社区志愿者式同伴教育对心房颤动患者治疗依从性的影响

李仁云　熊章津　张苗苗

[摘要]目的探讨社区自愿者式同伴教育对心房颤动患者服药依从性、TNR达标率、药物不良反应发生率的影响。方法选取48例心房颤动患者，随机分为观察组和对照组，每组各24例，患者入院时均参与医务人员举办的健康教育和心理指导活动，在此基础上，出院后观察组接受社区志愿者同伴提供的指导服务，比较两组患者服药依从性、国际标准化测量值（INR）达标情况、抗凝药物不良反应的差异。结果观察组服用抗凝药物完全依从性（37.50%）明显高于对照组（16.67%），观察组依从比例（79.17%）明显高于对照组（54.17%）。观察组INR达标率（83.33%）明显高于对照一组（58.33%）。观察组抗凝药物不良反应主要为出血的发生率（12.50%）低于对照组（20.83%），差异有统计学意义。结论同伴教育有利于提高心房颤动患者服药依从性，利于INR的达标，减少抗凝药物不良反应，是一种有效、可行的健康教育形式。

[关键词]社区志愿者；同伴教育；心房颤动；依从性

中图分类号：R541.7

文献标识码：B

文章编号：1009-816X（2017）02-0158-02

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.26

心房颤动是临床上常见的一种心律失常药物，是脑栓塞的高危因素，规律运用抗凝药物华法林，可有效降低栓塞的风险。但抗凝药物运用时个体差异大，出血风险难以评估，需定期频繁监测国际标准化测量值（International Normalized Ratio，INR），这就导致患者服药依从性下降，很难长期坚持，从而影响药物治疗效果，增加缺血性卒中的风险。同伴教育是指与被教育人群相同特点、相同经历，并由掌握一定知识的人对他们提供一定支持与服务，患者在同伴的教育、支持与督导中，自我成长，同伴教育者也在助人自助的过程中共同提高对疾病的自我管理能力。同伴教育在很多慢性病中取得了明显效果，但是在心房颤动患者中的报道不多见，本研究运用同伴教育对心房颤动患者进行干预，取得较好效果，现报道如下：

1.资料与方法

1.1一般资料：从2014年10月至2016年3月，选取十堰市大型社区的心房颤动患者，年满18周岁，明确诊断为心房颤动且病程>6个月，均服用华法林钠（奥立安药厂，H20110108）治疗。初中以上文化水平，有一定的阅读能力，排除言语沟通障碍、恶性肿瘤、肝肾功能异常、心功能不全、不能配合本研究的患者；按性别、年龄、病程、基础疾病配对成组后再随机数字法原则分成观察组及对照组，两组患者服药依从性、不良反应发生率相比差异无统计学意3Z（均P>0.05），且两组患者由相同医护人员操作，见表1。

1.2方法：观察组及对照组均参与医务人员组织的健康教育讲座，包括治疗期间注意事项，心房颤动的诱因、病因和预后，同时进行抗凝治疗的宣教。观察组除参加对照组的活动外，根据计划开展同伴教育。

1.2.1同伴教育志愿者小组的建立及培训，符合以下情况者参加培训：①已被确诊为心房颤动，病程>6个月；②为人热情，乐于助人，自愿参与，有较充裕的业务时间；③表达能力强，具备一定文化程度；④有一定组织及管理能力。将符合同伴教育小组条件的人员进行相关培训。将培训过的人员进行理论及相关考试后前5名确定为同伴教育小组成员，4名正式1名替补。

1.2.2同伴教育的主要内容：①如何进行心理疏导；②如何进行饮食指导；③如何体重监测；④如何活动频率及活动量；⑤如何进行服药指导；⑥如何识别病情加重的临床表现；⑦如何预防疾病的诱因；⑧如何限盐及限水。

1.2.3同伴教育的形式：采用集体经验交流、讲课、家访等多种形式的活动，每两周举行一次活动，围绕1～2个主题活动，由2名主治以上医师及志愿者小组组长负责发现问题，及时做好记录并解决问题，2个月后进行相关指标的评估。

