不同浓度的双柏散联合多样化健康教育缓解中度癌痛30例

方秋云

不同浓度的双柏散联合多样化健康教育缓解中度癌痛30例

方秋云

（广州中医药大学第一附属医院二肿瘤科，广州510405）

目的观察并分析不同浓度的双柏散外敷联合多样化健康教育对缓解中度癌性疼痛患者的作用。方法通过随机、对照的方法，将60例符合纳入标准的患者分为对照组和治疗组，每组各30例，以7 d为1个疗程，记录2组患者治疗前后疼痛缓解程度、记录每天敷药后1 h、2 h、3 h、4 hNRS评分下降幅度、记录2组患者使用曲马多注射液的次数和量，并统计分析。结果治疗组患者缓解疼痛的总有效率为90%，对照组患者总有效率为80%，治疗组缓解疼痛能更快起效，使用曲马多注射液止痛的次数更少，NRS评分更低，且试验过程无出现一例不良反应。结论双柏散外敷联合多样化健康教育能更快更好的缓解中度癌痛，达到止痛的目的。

双柏散；多样化健康教育；中度癌痛

癌性疼痛，也称“癌痛”，它通常是由于恶性肿瘤生长迅速，包膜紧张牵拉，导致局部缺血、坏死等原因引起，是中晚期癌症的常见症状，癌痛的表现主要有以下3种：持续性疼痛，自发间歇性疼痛以及活动诱发的突然性疼痛[1]。癌痛是一个世界性的普遍问题，据WHO统计，全球每年新发癌症病例高达1000万人次，其中，约有75%的病人要面对不同程度的癌痛，其中，25%～30%的患者将经受重度癌痛[2]。疼痛是患者最惧怕的症状之一，难以缓解的疼痛，极大的影响了患者的日常活动、自理能力、情感活动，严重影响了患者与外界环境的交流，是癌症患者失去治疗信心和生存欲望的重要原因之一[3]。2001年，亚太地区疼痛控制会议专家呼吁：消除疼痛是基本人权。2002年，第10届世界疼痛大会指出：疼痛是人类的第5大生命体征，它不仅仅是一种症状，而是一种疾病，所有的疼痛都是恶性的[4]。但许多国内外的文献资料表明，癌痛患者大部分得不到有效、充分的规范化治疗，严重影响到患者抗癌治疗的信心。祖国医学认为癌痛的基本病理因素是瘀血，治疗癌痛应将癌毒作为首要病因，从“毒”、“瘀”入手，以化瘀止痛、通络解毒为基本治法[5]。经过多年的实践，中药外敷在临床上的应用越来越广泛，双柏散外敷是中药外治法的一种，多年以来，我科用双柏散外敷来缓解癌痛，取得满意疗效。另外，有专家指出，有目的、有针对性的对术前、术后的患者进行疼痛知识的宣传，可以促进患者对疼痛知识的掌握和了解，使其真正享受到主动、全面、连续的身心整体护理，对其康复可以起到积极性的作用[6]。健康教育是一名护理人员最基本的职能所在，在临床工作中只有不断的改进健康教育方式，才能适应不同知识文化水平患者对疼痛知识的需求，为了更有效的服务于患者，提高健康教育水平，真正做到以病人为中心，2015年7月—2016年11月，我科通过选用60例患者进行临床试验，发现不同浓度的双柏散联合多样化健康教育在缓解癌性疼痛的程度上，存在一定的差异性，现将具体过程报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料对照组的平均年龄（53.04±8.64）岁，治疗前NRS评分为（5.47±0.78）分，治疗组的平均年龄（52.96±7.96）岁，治疗前NRS评分为（5.40±0.77）分，两组之间的性别相比见表1，2组的病种分布情况见表2，经过统计学分析，2组患者的一般资料均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准60例患者均已确认为恶性肿瘤；通过NRS数字评分法，评估患者的疼痛程度，NRS评分在4～6分纳入试验；年龄在18～80岁；病人及家属自愿加入本研究；血分析、肝、肾、凝血功能基本正常，对双柏散没有过敏反应者。

1.3 排除标准不符合纳入标准者；合并感染者；合并有严重的并发症如心力衰竭、肾衰竭等、病情不稳定者；精神异常者；孕妇、哺乳期女性；治疗不合作者；研究开始前的3周内进行过外科手术、放射消融治疗、神经阻断或介入治疗者。

