经动脉入路结合球囊辅助技术Onyx胶栓塞硬脑膜动静脉瘘的临床研究

李小辉　黄戈　冯正健　吴宇红　伍益　李智斌

[摘要] 目的 探究經动脉入路结合球囊辅助技术介入栓塞硬脑膜动静脉瘘（DAVFs）在技术上的安全性及疗效的确切性。 方法 选择广东省江门市中心医院2013年1月～2016年4月收治的22例DAVFs患者作为研究对象。根据病情和影像特征，将患者分为观察组（12例）和对照组（10例）。观察组包含8例经动脉入路和4例经静脉入路，均采用球囊辅助技术进行栓塞，对照组包含6例经动脉入路和4例经静脉入路，均单纯用Onyx胶栓塞方法。术后随访观测患者并发症情况和DAVFs的瘘口闭塞及复发情况。 结果 观察组和对照组各1例患者出现并发症。所有患者没有神经功能损伤、严重脑梗死等情况，生存率为100%。观察组12例全部栓塞，复发率为8.33%；对照组全部栓塞8例，1例次全栓塞，1例部分栓塞，复发率为20.00%。两组复发率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 经动脉入路结合球囊辅助技术Onyx胶栓塞硬脑膜动静脉瘘能够提高治愈率，值得临床推广应用。

[关键词] 动脉入路；静脉入路；硬脑膜动静脉瘘；球囊辅助技术；Onyx胶

[中图分类号] R651.12 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（a）-0055-04

Artery approach combined with balloon assistive technology Onyx glue occluding dural arteriovenous fistulas

LI Xiaohui1 HUANG Ge1 FENG Zhengjian1 WU Yuhong2 WU Yi1 LI Zhibin1

1.Department of Neurosurgery， the Central Hospital of Jiangmen， Guangdong Province， Jiangmen 529030， China； 2.Department of Cardiovascular， the Central Hospital of Jiangmen， Guangdong Province， Jiangmen 529030， China

[Abstract] Objective To explore the curative effect and security of occluding dural arteriovenous fistulas （DAVFs） via artery approach combine with the balloon assisted technique and Onyx glue. Methods From January 2013 to April 2016， a total of 22 patients with DAVFs in the Central Hospital of Jiangmen were selected. According to the illness and imaging characteristics， those patients were divided into the observation group （n=12） and the control group （n=10）. The patients in the observation group were occluded by balloon assisted technique， including 8 cases via artery approach and 4 cases via vein approach. The patients in the control group were only occluded by Onyx glue， including 6 cases via artery approach and 4 cases via vein approach. Complications， occlusion and relapse of the fistula after operation were observed by follow-up visit. Results 1 patient had complications in the observation group as well as 1 patient had complications in the control group. All of the patients had no neurologic injury and severe cerebral infarction. The survival rate was 100%. All 12 patients in the obsercotion group had complete embolism which had 8 cases in the control， another two patients had secondary complete embolism and partial embolism respectively in the control group. The recurrence rate of observation group was 8.33% and the recurrence rate of control group was 25.00%， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The artery approach combine with clinical balloon assistive technology Onyx glue can improve the cure rate of patients with DAVFs， which is worthy of clinical application.

[Key words] Artery approach； Vein approach； Dural arteriovenous fistula； Balloon assistive technology； Onyx glue

硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistulas，DAVFs）是指发生在硬脑膜上的颅内血管畸形，占颅内血管畸形的10%～15%[1]，多见于成人，是临床上易漏诊、误诊的难治性脑血管疾病。DAVFs因素在颅内血管畸形造成颅内出血的因素中，高于5%[2]，每年死亡率达10.4%[3]。目前，介入血管内栓塞是治疗DAVFs的主要手段[4]，而Onyx胶是较为新型的一种液态栓塞剂，能够在血管沉淀后呈柔软的海绵状颗粒，其用于DAVFs的栓塞治疗的安全性及有效性已得到初步认可。本文探讨经动脉入路方式和经静脉入路方式，并分别结合球囊辅助栓塞技术和单纯Onyx胶栓塞技术的效果，为五邑地区的脑卒中防治提供一种新的方法。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已通过广东省江门市中心医院（以下简称“我院”）伦理道德委员会批准。选取2013年1月～2016年4月在我院确诊的22例患有硬脑膜动静脉瘘患者作为研究对象。男∶女为14∶8，年龄17～62岁，平均（41.56±10.21）岁；其中自发性发病19例，头部外伤发病3例。综合判断临床症状：有眼球突出和球结膜充血水肿症状者8例，头痛者13例，耳鸣和颅内杂音者6例，癫痫症状2例，恶心呕吐3例。根据病情和影像特征，将患者分为观察组（12例）和对照组（10例）。观察组包含8例经动脉入路和4例经静脉入路，均采用球囊辅助技术进行栓塞，对照组包含6例经动脉入路和4例经静脉入路，均单纯用Onyx胶栓塞方法。

