18例HELLP综合征病例报道*

高 涛，马锦琪，荣琴英

(南京医科大学附属无锡市人民医院妇产科 214023)

·经验交流·

18例HELLP综合征病例报道*

高 涛，马锦琪△，荣琴英

(南京医科大学附属无锡市人民医院妇产科 214023)

目的 探讨HELLP综合征的治疗方法和预防手段，降低孕产妇及围生儿的死亡率。方法 回顾分析2012年6月至2014年11月间在该院住院治疗的18例HELLP综合征患者的临床资料。结果 18例患者平均孕龄34周，1例死胎引产，2例在外院分娩后出现脑梗死及急性肾衰竭后转入该院治疗，18例患者均痊愈出院，孕产妇死亡率为0，围生儿死亡率15.9%。完全性HELLP综合征与部分性HELLP综合征孕妇的一般资料及实验室检查结果比较差异均无统计学意义(P>0.05)，影响新生儿结局的因素中，发病孕周、新生儿出生体质量及出生时有无窒息在不良结局组与良好结局组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 HELLP综合征病情凶险，进展迅速，早期诊断、早期正确治疗，适时终止妊娠，是减少母婴死亡的关键。

HELLP综合征；子娴前期；孕妇；新生儿

HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血(hemolysis,H)、肝酶升高(elevated liver enzymes,EL)和血小板减少(low platelets,LP)为特点[1]，常危及母婴生命。该疾病发生率低，国外报道在妊娠妇女中发生率约0.2%～0.8%[2]，在子痫前期中约占4%～12%[3]。国内报道重度妊娠高血压疾病患者HELLP综合征的发生率约2.7%[4]，由于无特异性临床表现，易导致延误诊断甚至误诊，且该疾病病情变化快，病死率高，国内报道孕产妇病死率达9.7%，围生儿病死率达30.3%[5]，如延误诊断或治疗对母婴的预后均有严重影响。因此，临床对HELLP综合征及时、正确的处理很重要。本文通过回顾性分析18例HELLP综合征患者的临床资料，探讨HELLP综合征的临床特点、治疗方法和对母婴预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院妇产科、肾内科及ICU 2012年6月至2014年11月间收治的18例HELLP综合征患者，年龄24～36岁，发病孕周22～40+5周，平均34周；16例发生于产前，2例发生于产后；初产妇7例，经产妇11例。15例产前诊断HELLP综合征，均收入产科治疗，在入院后2～72 h均剖宫产终止妊娠；1例发现死胎，予引产治疗，死胎胎盘病理结果证实为部分性葡萄胎；2例产后诊断HELLP综合征的患者中，1例为外院剖宫产分娩后18 h，昏迷9 h，诊断脑梗死转入本院ICU，入院后诊断为HELLP综合征，另1例为外院剖宫产术后即出现少尿1周，诊断急性肾衰竭入本院肾内科救治，入院检查后诊断为HELLP综合征。本组患者临床表现为血压升高、蛋白尿18例，水肿17例，还表现为其他多种非典型症状，包括上腹胀痛、呕吐2例，视物模糊2例，牙龈出血、鼻衄2例，头晕1例，昏迷、瞻妄1例，少尿 2例，胎儿宫内生长受限3例，有9例未出现其他症状。实验室指标中，血小板(PLT)减少发生率为100%，乳酸脱氢酶(LDH)升高16例(88.9%)，丙氨酸氨基转移酶(ALT)和(或)天门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高8例(44.4%)，外周血涂片找到破碎红细胞8例(44.4%)，总胆红素(TBIL)升高6例(33.3%)。并发胎盘早剥1例，产后出血1例，急性肾衰竭2例，脑梗死1例，甲状腺功能亢进1例，渗出性视网膜病变2例，肺部感染1例。母亲无1例发生死亡。共分娩1例胎儿及19例新生儿，其中早产儿15例，死胎1例，围生儿死亡3例(15.9%)，另16例存活新生儿中，3例发生轻度新生儿窒息，出生后1分钟Apgar评分5～7分，5分钟Apgar评分7～10分，1例发生重度新生儿窒息，出生后1分钟Apgar评分2分，5分钟Apgar评分3分，10分钟Apgar评分9分，经积极抢救治疗，均好转存活。2例产后诊断HELLP综合征患者经对症、支持治疗后均逐渐恢复，分别于入院后11 d及入院后36 d好转出院，随访未发生永久性器质性损伤。

1.2 诊断标准 诊断标准参考美国Tennessee大学实验室诊断标准[6]：(1)外周血涂片有变形红细胞或(和)TBIL>20.5 μmol/L或(和)LDH>240 μ/L；(2)ALT及AST升高；(3)PLT<100×109/L。Tennessee分型，(1)完全型：AST≥70 U/L、LDH≥600 U/L、PLT<100×109/L；(2)部分型：上述一项或两项异常。

1.3 治疗方法 美国Missiiisppi大学对于HELLP综合征的治疗提出以下原则：(1)早期诊断；(2)评估母体状况；(3)评估胎儿状况；(4)控制血压；(5)使用硫酸镁预防抽搐；(6)保持水电解质平衡；(7)积极使用肾上腺皮质激素；(8)适时终止妊娠；(9)选择合适的麻醉方式；(10)加强围生儿救治；(11)加强产后护理；(12)警惕多器官功能衰竭[7]。本组病例参考以上治疗原则给予以下治疗：(1)硫酸镁解痉、降压等对症治疗；(2)及早应用肾上腺皮质激素；(3)适时终止妊娠。对于诊断完全性HELLP综合征或Ⅰ级HELLP综合征患者，在确诊后药物治疗8～12 h，尽快终止妊娠，孕龄小于或等于32周的Ⅱ、Ⅲ级HELLP综合征，予药物治疗并期待孕周延长，孕龄小于34周且大于32周的患者，在母儿病情稳定的情况下，积极治疗48 h后终止妊娠，孕龄大于或等于34周，治疗24～48 h可考虑终止妊娠。对于产后发生的HELLP综合征，给予对症、支持治疗，包括低蛋白血症输清蛋白，肾衰竭血液透析，肺部感染予抗炎，高血压予降压，脑梗死、脑肿胀予脱水、利尿治疗等。

