经成为临床肿瘤治疗的重要手段，二者联合除可起到增敏作用外，还可预防肿瘤细胞耐药基因的表达[10]。同时放疗为局部治疗，患者存在远处转移风险[11]。化疗则是对局部治疗的有力补充，降低远处转移风险。此外，部分患者确诊时已存在全身微转移灶，同步化放疗的应用在积极治疗原发灶的同时，也可尽早消灭微转移灶或隐匿病灶。

观察组中所应用调强适形放疗可让高剂量分布的形状在三维方向上与靶区形状保持一致，射野内每点输出剂量率均按照计划得到调整，即使靶区形状不规则，也可对肿瘤周围器官组织受累情况进行有效控制[12]。有国外专家将调强适形放疗评价为放射肿瘤治疗上的重大变革，认为对肿瘤患者积极意义极大[13]。调强适形放疗技术不仅可有效控制脊髓剂量与肺受量，且可明显提高靶区的剂量均匀性及适形性，此为其根本优势所在[14]。本研究中观察组采取调强适形放疗联合化疗，治疗有效率未获得明显提高，但晚期毒副反应发生率减少，原因在于调强适形放疗技术的应用对靶区照射的可控性更佳，在充分照射肿瘤组织促进其凋亡的同时，也可最大限度保护正常组织，既避免了漏照，也避免周围组织受到不必要损伤[15]。放疗的靶区精确勾画目前还缺乏统一认识，由于本组患者均为局部晚期病例，GTV勾画主要依据CT结合食管镜、钡餐显影来制定。有临床研究提出[16]，CT所反映病灶长度可能比肿瘤实体长2 cm左右，推测为炎性水肿、继发感染、肿瘤缺血坏死等所致，因此建议食管EUS结合PET-CT结果进一步提高靶区勾画准确性，值得借鉴[17]。当然，本研究也存在不足之处，随访时间较短，1年、2年生存率的比较无统计学意义，我们认为远期疗效还未完全得到体现。可对患者进行进一步观察，比较5年生存率以明确两种治疗方案的远期疗效。

综上所述，调强适形放疗联合化疗治疗局部晚期非手术食管癌患者，具有满意近期效果，与常规放疗联合化疗治疗方案相比，减少了正常组织的照射剂量，尤其是放射性肺炎、放射性肺纤维化等晚期毒副反应明显减少，提高了生存质量，值得临床推广。

[1] 刘 晓,王贵齐,贺 舜,等.探讨非手术食管癌临床分期有效性与预测预后价值〔J〕.中华放射肿瘤学杂志,2014,23(1):17-22.

[2] 骆华春,林贵山,程惠华,等.非手术治疗食管癌的临床分期与手术病理分期一致性的初步探讨〔J〕.临床肿瘤学杂志,2011,16(9):823-825.

[3] Atwood TF,Hsu A,Ogara M M,et al.Radiotherapy dose perturbation of esophageal stents examined in an experimental model〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2012,82(5):1659-1664.

[4] 耿旭红,梁续飞,杨 华,等.调强放射治疗前后食管癌患者肺功能变化〔J〕.山东医药,2015,55(24):62-63.

[5] 孙 燕,石远凯.临床肿瘤内科手册(第5版)〔M〕.北京:人民卫生出版社，2007:152-153.

[6] 王 澜,王 军,韩 春,等.食管癌同期放化疗的价值研究〔J〕.中华放射肿瘤学杂志,2011,20(4):291-295.

[7] Godoy MC,Bruzzi JF,Viswanathan C,et al.Multimodality imaging evaluation of esophageal cancer:Staging,therapy assessment,and complications〔J〕.Abdom Imaging,2013,38(5):974-993.

[8] 胡彩容,阴晓娟,张秀春,等.不同调强方式在胸中上段食管癌放疗中的剂量学研究〔J〕.中华放射医学与防护杂志,2014,34(3):220-224.

[9] 张 瑞,习 勉,李巧巧,等.胸上段食管癌容积旋转调强和静态调强与三维适形放疗计划的剂量学比较〔J〕.中山大学学报(医学科学版),2012,33(2):260-264.