纳入标准：①耳鸣、头痛、视觉模糊充血、脑神经功能缺损等典型临床症状；②影像学CT等检查确诊为DAVFs；③有颈内外动脉等多条供血动脉参与供血，集中向静脉窦引流；④各种血管簇的流量及走向异常。

排除标准：①典型症状不突出，合并有脑梗死、颅内出血；②病情反复，DAVFs被多次栓塞；③临床资料或影像学资料欠缺；④患者及家属不同意签署协议进行研究[5-7]。

1.2 方法

所有患者术前12 h禁食禁水。术前0.5 h肌注苯巴比妥100 mg、阿托品0.5 mg及静脉注射地塞米松5 mg，施全身麻醉，并在穿刺部位施以浸润麻醉。无法正常进行全身麻醉者，可辅以气管插管。栓塞前Onyx胶需震荡20 min以上，混合成均匀的浑浊液，防止Onyx胶在微导管内发生凝结，增加手术风险，造成类似血栓等障碍，并且震荡不可提前，否则胶粒可能再次沉淀。另外，为避免患者出现大出血，需给予患者全身肝素化。为降低手术风险，需先判断“危险吻合”，找清切入点[8-10]。结合脑血管造影（DSA）图像结果，分析瘘口的各项特征，包括位置、大小、供血动脉以及回流静脉，确定栓塞位置。

1.2.1 动脉入路栓塞

1.2.1.1 对照组 应用Seldinger技术，选择系列导管进行引导至患者的侧颈内动脉或椎动脉平第二颈椎水平并穿刺。根据穿刺需要及血管粗细，塑形导管末端，内置导丝，防止塌软不便入内。在X线监视下，应用同轴导管技术，把微导管缓慢插入目标位置，尽可能使微导管头接近或进入DAVFs血管团，缓慢滴入生理盐水。在导管推送完成后，可选择造影，再次确定供血动脉和畸形血管团位置、大小、血流速度等，方便后续栓塞。在介入栓塞治疗前，需要控制性降压，适宜降低范围在15%～20%之间。在DSA透视下，Onyx胶的推注速度在0.15 mL/min。若发生反流，根据具体情况可暂停60 s，再行注胶，直至栓塞完成。栓塞完成后，再行DSA检查栓塞结果。拔出导管鞘后，穿刺部位应压迫10～15 min，包扎，防止伤口感染。

1.2.1.2 观察组 选择好栓塞位置，确认导管接近瘘口，将球囊放置其动脉分支内进行封堵。在确认封堵球囊充盈，无反流情况出现后，注入Onyx胶。若发生反流，视推注情况可暂停60 s，再行推注。然后通过放置在同侧颈内动脉（或椎动脉）的另一根导管进行造影，以观察瘘口的闭塞情况。瘘口被完全栓塞，表现为静脉无异常显影。依次撤出栓塞球囊、导管。同样术中注意控制血压，术后防止伤口感染。

1.2.2 静脉入路栓塞

1.2.2.1 对照组 因静脉入路常在海绵窦区，因此可选择经股静脉—海绵窦区入路。行Seldinger法，选择系列引导管穿刺一侧静脉。在左右股静脉插入导管鞘，将导管经下腔静脉、右心房、上腔静脉、颈内静脉至第2颈椎椎体平面。在患者侧方动脉内，插入造影管观察导管走向。术后再行DSA观察栓塞结果。拔出导管鞘后，穿刺部位应压迫10～15 min，包扎，防止伤口感染。

1.2.2.2 观察组 选择好栓塞位置，在瘘口附近手推对比剂，其引流入静脉及静脉窦后，再经静脉途径送入球囊，充盈球囊，微导管注入Onyx胶。若出现反流，视推注情况可暂停60 s，再行推注。经DSA证实，瘘口已不再显影后，依次撤出静脉内的球囊、微导管。

1.2.3 術后处理

术后密切观察患者生命体征、临床症状变化。可适当给予止痛镇静处理。

1.2.4 随访

所有患者均在术后半年、1年、2年内门诊或电话随访，行DSA复查了解瘘口情况。

1.3 疗效判断

1.3.1 DAVFs栓塞程度

①全部栓塞为无显影；②次全栓塞为栓塞程度达90%以上，即显影部分占总面积10%以下；③部分栓塞为栓塞程度在90%以下，即显影部分占总面积10%以上。

1.3.2 并发症

血管损伤、颅内出血，神经功能损伤、心动过缓、颅神经损害、微导管留置、意外栓塞、射线脑损伤等[11-12]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据的统计学处理。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 結果

2.1 并发症发生情况

观察组中有1例发生轻微面部麻木症状，而后症状又完全消失。对照组中有1例出现并发症，头痛加重，因及时发现，在随访中症状减轻明显。所有患者无一例有神经功能损伤、严重脑梗死等情况。生存率为100%。