1.4 NRS数字评分方法用0～10的数字来代表不同的疼痛，其中，0分：无痛，1分：安静平卧不痛、翻身咳嗽时疼痛，2分：咳嗽疼痛、深呼吸不痛，3分：安静平卧不痛、咳嗽、深呼吸疼痛，1～3分为轻度疼痛，不影响睡眠；4分：安静平卧时间隙疼痛，5分：安静平卧时持续疼痛，6分：静卧时疼痛较重，4～6分为中度疼痛，影响睡眠；7分：疼痛较重、翻转不安、疲乏、无法入睡，8分：持续疼痛难忍、全身大汗，9分：剧烈疼痛无法忍受，10分：最疼痛，生不如死，7～10分为重度疼痛[7]。

1.5 治疗方法将60例患者分为治疗组、对照组，每组各30例，方法为采取随机对照试验方法，将2组患者的病倒数按1∶1进行分配，应用SAS软件将样本量及分组数输入电脑，将由电脑产生的随机分配卡放入按顺序编码、密封、不透光的信封，实施临床随机操作时，操作者按顺序拆开信封，并将受试对象随机分配到相应的组[8]。分组完毕，2组患者进行敷药治疗时，均按统一的方法配制双柏散，采用由广州中医药大学第一附属医院生产，规格为100 g/包的袋装双柏散粉剂，用适量热开水调成膏状，干湿适宜，以膏体不能流动为宜，待温度降40℃时，加入蜂蜜12 g混匀，以增加黏稠性，减少对皮肤的刺激，促进药物吸收，将已加入蜂蜜的双柏散均匀摊在准备好的透明玻璃纸上，轻轻压成圆饼状，厚度不超过5 mm，药物周围围一圈棉花，以备药液外溢，用生理盐水棉球清洁局部皮肤，再将调好的双柏散水蜜膏外敷疼痛处，药物覆盖皮肤面积要超过疼痛部位约2 cm，最后用弹力绷带包扎固定药物。每天1次，每次敷4 h，连续7 d。

1.5.1 对照组用低浓度双柏散进行外敷，即予1包加味双柏散100 g调配好后，外敷疼痛处。采用常规的疼痛知识健康教育方法，即对癌痛患者进行随机的口头讲解。

1.5.2 治疗组用高浓度双柏散进行外敷，即予2包加味双柏散200 g调配好后，外敷疼痛处。另外，对患者采用多样化健康教育方法：①印制图文并茂的癌性疼痛知识小册子，在病人入院时发给病人及家属，小册子里面包含癌性疼痛出现的原因、疼痛的分级、疼痛对病情康复的影响、如何采用非药物性方法缓解疼痛、不同疼痛评分的护理措施等知识；②充分利用现代化通讯设施，开通癌症患者病友微信群，在患者入科时帮助患者扫码进群，由2名护士定期发送疼痛的相关知识，鼓励抗癌成功的患者在微信群里讲解亲身体验，鼓励患者增强治病信心，对于不会使用微信的老年病人，可由其家属代替进群，再由其家属传达微信的信息；③开展病友俱乐部，每周一下午集中患者到护理示教室，由高责护士集中讲解关于癌症患者疼痛知识的PPT，并开展课后讨论。④采用回授法[9]健康教育方法，即护士对患者详细讲解如何控制疼痛的知识后，让患者用自己的语言复述一遍刚刚所接受到的知识，如果患者表述错误或者有遗漏的信息，护士即刻给予补充和纠正，直到确定患者已掌握疼痛控制所有的知识为止[10]。护士长带领高责护士在每天早上查房时间，不定时的询问患者疼痛的知识，如果仍有不清楚者，再次及时给予指导。⑤在病房墙壁显眼处悬挂数字疼痛的评分分级，并反复告知患者自我感觉疼痛不影响睡眠，可放心安睡，若疼痛影响睡眠，NRS评分在4分以上（安静平卧时间隙疼痛，影响睡眠），则需及时通知医护人员及时给予干预措施，切不可默默忍受疼痛。

由上表可知，χ2=0.069，P=0.793＞0.05，差异无统计学意义。

表2 2组患者病种分布情况比较

由上表可知，χ2=1.279，P=00.734＞0.05，差异无统计学意义。

1.6 统计学方法资料收集完毕，将资料录入Excel表格，整理后用SPSS17.0软件进行统计学分析，分类资料采用卡方检验、等级资料采用两个独立样本秩和检验、配对资料采用两独立样本t检验的方法进行分析，检验水准α=0.05，P>0.05为无显著性差异，P≤0.05将认为有统计学意义。