[10] Zhu YL,Li Q,Gao JM.et al.A retrospective evaluation of radiotherapy for the treatment of local esophageal squamous cell carcinoma recurrence after initial complete surgical resection〔J〕.J Investig Med,2013,61(1):34-39.

[11] 刘晓静,张西志,李 军,等.胸中段食管癌旋转容积调强与固定野动态调强放疗的剂量学研究〔J〕.实用癌症杂志,2011,26(6):630-633.

[12] 陈婷婷,陈 丽,花 威,等.上段食管癌旋转容积调强放射治疗计划的验证〔J〕.现代肿瘤医学,2015,22(19):2755-2757.

[13] Murakami Y,Nagata Y,Nishibuchi I,et al.Long-term outcomes of intraluminal brachytherapy in combination with external beam radiotherapy for superficial esophageal cancer〔J〕.Int J Clin Oncol,2012,17(3):263-271.

[14] 王奇峰,章文成,陈辛元,等.食管癌简化调强放疗中靶体积变化及对初始计划剂量学影响〔J〕.中华放射肿瘤学杂志,2010,19(6):512-516.

[15] 谭立君,刘 晓,肖泽芬,等.592例食管癌3DRT的预后分析〔J〕.中华放射肿瘤学杂志,2015,24(1):10-15.

[16] 李多杰,李红伟,何 斌,等.食管癌适形调强放疗累及野和扩大野的比较研究〔J〕.中国肿瘤临床,2013,40(20):1248-1251.

[17] 蒋亚齐,陈 丽,汪步海,等.PET-CT与CT在食管癌调强精确放疗靶区勾画中的应用比较〔J〕.山东医药,2014,54(36):83-85.

(编辑：吴小红)

Clinical Study of Intensity Modulated Radiotherapy Combined with Chemotherapy in the Treatment of Non-surgical Patients with Locally Advanced Esophageal Carcinoma

LIFang，LITao，LVJiahua，etal.

SichuanCancerHospital,Chengdu,610041

Objective To explore the feasibility and curative effect of intensity modulated radiotherapy combined with chemotherapy in the treatment of non-surgical patients with locally advanced esophageal carcinoma.Methods 83 non-surgical patients with locally advanced esophageal carcinoma were taken as the research objects.According to the random number table method,the patients were divided into the observation group (n=42)and the control group (n=41).The observation group was treated by intensity modulated radiotherapy combined with chemotherapy while the control group was treated by two-dimensional radiotherapy combined with chemotherapy.The effective rates,the incidence rates of side effects,1-year and 2-year survival rates and recurrence rates were compared between the 2 groups.Results The effective rate in the observation group was [81.0%(34/42)] while the control group was [75.60%(31/41)](P>0.05).The main side effects of the 2 groups were myelosuppression,nausea and vomiting,radiation esophagitis,radiation pneumonitis and radiation-induced lung fibrosis.Besides,there was no significant differences in the incidence rates of myelosuppression,nausea and vomiting and radiation esophagitis between groups (P>0.05).The incidence rates of radiation pneumonitis and radiation-induced lung fibrosis in the observation group (9.5%,19.0%)were lower than those in the control group (26.8%,39.0%)(P<0.05).The differences in 1-year and 2-year survival rates,the recurrence rates at the end of the follow-up and other long-term curative effect indexes were not statistically significant (P>0.05).Conclusion Intensity modulated radiotherapy combined with chemotherapy in the treatment of non-surgical patients with locally advanced esophageal carcinoma has satisfying short-term effects.Compared with two-dimensional radiotherapy combined with chemotherapy,the side effects such as radiation pneumonitis and radiation-induced lung fibrosis are significantly fewer.It is worthy of clinical promotion.

Esophageal carcinoma;Non-surgical;Locally advanced;Intensity modulated radiotherapy;Chemotherapy

610041 四川省肿瘤医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.04.027

R735.1

A

1001-5930(2017)04-0616-04

2016-06-12

2017-03-08)