非体外循环冠状动脉旁路移植术治疗高危冠心病的疗效评价*

刘胜中，谭 今，于 涛，黄克力

(四川省医学科学院/四川省人民医院/中国科学院四川转化医学研究医院心脏外科中心，成都 610072)

论著·临床研究

非体外循环冠状动脉旁路移植术治疗高危冠心病的疗效评价*

刘胜中，谭 今，于 涛△，黄克力

(四川省医学科学院/四川省人民医院/中国科学院四川转化医学研究医院心脏外科中心，成都 610072)

目的 探讨非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)治疗高危冠心病[中国冠状动脉旁路移植手术风险评估系统(SinoSCORE)评分大于或等于6分]的临床经验，并评价其安全性和疗效。方法 回顾性分析2012年4月至2015年12月在该中心接受OPCABG治疗的73例高危冠心病患者(高危组)的临床资料，并与同期手术治疗的78例中低危患者(SinoSCORE评分小于6分，中低危组)进行对比分析。结果 全组手术均顺利完成。与中低危组相比，高危组的乳内动脉使用率明显减少(P<0.05)，手术时间、呼吸机辅助时间、ICU入住时间和术后住院时间明显延长(P<0.05)，主动脉内球囊反搏使用率明显增加(P<0.05)，术后严重并发症发生率亦明显增加(P<0.05)。术后69例随访(18.3±8.6)个月，2例死亡。18例经冠状动脉血管成像或冠状动脉造影检查证实11支乳内动脉桥通畅(11/11)，38支大隐静脉桥通畅(38/43)。1例患者心绞痛复发行PCI治疗，其余患者无心绞痛症状，生活质量良好。结论 OPCABG是一种相对微创且安全的手术方式，通过强化围术期处理，可以降低高危冠心病患者的手术风险，并能取得良好的近中期疗效。

非体外循环冠状动脉旁路移植术；冠心病；高危；治疗结果

冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)是治疗冠心病最常用、最有效的方式之一，也是目前全世界开展最多的心脏手术[1]。随着手术技巧的提高和相关医疗设备的改进，非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting,OPCABG)的安全性、有效性也不断提高，已经成为冠心病外科再血管化治疗的主要方法，特别适合高危重症患者[2-3]。中国冠状动脉旁路移植手术风险评估系统(sino system for coronary operative risk evaluation,SinoSCORE)显示，高危患者(SinoSCORE评分大于或等于6分)手术病死率明显增加[4]。2012年4月至2015年12月，73例高危冠心病患者在本科接受了OPCABG治疗，通过与同期手术治疗的78例中低危患者(SinoSCORE评分小于6分)进行对比分析，评估OPCABG治疗高危冠心病的安全性和疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 高危组男61例，女12例；年龄28～79岁，平均(65.2±15.5)岁，>70岁者27例；体质量指数(BMI)<18 kg/m2者19例，BMI≥24 kg/m2者24例。冠状动脉造影提示严重左主干病变11例，3支病变55例。心脏彩超提示左心室射血分数(EF)0.20～0.66，平均0.48±0.11，≤0.3者6例；左心室舒张末期内径40～69 mm，平均(54.3±11.2)mm，≥60 mm者14例；轻中度二尖瓣关闭不全26例，直径小于5 cm的室壁瘤13例。心电图提示心房颤动12例，心房扑动5例，频发室性早搏4例。38例有不稳定性心绞痛症状，29例有心肌梗死病史(陈旧性23例、急性6例)，2例既往有经皮冠状动脉介入治疗(PCI)病史。合并高血压病56例，糖尿病35例，高脂血症52例，慢性阻塞性肺病7例，慢性肾衰(血肌酐大于176 μmol/L)4例，脑梗死3例，颈动脉重度狭窄(>75%)5例，直肠癌1例。NYHA心功能Ⅱ级36例、Ⅲ级30例、Ⅳ级7例。高危组纳入标准为药物治疗效果不佳或不宜行PCI治疗，SinoSCORE评分均大于或等于6分，平均(8.26±3.47)分。同期接受OPCABG治疗的另外78例患者SinoSCORE评分小于6分，平均(3.52±2.18)分，定义为中低危组。SinoSCORE详细评分标准参见郑哲等[4]的报道。本研究通过本院伦理委员会审批，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者采取常温、全身麻醉，放置Swan-Ganz导管，常规干备体外循环(CPB)，并使用Cell Saver装置回收血液。对危重患者(左主干+三支病变、EF≤0.3、频发心绞痛或恶性心律失常)，麻醉好后即经股动脉穿刺预防性植入主动脉内球囊反搏(IABP)辅助，同时湿备CPB，再行OPCABG。所有患者均采集大隐静脉，部分患者游离左侧乳内动脉做桥血管；前正中切口开胸，全身肝素化后切开心包并悬吊，显露心脏，进行升主动脉和冠状动脉探查，以确定靶血管吻合部位。术中通过使用纱布、心脏组织固定器，以及体位变动等方法来暴露冠状动脉。通常先做前降支吻合，再根据冠状动脉病变程度，依次行对角支、右冠、回旋支的吻合。远端吻合时，先让麻醉医师控制心率(50～80次/分)和血压(80～120/50～80 mm Hg)，然后切开靶血管，若靶血管内膜增厚、钙化明显，同期行内膜剥脱术，再放置相应中空分流管，并使用二氧化碳吹气装置保证术野清晰，常用7-0或8-0 Prolene线连续吻合。做近端吻合时使用6-0 Prolene线，尽量避开在有斑块的部位钳夹或打孔。术中根据冠状动脉病变位置、靶血管和桥血管条件等因素采用大隐静脉做端侧或序贯吻合，做到吻合一支开放一支，保证心肌供血，增强心脏的抗搬动能力。桥血管吻合完成后，使用超声血流仪(TTFM)测定桥血管血流量，判断桥血管通畅情况；如血流量小于5 mL/min，则重新搭桥。彻底检查吻合口无出血后，使用鱼精蛋白中合肝素，缝置心脏临时起搏导线，放置引流管，逐层关胸。本组2例PCI术中致前降支破裂者紧急手术修补前降支破口，再行大隐静脉-前降支搭桥术。1例合并直肠癌伴严重便血的患者先行OPCABG，再同期行直肠癌姑息切除术。