1.7 疼痛缓解评价指标完全缓解（CR）：完全无疼痛，NRS评分为0分[11]；部分缓解（PR）：疼痛明显减轻，睡眠不受影响，NRS评分减少1/2～3/4[8]；轻度缓解（MR）：疼痛较前减轻，仍明显疼痛，NRS评分减少小于1/2[8]；无效（NR）：疼痛无减轻，NRS评分没有减少[8]。

2 结果

2.1 2组患者敷药后NRS评分差值比较由表3可知，两组患者敷药后第1～2 h无显著性差异，t值分别为0.946、0.521，P值分别为0.354、0.619，均大于0.05。第3～4 h，治疗组的NRS评分要显著低于对照组，t值分别为-2.011、-3.02，P值分别为0.046、0.012，均小于0.05，差异有统计学意义。

表3 2组患者敷药后每小时NRS评分差值组间比较

表3 2组患者敷药后每小时NRS评分差值组间比较

注：NRS差值1＝敷药后1 hNRS评分－敷药前NRS评分，NRS差值2＝敷药后2 hNRS评分－敷药前NRS评分，NRS差值3＝敷药后3 hNRS评分－敷药前NRS评分，NRS差值4＝敷药后4 hNRS评分－敷药前NRS评分

组别例数对照组30治疗组30 t值P值NRS差值1NRS差值2NRS差值3NRS差值4 -0.46±0.64-0.25±0.51-0.12±0.54-0.09±0.51 -0.33±0.76-0.21±0.63-0.09±0.52-0.05±0.42 0.9460.521-2.011-3.02 0.3540.6190.0460.012

2.2 2组患者治疗前使用曲马多注射液的平均每人使用量比较可知在敷药前，2组患者的曲马多注射液使用量无明显差异性，t=1.826，P=0.349＞0.05。敷药后，治疗组的患者平均使用曲马多注射液止痛的次数较对照组要少，t=3.09，P=0.021＜0.05，差异有统计学意义，具体见表4。

表4 2组患者曲马多注射液平均每人使用量比较

表4 2组患者曲马多注射液平均每人使用量比较

组别例数敷药前敷药后对照组3021.69±8.3618.35±6.65治疗组3022.03±8.2110.03±4.09 t值0.0691.8263.09 P值0.7930.3490.021

2.3 2组患者疼痛缓解程度采用秩和检验方法进行比较可知治疗组缓解疼痛的总有效率为90%，对照组总有效率为80%，总体疗效相比，治疗组的双柏散能更快、更好的缓解疼痛，Z=-2.067，P=0.039＜0.05，差异有统计学意义，具体见表5。

表5 2组敷药后疼痛缓解总体疗效比较[例(%)]

3 讨论

癌性疼痛，因其疼痛不定时发作，疼痛难以忍受，严重影响患者的生存质量，西医常采用三阶梯止痛法，但是患者易对西药产生耐药性、依赖性，以至于随着病情发展，西药的止痛效果越来越弱，而中医药在这方面就有其独特的优越性，一直以来，中医外治法都是一种治疗癌痛的重要辅助、补充的方法。中医外治法源远流长，祖国医学的重要组成部分，中医认为，中医外治的机理为：“一以治表，一以治里……闭塞其气、使药性从毛孔而入期腠理通经贯络或提而出之或攻而散之”，它认为，导致疼痛的病机不外乎“毒”“痰”“瘀”“虚”，它们相互影响、互为因果，如《灵枢》中有四时八风邪而导致恶性肿瘤的描述：“四时八风之客于经脉之中，为瘤病者[12]”；《诸病源候论》中曰：“恶核者，内里忽有核，累累如梅李，小如豆粒……此风邪夹毒所成[13]”，说明六淫邪毒是直接侵袭癌肿形成的因素之一。癌痛的病理性质以本虚标实为主，多是因虚得病，因实致痛，是一种全身属虚，局部属实的病症[14]。中医中药因其副作用小，在镇痛的同时能够解决心理、精神压力对患者疼痛所造成的影响，改善患者的主观症状，与西药止痛针剂配合使用，可增加镇痛的疗效，并减少止痛针剂的使用量，减少其毒副作用。