1.3观察指标：（1）用药依从性：完全依从是指：按时服药，能根据随访时间定期复查INR，部分依从：是指需要通过反复宣教才会完成定期监测；有两次及以下未监测者。不依从是指：未进行随访的患者。（2）INR达标情况：目前公认的华法林抗凝达标标准为：INR控制在2.0～3.0的范围内，其可明显降低出血的危险性。观察记录并评估两组患者服药后INR达标情况。（3）不良反应：主要为皮肤、消化道及泌尿系统等脏器异常出血的发生。

1.4统计学处理：采用SPSS17.0版软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用Y²检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1本文采用社区志愿者式同伴教育，观察组服用抗凝药物完全依从性（37.50%）明显高于对照组（16.67%），观察组依从比例（79.17%）明显高于对照组（54.17%），差异有统计学意义，见表2。

2.2抗凝治疗效果（INR值）：观察组中有20例患者INR达到治疗标准，达标率为83.33%，1例患者INR<2.0，3例患者INR>3.0。对照组有14例患者INR达到治疗标准，达标率为58.33%，5例患者INR>3.0，5例患者INR均<2.0。观察组INR达标率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3不良反应：观察组坚持服用华法林的患者有2例出现少量鼻腔出血，INR值分别为2.54和2.83，均为男性，年龄分别为73岁和68岁，另外有1例患者出现肉眼血尿，调整华法林剂量，没有停药，血尿消退。对照组中有5例患者出现鼻腔出血、牙龈出血等，有3例患者因消化道出血及肉眼血尿，其INR值分别为：3.32、3.67、3.10，药物减量后有1例患者仍有消化道出血，故停止服药。药物减量的患者中有1例（4.17%）发生缺血性脑卒中。观察组抗凝药物异常出血的发生率（12.50%）低于对照组（20.83%），差异有统计学意义（P<0.05）。

3.讨论

心房颤动是内科常见的心律失常，其发生率占所有人群的1%，40岁以上人群心房颤动的发生率达25%。心房颤动是脑卒中的高危因素，规律抗凝治疗是有效降低脑栓塞的主要方法，使用抗凝药物治疗的同时需多次监测凝血功能，尤其是INR指标了解病情，容易降低患者依從性。为增加宣教程度，提升患者抗凝治疗的主动性和积极性，有效抗凝，我科在社区组织开展志愿者式同伴教育以提高患者对抗凝药物的依从性。

志愿者式同伴教育是从社区中选择善于沟通交流、心房颤动病情稳定、服药依从性较好的患者作为同伴教育志愿者，在进行相关知识的培训后，组织志愿者定期在本社区开展同伴教育，从患者的角度分享心房颤动的用药治疗经验、宣传相关知识、或随同医师探视社区心房颤动患者。这充分显示出同伴教育的重要性。

这种志愿者式教育模式的主要作用是：（1）志愿者同伴教育增加治疗的主动性，筛选出来的志愿者，拥有一定的可信度及责任感，有模范带头的作用，其将直接影响对象的学习效果。当同伴教育者具备一定可信度时，教育对象更愿意接纳建议，最后引起相关态度、信念和行为的改变。而且不受时间及地点的限制，方法灵活。（2）增加患者信任感，同伴教育志愿者由于与患者有共同的疾病经历，相同的痛苦和困惑，能深刻体会患者的心境，相互分享治疗经验及方法，在向患者做指导时容易引起患者共鸣，得到患者的信任。（3）增加约束力：团体之间患者相互交通沟通、相互监督约束，有利于加强疾病的自我管理，增强患者的尊医行为，系统规范的用药。（4）相互影响，增加治疗的信心：居住在相同的社区，文化背景相似，针对同样的健康问题，同伴教育者可通过良好的自我管理行为收获健康的身体，获得了治疗的信心，对于教育对象来说起到激励的作用，配合治疗，可提高用药依从性。