1.4 观察指标 参照诊断标准，分为完全型HELLP综合征5例，部分型HELLP综合征13例，将临床资料进行回顾性分析。出生儿除1例为中孕死胎，不属于围生儿范畴，另17例患者分娩19例新生儿(含双胎2例)，将3例新生儿死亡病例纳入不良结局组，16例存活新生儿纳入良好结局组，比较、分析不良结局的危险因素。

表1 完全组与部分组患者一般资料与实验室指标的比较

表2 不良结局组与良好结局组新生儿影响预后的相关因素比较

2 结 果

2.1 两组患者一般资料与实验室指标的比较 本院2012年6月至2014年11月分娩人数为7 899例，诊断子痫前期287例，子痫前期发生率为3.63%，HELLP综合征在子痫前期中的发生率为6.27%。完全性HELLP综合征与部分性HELLP综合征孕妇年龄、发病孕周及实验室指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组新生儿影响预后的相关因素比较 两组孕妇年龄及HELLP分型差异无统计学意义(P>0.05)，而发病孕周、新生儿出生体质量及出生时有无窒息差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

3 讨 论

HELLP综合征是子痫前期的严重并发症，又称它为一种严重的子痫前期形式[3]，由于该病患病率不高，临床表现多变，缺乏特异性，易延误诊断，所以对高血压孕妇，应定期复查血常规、肝肾功能，尤其是出现上腹胀痛、呕吐、视物模糊或牙龈出血、鼻衄等需警惕此病，依靠实验室检查明确诊断，对于已经明确诊断的患者，根据实验室指标进行病情评估和治疗效果的随访，掌握HELLP综合征的特点，做到早诊断、早治疗。

子痫前期患者的病理改变在妊娠早期凭借胎盘滋养细胞而产生[8]，主要表现为血管内皮损伤，造成血管痉挛、血小板聚集与消耗、纤维蛋白沉积和终末器官缺血等。血管痉挛和纤维蛋白沉积使得红细胞在通过血管时发生破碎而造成溶血；血小板聚集、消耗造成血小板数量减少；肝脏血管痉挛，肝窦及肝实质内纤维素沉积导致肝细胞受损，从而使肝酶升高[9]。虽然子痫前期发展为HELLP综合征的启动机制尚不清楚，但是其病理改变基础却是一致的。HELLP综合征患者并发脑梗死、脑血管痉挛、眼底改变等多种并发症，均与血管痉挛的病理改变有关，牙龈出血、鼻衄等出血倾向，与血小板减少密切相关。

分析实验室检查结果，PLT减少和LDH升高的发生率较高，可见此为诊断HELLP综合征的敏感指标。相比较氨基转移酶升高与溶血的发生率均为44.4%，TBIL升高的发生率为33.3%，提示这些指标出现异常常发生于疾病较晚期。子痫前期患者更应该注意观察PLT和LDH这两项敏感指标，可及早发现HELLP综合征，选择合适的治疗方法。比较完全性HELLP综合征与部分性HELLP综合征各项实验室指标无显著差异，提示以上指标诊断HELLP综合征的价值大于分型的价值。

有研究发现，产后发生HELLP综合征者病情更严重[10]，本组病例中2例产后诊断的患者均表现为剖宫产术后短时间内出现肾衰竭及脑梗死，因此，妊娠期高血压疾病的患者，产后仍应密切监测，警惕HELLP综合征的发生。

通过临床观察发现，大剂量地塞米松被认为可以短时间内提升血小板，改善孕妇病情，并可加速胎肺成熟，降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生[11-12]，从而改善新生儿的结局。新生儿出生孕周越小，各种并发症的发生率越高，对新生儿预后有很大影响，该疾病容易导致胎儿宫内生长受限，导致出生儿体质量低于相同孕龄的胎儿。通过比较发现，新生儿结局与发病孕周、新生儿出生体质量、出生时是否有窒息密切相关,尤其是出生体质量,当存在胎儿宫内生长受限，新生儿出生体质量低于相同孕龄新生儿体质量平均水平时，更容易发生新生儿不良结局。

糖皮质激素并不能治愈HELLP综合征，目前普遍认为，HELLP综合征一旦诊断成立，则应立即终止妊娠[13-14]。笔者认为，明确HELLP综合征的诊断后，需根据孕龄、PLT减少的程度、子痫前期的严重程度、胎儿宫内情况及新生儿科团队的早产儿救治能力决定相应的治疗方案，选择合适时机终止妊娠。参考国际上通用的方法，笔者选择孕周大于或等于34周的患者一旦确诊，立即终止妊娠，孕周24～34周确诊的病例，在患者临床表现平稳、糖皮质激素治疗后48 h终止妊娠。如发生孕周小于24周，则强烈建议终止妊娠[15]。选择此时机，有利于病情控制，也可最大限度提高新生儿存活率。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.028

江苏省无锡市卫生局妇幼保健适宜技术推广项目(FYTG201405)。 作者简介：高涛(1973-)，本科，副主任医师，主要从事妇产科疾病的诊治。△

，E-mail:mjqzjc@163.com。

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