早期乳腺癌前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫的临床应用研究

张桂英

早期乳腺癌前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫的临床应用研究

张桂英

目的 对前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)替代腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection，ALND)在早期乳腺癌患者中的应用以及安全性研究及探讨。方法 回顾性分析行SLNB和ALND手术的503例早期乳腺癌病例，对患者住院时间、拔管时间及住院费用进行对比,以及对患者上肢并发症、腋窝局部复发及远处转移情况进行随访，随访至2016年06月，中位随访时间为32(6～52)个月。结果 在住院时间、拔管时间、住院费用以及上肢并发症方面，SLNB组明显优于ALND组，差异有统计学意义，而在腋窝局部复发及远处转移情况方面两组无统计学意义。结论 在SLN阴性早期乳腺癌中，SLNB与ALND可以取得相同的疗效,而且，SLNB与ALND相比，手术创伤小，麻木疼痛、肩关节活动受限等术后并发症明显减少，且可缩短患者住院时间，减轻患者的经济负担。

乳腺癌；前哨淋巴结活检；腋窝淋巴结清扫

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:562～564)

乳腺癌发病率呈逐年上升趋势，近年来已经成为女性患病死亡率最高的疾病，严重威胁女性的身心健康。尽管综合治疗水平近年来有很大提高，仍以外科手术为主，但外科治疗模式仍是影响乳腺癌患者生活质量及生存时间的最关键环节之一。因传统的腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection，ALND)手术创伤大，对患者上肢功能可能造成不利影响；手术创伤小，对患者上肢功能影响少的手术方法-前哨淋巴结活检术(sentinel lymph node biop-sy，SLNB)应用而生，并已成为目前热门的早期乳腺癌腋窝标准治疗方法之一[1-3]。暨南大学第二临床医学院乳腺外科自2012年6月开始开展SLNB，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

我院乳腺外科自2012年6月至2016年6月收治的乳腺癌患者共746例，共入选503例，全为女性患者，入选条件：①术前临床分期为T1～2N0M0；②空心针穿刺或肿物切除病理活检确诊为乳腺癌；③临床查体腋窝未扪及肿大淋巴结或肿大淋巴结针吸细胞学涂片阴性或彩超提示淋巴结为反应性增生。④患者术前签署知情同意书；⑤无手术禁忌症。其中T1期230例，T2期273例，肿瘤平均直径2.3(0.4～5.0)cm；中位年龄52(21～84)岁；术前将患者病情及行SLNB及ALND的利弊向患者及家属交代清楚，再根据患者意愿分为SLNB组(302例)和ALND组(201例)。

1.2 手术操作方法

前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)的定位：采用染料法:染料选用亚甲蓝，注射时间为SLNB前15 min，注射部位通常选择乳房外上象限乳晕旁皮下或原发肿瘤表面的皮下，如果患者在术前已行肿块活检术，则术后在患者残腔的四周皮下组织内注射亚甲蓝溶液；一般通常使用1支亚甲蓝(2 ml),如果已行肿物切除活检，且肿物位于外上象限，破坏的淋巴管道可能性较大，建议使用亚甲蓝(3 ml)，分别在患侧外上象限乳晕旁皮下及患者残腔的四周皮下组织内，然后对相应注射部位周围给予按摩护理，按摩时动作轻柔,按摩8～10 min,这样找到淋巴管的可能性大。前哨淋巴结活检可采用一切口(与乳房全切同一切口)，也可取二切口。找到蓝染的淋巴管后，沿淋巴管找到蓝染的淋巴结，蓝染的淋巴结定义为SLN。蓝染淋巴管可一根或多根，蓝染的淋巴结可一个，也可多个，切除所有蓝染的淋巴结，同时还要探查周围有无肿大、偏硬淋巴结，如有也可切除。将切除蓝染淋巴结及周围肿大淋巴结均送冰冻病理检查，如淋巴结阴性，无需行ALND,如阳性，行ALND。对于未发现SLN的改行ALND。

1.3 乳房手术(全乳房切除或保乳手术或乳房重建术)

乳房手术：根据肿瘤的大小、部位、患者的意愿决定行乳房全切除术或保乳术或乳房重建术。新辅助化疗后根据新辅助化疗前纹身标记的肿瘤范围及部位，可采取乳房全切或肿块扩大切除术，肿块扩大切除范围以化疗后肿瘤大小为依据，同时取肿瘤切缘组织送冰冻病理检查，保乳成功者在切缘处要放置钛夹以备手术后放疗。保乳失败者改为全乳切除术。术后一般放置2根引流管(腋下及胸壁)。