1.2.2 围术期处理 术前常规限制活动，持续低流量吸氧；提前5～7 d停服阿司匹林和氯吡格雷(2例急诊患者未停用)，换为低分子肝素皮下注射；使用简易呼吸训练器锻炼呼吸功能；扩冠、控制心率、降压、降糖、降脂，改善心、肾功能，治疗合并症等。术毕带气管插管回ICU，予以机械通气，病情稳定后及早拔除气管插管，遇氧分压低者，予以无创呼吸机辅助；术后静脉泵入去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素、硝酸甘油等药维持循环稳定，对使用乳内动脉桥者，静脉泵入合贝爽避免动脉桥痉挛；对心功能差者，静脉泵入左西孟旦改善心功能；若出现低心排，药物治疗无明显改善者，尽早使用IABP辅助；并发急性肾衰者，行床旁透析；术后6 h若引流量不多即皮下注射低分子肝素，术后第1天开始服用阿司匹林和氯吡格雷，并口服质子泵抑制剂；阿司匹林终身服用，氯吡格雷服至术后1年，再酌情减量或停用；同时积极治疗合并症，防治并发症；终身服用倍他乐克、硝酸酯类和他汀类药物。

1.2.3 随访 出院后通过门诊及电话方式对患者心绞痛症状缓解情况、心功能情况、心脑血管不良事件等进行随访。随访时间截至2016年1月。

2 结 果

2.1 手术结果 全组无1例中转CPB，均顺利完成手术；共搭桥218支，大隐静脉桥181支，乳内动脉桥37支(使用率50.68%)；同期内膜剥脱31次，采用序贯方式搭桥35例(23.18%)，前降支同时搭乳内动脉桥和大隐静脉桥10例(6.62%)。术中使用TTFM测定乳内动脉桥血流量为38～120 mL/min，大隐静脉桥血流量为20～65 mL/min。手术时间180～540 min，呼吸机辅助时间6～170 h，ICU入住时间22～204 h，术后住院时间1～36 d。术后并发再次开胸止血1例、低心排5例、急性心肌梗死1例、急性肾衰3例、肺部感染4例、胸骨裂开2例、消化道出血1例、脑梗死1例、心室颤动1例，严重并发症发生率26.03%(19/73)。住院死亡4例，病死率5.48%。床旁透析治疗3例(4.11%)；使用IABP辅助13例(17.81%)，术中预防性使用7例患者全部存活，术后被迫使用6例患者中死亡4例，两者比较差异有统计学意义(χ2=6.741，P=0.021)。

