冠心病心衰证候要素分析与伏邪致病规律前瞻性研究※

石锐 孟文宜 王国强 常立萍 石磊 田宇丹

冠心病心衰证候要素分析与伏邪致病规律前瞻性研究※

石锐 孟文宜 王国强 常立萍 石磊 田宇丹

（长春中医药大学附属医院心病中心，长春130021）

目的探索冠心病心衰中医证候要素特点及其地位和作用，揭示伏邪致病规律。方法采用中医证候调查量表对260例冠心病心衰患者进行前瞻性调查研究，建立冠心病心衰中医证候数据库，应用指标聚类等多种统计方法分析。结果冠心病心衰证候要素可归结为阳虚、气虚、血瘀、痰浊，冠心病心衰不同病变时期证候要素组合形式不同。结论冠心病心衰中医证候特点为痰瘀相关，痰瘀伏邪是导致冠心病心衰病情恶化的重要因素。

冠心病；心力衰竭；伏邪理论；痰瘀伏邪；证候要素

本研究以“伏邪致病理论”为指导，在前期文献研究工作基础上结合长期临床实践，构建冠心病心衰“痰瘀互结，伏邪致病”理论框架，采用前瞻性大样本临床证候调查方法，探索总结冠心病心力衰竭发生发展全过程所涉及证候要素，对伏邪致病因素在冠心病心力衰竭中的主导性及其在疾病恶化过程中的重要致病规律，做出多层面认识和探讨，补充和完善伏邪理论框架，为冠心病心衰中医规范辨治方法提供重要思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象病例来自2015年—2016年长春中医药大学附属医院冠心病心衰住院患者260例。

1.2 诊断标准西医诊断标准:符合冠状动脉粥样硬化性心脏病，同时存在与冠心病相关的心力衰竭。冠心病诊断参照1997年WHO《缺血性心脏病的命名及诊断标准》，心力衰竭诊断参照1971年Framingham心力衰竭诊断标准和2005年ACC/AHA《成人慢性收缩性心力衰竭治疗指南》。中医证候诊断标准：中医证候要素诊断参照国家技术监督管理局1997年《中医临床诊疗术语·证候部分》。证候分型诊断参照《中药新药临床研究指导原则》中冠心病、心力衰竭标准。将冠心病心衰证候分解成气虚、阳虚、血瘀、痰浊、阴虚等证候要素。

1.3 纳入标准和排除标准纳入标准：符合冠心病心衰的诊断标准；心功能分级属于（NYHA分级）Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级者。排除标准：不符合上述诊断标准者；非冠心病所致的心衰及急性心肌梗死引发的急性心衰；妊娠或哺乳期妇女；合并有造血系统障碍等严重原发性疾病；因肾肝等重要脏器功能衰竭所致心衰者；非缺血性心肌病引起的各种严重器质性心、脑、肾、血管等疾病者。不能配合临床调查者，精神病患者。

1.4 研究方法

1.4.1 调查表设计依据国家行业标准、教材、古籍、期刊论文等文献中有关冠心病心衰的相关信息进行归纳整理，根据研究目的和文献调研结果制定《冠心病心衰证候流行病学调查研究信息采集表》，经临床实测后修订形成正式调查表。

1.4.2 调查方法根据《冠心病心衰证候流行病学调查研究信息采集表》，对临床患者进行信息采集，以医生对患者的诊察、访谈的方式，搜集纳入病例的中医证候、四诊、基本信息等相关信息，填写中医证候调查表，同时对冠心病心衰中医证候、辅助检查结果等进行信息调研。

1.5 数据库及统计分析方法构建冠心病心衰中医证候数据库，运用SPSS19.0软件进行指标描述性分析，因子分析和指标聚类分析，并进行权重归一处理。

2 结果

2.1 一般资料260例研究对象中男118例，女142例；年龄41岁～85岁，平均（70.36±9.75）岁；冠心病病史在3个月至42年，心力衰竭病史3个月至24年；合并心肌梗死病史46例，合并糖尿病107例，高血压病170例，高脂血症105例，肾功能不全24例。

2.2 主要症状数据的处理为能够真实、准确地分析冠心病心衰患者的临床症状，对《冠心病心衰证候流行病学调查研究信息采集表》中采集到的共101组症状数据进行优化处理，经参考多名心血管病诊治专家共识后，对一些症状进行了合并，如将气喘、稍有喘促、动辄喘甚、喘不能卧合并为喘促。并根据专家经验，将出现频率较小且不典型的症状进行了筛除，最终得到了58个临床症状，便于因子分析。

2.3 因子分析因子分析是用来寻找隐藏在可测指标之中的公因子，并可估计其对变量影响程度的统计方法，对公因子属性进行分析即可推断出内在证候要素的类型及性质。经Bartlett球形检验本次临床症状数据KOM统计量＞0.5，符合因子分析条件。通过对冠心病心衰患者症状因子分析后得到特征值大于1的因子共有21个，累积贡献率达到了73.653%。运用主成分提取法在21个因子中提取出载荷度最大的共为36个症状。

2.4 症状聚类分析运用中医专业知识将该36个症状分为两组，一组为冠心病心衰主症包括心悸，小便少，水肿，睡时憋醒，颈部青筋暴露，喘促。另一组为冠心病心衰伴症包含气短、倦怠乏力、苔腻、面色晦暗等30个症状。对伴症进行聚类分析后发现其共聚为5类，运用中医专业知识可分别为5类症状群确定病性（见表1）。