1.4 辅助治疗

根据患者年龄、肿瘤大小、部位、淋巴结转移情况、免疫组化结果及患者手术方式及患者的意愿，制定患者的辅助治疗方案，如化疗、放疗、内分泌治疗及靶向治疗等。

1.5 并发症的评估、局部复发及远期生存随访

完成化疗、放疗后，患者再进行内分泌治疗或靶向治疗的同时进入术后复查阶段。根据患者最近的一次复诊情况评估并发症，包括测量患侧上肢感觉、肌力及活动度；全部患者行双侧腋窝、锁骨区超声检查，发现异常淋巴结者行细针穿刺涂片检查，必要时行异常淋巴结切除活检术。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者拔管时间、住院时间及住院费用比较

研究组平均拔管时间、住院时间、住院费用均显著优于对照组，有统计学意义(P<0.001)(表1)。

表1 两组拔管时间、住院时间及住院费用比较±s)

2.2 SLNB快速冰冻病理诊断的准确率

对患者一般取3～5个SLN，对SLNB组302例的1205枚SLN进行了术中病理诊断。SLNB快速冰冻病理诊断结果：阳性125例，阴性177例；术后病理诊断结果：阳性138例，阴性164例。以患者为单位，假阴性率=假阴性数(术后病理阳性数-SLNB快速冰冻病理数)÷标准阳性数(术后病理阳性数)。SLN术中快速冷冻病理诊断的假阴性率为9.4%(13/138)，假阳性率为0%，准确率为98.9%(1192/1205)；术中阳性者行ALND,假阴性的13例术后行第二次手术，补充行ALND术。

2.3 术后上肢并发症的发生情况

对复查的患者进行评估，询问并观察患者情况、疼痛麻木等主观症状及双上肢活动及肌力情况，SLNB组疼痛麻木、活动受限、肌力减退发生率均较ALND组明显下降(P<0.005)，故行SLNB术可明显提高患者的生活质量(表2)。

2.4 腋窝局部复发及远处转移情况

中位随访时间SLNB组和ALND组均为32个月，且均未发现区域淋巴结复发，2组间没有统计学差异(P>0.05)；12例SLNB假阴性，术后石蜡病理为阳性，行第二次补充ALND，术后随访仍未发生腋窝局部区域复发。到随访结果,SLNB组及ALND组均有远处转移，其中有1例行ALND术，且淋巴结阴性、HER-2(+)的患者，正在使用靶向治疗时出现全身转移而死亡。但两组无瘤生存率和总生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 SLNB组和ALND组患者并发症比较/%

3 讨论

腋窝淋巴结清扫术是在乳腺癌治疗中必不可缺的重要环节，因为腋窝淋巴结阴性或阳性不仅是影响患者预后的重要因素，也是决定术后辅助治疗方案的重要依据之一，是局部控制和获取预后信息的重要手段。自1993年Krag等用γ探测仪及1994年Giuliano等用染料示踪法进行乳腺癌SLNB以来，SLNB用于预测ALN转移目前已被国际上普遍接受[2，4，5]。SLN示踪定位方法有3种：染料法、核素法和联合法。我国于2000年开始有关于乳腺癌SLNB研究的报道，随后国内对乳腺癌SLNB的研究较活跃，水平逐步提高[6-9]。甚至有尝试使用腔镜技术行SLNB的报道[10]。

我院于2012年初开始进行曲线学习，利用亚甲蓝染色进行前哨淋巴结活检，经过严格培训来提高前哨淋巴结活检的准确性和操作技术，于2012年6月开始进行亚甲蓝染色行SLNB替代ALND手术。随着SLNB技术的成熟，我院已将SLNB替代ALND作为治疗早期乳腺癌的主要术式。本研究回顾性分析暨南大学第二临床医学院乳腺外科SLNB患者临床资料，对SLNB组302例的1205枚SLN进行了术中快速冷冻病理诊断，SLNB术中快速冷冻病理诊断的假阴性率为9.4%，诊断准确率为98.9%。诊断准确率与国内率先开展该项临床工作的单位相似。ALND术后并发症发生率各家报道不一，如上肢麻木疼痛的发生率为35%～85%，上肢肿胀的为12%～37%。相比之下，SLNB手术创伤小，患肢麻木疼痛、肩关节活动受限等术后并发症少，再加上患者拔管时间和住院时间缩短、住院费用减少等优势。表明SLNB患者术后恢复快，对提高患者的生活质量、减轻患者经济负担有重要临床应用价值。许多大型的、随机对照研究已经证实SLNB术后短期、中长期并发症均较ALND少。本研究对比结果显示与国内外的研究相似[2，5，7，9]。