中药外敷结合了现代药理之渗透作用，使局部中药经过皮肤的吸收、渗透或者经络的传导作用，从而在全身发挥作用。加味双柏散是广州中医药大学已故名老中医黄老的中药传统验方，1964年收载于《中医伤科学讲义》，后推广应用于全国，在我院骨科、外科、肿瘤科等已应用多年，效果显著，本试验中的双柏散由大黄、黄柏、侧柏叶、薄荷、泽兰5味中药组成，该方以大黄、侧柏叶为君，黄柏、侧柏叶、薄荷、泽兰为佐，其中大黄、侧柏叶有清血热、消肿毒、止血敛疮的功效[15]，黄柏清热解毒、燥湿疗疮、祛瘀散结，泽兰活血行水消肿，薄荷清风热、消肿痛、止痛痒[16]，5味中药疗效互相取长补短，可以起到活血化瘀、清热解毒、消肿止痛的功效[17]，与癌性疼痛治疗以化瘀解毒、通络止痛的治法一致。欧阳伟珊[18]等研究得出，双柏散各单味药在抗炎、镇痛及活血化瘀方面均有不同程度的疗效作用。陈泰华等研究得出[19]，蒽醌衍生物是大黄的主要有效成分，蒽醌衍生物能对多种革兰氏阳性菌、阴性菌有抑制作用。黄柏含小檗碱，对金黄色葡萄球菌、痢疾杆菌、霍乱弧菌等有抗菌作用，泽兰具有改善微循环障碍的作用[20]，诸药合用，配合温热外敷，使双柏散不仅具有良好的消肿止痛的作用，还可以调节已失调的脏腑功能，同时有助于提高痛阈，降低机体对不良刺激的反应程度。不同浓度的双柏散，其敷贴的局部密度也不相同，高浓度的双柏散因为浓度较高，药物贴附在皮肤上的面积较低浓度的大，经皮吸收的药物量较低浓度要多，发挥作用快，以致疼痛缓解时间缩短。另外，据研究，健康教育是一项投资少、回报率高的保健措施，美国医学协会调查显示：对患者的健康教育每投入1美元，就会让患者节省6美元的医疗费用[21]。有效的健康教育，是医院推行整体护理服务的一个关键关节[22]。目前，运用多样化的健康教育方式对患者进行宣教已成为一种趋势，多样化的健康教育方式可以做到有针对性的教育，如病友微信群、病友俱乐部有效的将同病种的患者集中起来，给他们提供了一个畅所欲言的合理场所，通过与病友的相互交流，常会汲取到意想不到的知识，也会分散对疾病的注意力，从而减轻疼痛。疼痛知识小册子的随身携带，可以让患者对自身的疼痛做到心中有数，遇事不慌，能够将所掌握的知识，尤其是自我运用非药物镇痛方法来减少或减轻自身疼痛，从而促进患者的康复。本研究的临床应用价值在于：高浓度的双柏散外敷联合多样化健康教育，能提高缓解癌性疼痛的程度，提高患者的生存质量，但是本研究仅仅是控制药物浓度这一单一因素来进行比较，对不同温度、面积等方面没有进行比较。另外，本研究的样本含量偏少，可能会对结果造成一定的偏倚，在今后的临床试验中，将进一步完善此类研究。

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Different Concentrations of Shuangbai Powder Combined with Diversified Health Education on Relieving Moderate Cancerous Pain for 30 Cases

FANG Qiuyun
(Oncology Department,the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China)

ObjectiveTo observe and analyze the different concentrations of Shuangbai powder combined with diversified health education on relieving moderate cancerous pain.Methods By randomized and controlled method,60 cases of patients met standard were divided into control group and treatment group,with 30 cases in each group and 7 days for a period of treatment.Before and after treatment,the degree of pain relief,NRS score descent range after medication of 1 hour,2 hours,3 hours and 4 hours every day,the number of two groups of patients using tramadol injection and quantity were recorded and analyzed.Results The total effective rate of pain relief in the treatment group and the control group was 90%and 80%,respectively,the treatment group can relieve pain faster, use the number of tramadol injection pain less,NRS score is lower,and no adverse reaction case was found during the test.Conclusion Shuangbai powder combined with diversified health education can better and faster relieve moderate cancerous pain,and achieve the goal of the relieving pain.

Shuangbai powder;diversified health education;moderate cancerous pain

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.10.039

1672-2779（2017）-10-0088-04

：张文娟本文校对：凌云巧

2017-02-10）