表1 冠心病心衰症状聚类

前三类为冠心病心衰的虚性证候，第四类和第五类证候可以看到性质为痰浊和血瘀的症状混合存在，相互聚类，第四、五类的性质可定义为痰瘀互结。

2.5 冠心病心衰证候要素与不同心功能分级的关系见表2。

3 讨论

伏邪，《中医大辞典》[1]：“指藏于体内而不立即发病的病邪”。故国医大师任继学[2]《伏邪探微》:“伏邪隐藏于人体之虚处”。感邪未即发病，潜藏于人体，因感受六淫或七情失调等诱因触发致病，即可认为是伏邪致病[3]。根据伏邪理论及心系疾病特点，邓悦教授提出在心血管事件中由始至终存在伏邪(伏痰、伏瘀)的病理状态，临床前期伏邪内藏，而有伏痰、伏瘀，正能胜邪，邪气内藏；临床期正不胜邪，触动而发；缓解期正能胜邪，邪气内藏，伏而待发[4]。痰瘀伏络是心血管疾病链的主要机制[5]。

本研究结果提示，冠心病心衰的主要证候要素为气虚、阳虚、阴虚、痰浊、血瘀，总属虚实夹杂证。其中痰瘀互结的组合方式与虚性证素气虚、阳虚、阴虚的产生与转归具有密切关系。证候要素在冠心病心衰心功能变化中具有明显的演变规律，除喘促、水肿等主症以外，伴症中口黏腻、脉滑、苔厚、舌质暗、唇色暗、舌体胖、面色晦暗、苔腻、舌底脉络迂曲青紫、脉弦、苔白、咳嗽有痰、胸闷等代表痰浊+血瘀的症状在各心功能变化中权重较高且基本一致。痰浊和血瘀既是病理产物又是致病因素，相互为患，共同致病[6]。而食欲减退、倦怠乏力、懒言、便溏、舌体嫩、气短等代表气虚的症状以及畏寒、手足不温、腰酸等代表阳虚的症状随心功能II～IV级逐级增高权重也在明显升高。

根据上述证候演变规律结合痰瘀伏邪理论提示冠心病心衰发病一般规律为因外感、内伤病因产生伏邪，隐匿于人体，待正虚邪盛之时机起病，此时心功能多为Ⅱ级，主要表现以痰瘀互结的临床症状为主，随着邪盛正衰，心功能逐步向III～IV级恶化，痰瘀互结同时合并气虚、阳虚的虚实夹杂证表现越来越明显，患者病情也越来越重，最终导致死亡，这种痰瘀互结的前期存在形式可以理解为“伏邪”，后期伴发的各种虚性证候要素可以理解为“伏邪”的发作状态。说明痰瘀互结以前期“伏藏”、后期“发作”的形式影响贯穿于冠心病心衰的始终。痰瘀互结作为主要病理因素，无论是因虚致实或是虚实夹杂，通过不同的演变途径最终致病[7]

本研究结果符合邓悦教授所提出的“痰瘀互结，伏邪致病”规律，突出了痰瘀伏邪在冠心病心衰中的重要致病作用。痰瘀伏邪贯穿于冠心病心衰的发生发展全程，是疾病恶化的内在病因，影响着疾病的转归。认识“痰瘀伏邪”致病规律不仅有利于进一步完善冠心病辨治标准化方案，同时能够更好的把握疾病走向，指导临床实践。

[1]李经纬.中医大辞典[M].北京:人民卫生出版社，1995:526.

[2]任继学.伏邪探微[J].中国中医药现代远程教育，2003(1):12-13.

[3]李明奎.中医伏邪疾病的干预措施[J].中华中医药学刊，2007，25(6)：1212-1213.

[4]邓悦，郭家娟，李红光，等.从中医伏邪病因论治冠心病的思考[J].长春中医药大学学报，2007，23（6）：1-2.

[5]邓悦，吴宗贵，陈颖，等.痰瘀伏络是心血管疾病链的主要机制[J].中医杂志，2011，52（20）：1733-1735.

[6]王昀，季蓓.探讨痰浊血瘀与心血管病相关性的思路[J].安徽中医学院学报，2007，26（3）：1-3.

[7]于丹.从痰瘀浅析冠心病[J].辽宁中医药大学学报，2012，14(6):208-209.

The Analysis of Syndrome Factors of CHD-Related Heart Failure and Prospective Study of Regularity of Insidious Pathogen

SHI Rui,MENG Wenyi,WANG Guoqiang,CHANG Liping,SHI Lei,TIAN Yudan
(Cardiology Certer,the Affiliated Hospital of Changchun University of Traditional Chinese Medicine,Changchun 130021,China)

ObjectiveTo explore the characteristics and status of TCM syndromes of CHD-related heart failure,and to reveal the regularity of insidious pathogen.Methods A prospective study was conducted on 260 cases of patients with CHD-related heart failure. The TCM syndrome database of CHD-related heart failure was established,and the data were analyzed by means of cluster analysis and other statistical methods.Results The syndrome factors of CHD-related heart failure can be summarized as yang deficiency,qi deficiency,blood stasis and phlegm.The combination of syndromes factors is different in different stages of CHD-related heart failure. Conclusion The characteristic of TCM syndromes of CHD-related heart failure was related to phlegm and blood stasis.The insidious pathogen of phlegm and blood stasis is the leading factor in the deterioration of CHD-relatedheart failure.

coronary heart disease;heart failure;the theory of insidious pathogen;insidious pathogen of phlegm and blood stasis;syndrome factors

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.10.022

1672-2779（2017）-10-0051-03

：张文娟本文校对：王强

2017-01-24）

吉林省卫生计生委课题【No.2015ZFZC19】