综上所述，对于SLN阴性患者，SLNB取代ALND已经成为毋庸置疑的标准治疗模式，该术式安全有效，且创伤小，并发症少，复发率低，具有良好的应用前景。

[1] 沈世红,许 斌.前哨淋巴结活检对乳腺癌的诊断价值〔J〕.实用癌症杂志,2015,30(5):771-773.

[2] Burak WE,Hollenbeck ST,Zervos EE,et al.Sentinel lymph node biopsy results in less postoperative morbidity-compared with axillary lymph node dissection for breast cancer〔J〕.Am J Surg,2013,183(1):23.

[3] 郭 繁.保乳联合前哨淋巴结活检保腋窝在早期乳腺癌治疗中的临床价值观察〔J〕.世界最新医学信息文摘,2015,15(90):1-2.

[4] Kim T,Giuliano AE,Lyman GH.Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in early-stage breast carcinoma〔J〕.Cancer,2006,106(1):4-16.

[5] Crane-Okada R,Wascher RA,Elashoff D,et al.Long-term morbidity of sentinel node biopsy versus complete axillary dissection for unilateral breast cancer〔J〕.Ann Surg Oncol,2008,15(7):1996-2005.

[6] 刘 奇,左文述,王永胜,等.乳腺癌前哨淋巴结临床意义的研究〔J〕.肿瘤防治杂志,2000,7(3):247-253.

[7] 何向明,陈丽羽,陈 波,等.亚甲蓝联合彩超在早期乳腺癌腋前哨淋巴结活检替代腋淋巴结清扫手术中的应用研究〔J〕.中国肿瘤,2015,24(7):603-604.

[8] 郭如琪,高晋南,田 佳.乳腺癌前哨淋巴结活检研究新进展〔J〕.中国现代医生,2015,53(12):150-153.

[9] 王 宏,曹旭晨,杨绍时,等.保乳联合前哨淋巴结活检术治疗早期乳腺癌患者80例临床观察〔J〕.山东医药,2015,55(45):54-56.

[10] 张 月,王耀一,孙光源,等.腔镜下前哨淋巴结活检及腋窝淋巴结清扫在早期乳腺癌手术中的应用〔J〕.实用癌症杂志,2015,30(9):1335-1338.

(编辑：吴小红)

Clinical Application of Sentinel Lymph Node Biopsy Instead of Axillary Lymph NodeDissection for Early Breast Cancer

ZHANGGuiying.

Ji'nanUniversity2ndClinicalMedicineCollege,Shenzhen,518020

Objective To discuss the application value and safety of sentinel lymph node biopsy(SLNB) instead of axillary lymph node dissection(ALND)for patients with early breast cancer.Methods Retrospective analysis was performed on 503 early breast cancer cases treated by SLNB and ALND surgery.The time of hospitalization ,the time of extubation and the cost of hospitalization were compared,and the complication of upper extremity,axillary recurrence and distant metastasis were followed up untill June 2016,Median follow-up time was 32(range,6 to 52)months.Results The time of hospitalization,the time of extubation ,the cost of hospitalization and the complications of upper extremity,SLNB group was obviously superior to ALND group ,the difference was statistically significant.There was no statistical difference in local recurrence and distant metastasis.Conclusion SLNB and ALND can achieve the same effect in SLN negative early-stage breast cancer .Compared with ALND,SLNB had less postoperative complications,such as postoperative pain ,numbness and pain,and limited shoulder movement,and shortened the length of hospital stay,reduced the economic burden of patients.

Breast cancer;Sentinel lymph node biopsy(SLNB);Axillary lymph node dissection(ALND)

518020 暨南大学第二临床医学院(深圳市人民医院)

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.04.012

R737.9

A

1001-5930(2017)04-0562-03

2017-01-06

2017-02-14)