2.2 栓塞效果及复发情况

观察组术后栓塞程度为全部栓塞，100%栓塞成功；对照组有1例次全栓塞，1例部分栓塞，其余为全部栓塞。观察组复发率为8.33%，对照组复发率为20.00%，两组差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

2013年，我院成为首批获得神经介入准入资格的医院。我院相关医务工作者已熟练掌握神经介入技术，逐步开展结合使用球囊辅助技术下经动脉入路Onyx胶栓塞治疗DAVFs。本研究通过对球囊辅助技术在Onyx胶介入栓塞DAVFs进行评估，证实了其有效性和安全性，为五邑地区脑卒中患者的防治提供新方法。

3.1 DAVFs现代治疗进展

为控制耳鸣、头痛等症状，降低脑卒中风险，介入血管内栓塞、外科手术和立体定向放射治疗等方法都在临床上使用过[4，13]。由目前的临床资料来看，介入栓塞治疗效果更加明显，在此基础上不断改进的治疗方案也表现出突出的优势[14]。经动脉途径栓塞治疗早期，多采用NBCA或Glubran作为栓塞材料，但因为介入栓塞治疗的目的是永久、完全闭塞动静脉瘘口，此材料栓塞时间受限使得此方法效果较差。而当20世纪90年代末期新型液态栓塞剂Onyx首次应用于临床后[15]，其可长时间注射、不黏管的特性使其应用于DAVFs的栓塞治疗的安全性、有效性得到认可。Onyx胶兼备凝聚与非黏附两种特性，属于液体栓塞剂范畴。Onyx胶由溶质共聚物（EVOH）和溶剂二甲基亚砜（DMSO）混合而成，溶质包括钽粉和乙烯/乙烯醇共聚物两种成分。钽粉本身不透射线使Onyx胶在栓塞过程中X线下可以良好显影；且EVOH不溶于水，沉淀慢，其在血管沉淀后呈柔软的海绵状颗粒，可通过建立固体铸型了解畸形血管的结构。在栓塞治疗中，Onyx胶在富含水分的血液环境中，伴随着DMSO弥散，EVOH共聚物发生沉淀，因为Onyx胶本身不发生聚合反应，所以整个过程为物理沉淀而非化学反应，因此不会与微导管头端或者血管内皮黏合，在DAVFs的治疗中表现出良好的可控性，与传统胶材料相比，其对DAVFs的治愈率更高[16]。

除了栓塞材料的变革，仍有以下手术难题需要攻克，如：存在需要保护的供血动脉和危险吻合时，如何避免过度栓塞供血动脉近端；如何在闭塞瘘口的同时，又能保留供血动脉和危险吻合血管，避免误栓正常血管；需要保留引流的静脉窦时，如何防止Onyx弥散入静脉窦内；当存在多支供血动脉、多个细小瘘口时，当存在瘘口高流量时，当供血动脉迂曲和纤细微导管头端无法到达瘘口时，如何增加Onyx胶的弥散将多支供血动脉和多个瘘口完全栓塞。这些就需要有球囊辅助技术的参与，但其在DAVFs的应用于近期国外才有少量报道[17]，我国只报道了1例经动脉入路结合静脉窦球囊保护技术Onyx胶栓塞侧窦DAVFs[18]。这时采用球囊辅助技术能够较好地控制这些缺陷所带来的问题[19]。

3.2 手术入路方式的选择

动脉入路适合供血动脉较少，且以颈外动脉供血为主，经DSA明确无“危险吻合”者的情况。操作方便、造影方便、栓塞材料用量少、价格经济等都成为动脉入路的绝对优势。但是相对静脉入路而言，动脉入路有栓塞显影的盲区，反流致颈内动脉等风险，而且这些风险往往非常危急。此外，对于瘘口分散不集中的患者，需要栓塞的就不仅仅是几根供血动脉，不仅工作量增大延长手术时间，闭塞瘘口也是个极大挑战[20-21]。为避免此类并发症，采用球囊辅助技术，能够相应降低风险。

静脉入路可用来治疗海绵窦区域DAVFs。因为该类DAVFs供血动脉通常较多，而引流静脉则通常仅有1根，无论从栓塞效果还是手术方面，静脉入路更尤为适宜。但由于海绵窦空间大、毗邻神经丰富，在充分填塞海绵窦的同时，容易引起眼部神经、三叉神经等周围神经组织受压迫到等并发症。此外，Onyx栓塞系统中DMSO的毒性容易刺激海绵窦周围颅神经[22-23]。对患者来讲，静脉入路的费用也因病灶较动脉入路大而增高。

综上所述，临床上经动脉入路结合球囊辅助技术Onyx胶栓塞硬脑膜动静脉瘘能够提高全部栓塞率，减少并发症和复发率。

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（收稿日期：2016-08-05 本文编辑：程 铭）