2.2 与中低危组手术结果比较 与中低危组相比，高危组的搭桥支数差异无统计学意义(P>0.05)，但乳内动脉的使用率明显减少(P<0.05)；高危组的手术时间、呼吸机辅助时间、ICU入住时间和术后住院时间明显延长(P<0.05)，IABP使用率明显增加(P<0.05)，术后严重并发症发生率亦明显增加(P<0.05)。高危组虽然死亡例数偏多，但与中低危组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 高危组和中低危组手术结果比较±s)

△：包括再次开胸止血、低心排、急性心肌梗死、急性肾衰竭、肺部感染、胸骨裂开、消化道出血、脑梗死、恶性心律失常。

2.3 随访结果 术后69例随访1～42个月，平均(18.3±8.6)个月，2例死亡，其中1例不明原因猝死，1例死于大咯血。心脏彩超显示EF提高，左心室舒张末期内径缩小，无新发室壁瘤形成，无重度二尖瓣关闭不全发生，心功能不同程度改善。18例患者经冠状动脉血管成像(10例)或冠状动脉造影(8例)检查证实，乳内动脉桥通畅率为100%(11/11)，大隐静脉桥通畅为88.37%(38/43)。1例患者心绞痛复发行PCI治疗，其余患者无心绞痛症状，生活质量良好。

3 讨 论

随着人口老龄化进程的加快，以及PCI治疗水平的不断提高，接受CABG治疗的高危冠心病患者越来越多，手术风险也相应增加[5]。因此，手术风险预测十分重要，不仅能为医生、患者提供有益的预后信息，还能为卫生决策者提供医疗机构医疗服务质量比较的资料，促进有效医疗资源的合理分配。SinoSCORE评估系统来源于中国成人心脏外科数据库资料，用以评价中国CABG患者的手术风险，其有效性和准确性得到了心脏外科医生的高度认可[5]。连锋等[6]对1 530例OPCABG患者研究发现，SinoSCORE评估系统比EuroSCORE评估系统更适用于中国OPCABG患者的术后早期死亡预测，是适合中国人OPCABG手术早期死亡评估的风险评估体系。

由于OPCABG无需CPB，可以明显减少患者术后中风、急性肾衰、呼吸系统并发症，降低手术病死率，且远期再血管化比例与体外循环CABG无差异[7-8]。OPCABG患者因为心肌损伤程度小，术后出血少，输血量也相应减少，术后恢复时间、ICU入住时间以及住院时间也有所缩短，医疗费用低于体外循环CABG[9-10]。Meta分析结果也显示，与体外循环CABG相比，对高危冠心病患者采用OPCABG是安全有效的[11]。OPCABG尤其适用于高龄、糖尿病、慢性阻塞性肺病、肝肾功能不全、有脑血管意外史、凝血功能障碍、升主动脉广泛钙化、再次搭桥等对CPB具有高危因素的患者[12]。

本组OPCABG患者，总体病死率为3.31%(5/151)，中低危组为1.28%(1/78)，高危组为5.48%(4/73)；两组比较差异虽无统计学意义(P>0.05)，但高危组死亡例数多于中低危组；且高危组的手术时间、呼吸机辅助时间、ICU入住时间和术后住院时间明显延长(P<0.05)，IABP使用率和术后严重并发症发生率亦明显增加(P<0.05)，表明高危患者手术风险增加。本研究中高危组手术病死率低于中国成人心脏外科数据库的6.87%，存活患者随访(18.3±8.6)个月，绝大部分无心绞痛复发(仅1例)，心功能改善，生活质量良好，效果确切。通过临床实践，作者得出了如下体会：(1)术前评估手术风险，初步判断预后，做好充分术前准备。(2)由于乳内动脉桥的高远期通畅率，术中应尽可能将左侧乳内动脉吻合至前降支，尤其是相对年轻的患者[13]。高危组患者乳内动脉使用率为50.68%，已超过一半，但明显低于中低危组的74.36%(P<0.05)，可能与高危组中高龄患者较多有关(36.99%患者大于70岁)。高危组还对10例术前左心室功能较差，预计术后可能会用较大剂量升压药物而导致动脉桥痉挛的患者，术中将左侧乳内动脉和一条大隐静脉分别与前降支搭桥，以保证前降支的充分血供，从而维护左心室功能，便于患者平稳度过围术期。(3)吻合口的通畅是确保手术成功的关键，吻合完成后应通过TTFM测定桥血管的血流量来判断桥血管通畅情况[14]。(4)IABP可明显改善左心室功能和重要脏器的灌注，危重患者尽早合理使用IABP有助于提高OPCABG手术成功率[15-16]。本组高危患者使用IABP辅助13例，7例预防性使用者全部存活，而6例术后被迫使用者中死亡4例，差异有统计学意义(P<0.05)，再次证明了IABP的使用应早。(5)术后维持足够高的动脉压，保证心、脑、肾等重要脏器的有效灌注；避免动脉桥痉挛，尽早使用抗凝药(无法口服者，予以管饲)，预防桥血管血栓形成导致围术期心肌梗死；尽早拔除气管插管，并鼓励患者早期下床活动，减少肺部并发症；对低EF患者，可静脉泵入左西孟旦，于术前12 h使用，改善左心室功能的效果更显著[17]。(6)术后应做好宣教，提高依从性，重视冠心病的二级防治，提高手术的中远期疗效[18]。本组存活患者随访仅1例因心绞痛复发行PCI治疗，乳内动脉桥通畅率达100%，大隐静脉桥通畅率为88.37%，与国外文献报道一致[19]。

综上所述，OPCABG是一种相对微创且安全的手术方式，通过强化围术期处理，可以降低高危冠心病患者的手术风险，并能取得良好的近中期疗效，但其远期疗效仍需大规模临床试验和长期的随访来进一步观察。

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Efficacy evaluation of off-pump coronary artery bypass grafting for treating high risk coronary artery disease*

LiuShengzhong,TanJin,YuTao△,HuangKeli

(CardiacSurgeryCenter,SichuanAcademyofMedicalSciences/SichuanProvincialPeople′sHospital/SichuanTranslationMedicineResearchHospital/ChineseAcademyofSciences,Chengdu,Sichuan610072,China)

Objective To summarize the clinical experience of off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG) for treating high risk coronary artery disease (CAD,SinoSCORE ≥ 6 points),and to evaluate its safety and efficacy.Methods The clinical data of 73 patients with high risk coronary artery disease treated through OPCABG (high risk group) in our center from April 2012 to December 2015 were retrospectively analyzed and compared with those of other low or moderate risk 78 patients treated through OPCABG (SinoSCORE< 6 points,low or moderate risk group) at the same period.Results All operations in the high risk group were successfully performed.Compared with the low or moderate risk group,the rate of using left internal mammary artery grafts in the high risk group was reduced significantly (P<0.05),the operation time,postoperative ventilator support time,postoperative intensive care unit stay time and postoperative hospitalization time were prolonged significantly (P<0.05),the rate of using intra-aortic balloon pump support was increased significantly (P<0.05),and the occurrence rate of postoperative severe complications was also increased significantly (P<0.05).Sixty-nine cases were postoperatively followed up for (18.3±8.6) months.During the following-up period,2 cases died.11 branches of internal mammary artery grafts patency (11/11) and 38 branches of great saphenous vein grafts patency (38/43) were confirmed in 18 cases by coronary artery computer tomography angiography or coronary angiography.One cases was performed the PCI therapy due to angina relapse,and other cases had no angina symptoms with good life quality.Conclusion OPCABG is a relatively minimally invasive and safe operative mode.Strengthening perioperative management can reduce the operation risk and achieves good short or middle term efficacy in the patients with high risk CAD.

off-pump coronary artery bypass grafting;coronary disease;high risk;treatment outcome

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.10.008

中国科学院2014年度“西部之光”人才培养计划资助课题(30305031013)。 作者简介：刘胜中(1981-)，副主任医师，硕士，主要从事心血管外科的临床研究工作。△

，E-mail:scdryutao@163.com。

R654.2

A

1671-8348(2017)10-1323-03

2016-12-18

2017-02-04)