胰腺淋巴瘤的CT及MRI表现

岳婧婧马媛媛宋 琦赵 夏张慕晨王 黎江旭峰赵维莅严福华

胰腺淋巴瘤的CT及MRI表现

岳婧婧1,2马媛媛1宋 琦1赵 夏3张慕晨3王 黎3江旭峰4赵维莅3严福华1

目的：探讨胰腺淋巴瘤（PL）的影像学表现及特点，并与胰腺其他常见疾病鉴别。方法：回顾性分析我院经临床及病理确诊的10例PL 患者影像学资料，其中9例患者行CT平扫及动态增强，1例行CT平扫，3例行MRI平扫及动态增强。结果：1例患者为多发病灶，9例为单发，共11个病灶；肿块型10个，弥漫型1个；肿块型病灶最大径范围在3.5～9.7cm，中位数为6.2cm；边界模糊者6个；CT平扫7个病灶呈等密度，4个为稍低密度；MRI平扫T1WI 3例均为低信号，T2WI 2例为高信号，1例为等信号；10例有12个动态增强扫描，均为渐进性轻中度强化，其中7个病灶为均匀强化； 8例内见血管穿行。结论：胰腺淋巴瘤体积较大，密度较均匀，增强后呈渐进性轻中度强化，部分病灶内可见血管漂浮征，具有一定的特征性

胰腺肿瘤；淋巴瘤；X线计算机，体层摄影术；磁共振成像

非 霍 奇 金 淋 巴 瘤（non-hodgkin’s lymphoma，NHL）可累及淋巴结及结外组织。其中结外NHL常累及消化系统器官，以累及胃和小肠等多见。累及胰腺的NHL非常少见，而原发于胰腺的淋巴瘤更为罕见[1]。现回顾性分析10例PL的影像学资料，并复习相关文献，提高对PL的认识。

方 法

1. 临床资料

收集我院2005年4月至2015年10月临床及影像资料完整，并经临床随访和病理证实的PL 10例。其中男性3例，女性7例，年龄在34～68岁之间，中位年龄为58.5岁；临床表现为上腹痛者7例，腹胀者5例，黄疸者4例，恶心及腰背部疼痛者各3例，消瘦、纳差、乏力者各1例；实验室检查β2微球蛋白升高者6例，乳酸脱氢酶升高者5例，糖类抗原19-9升高者1例；9例为弥漫大B细胞淋巴瘤 （diffuse large B cell lymphoma，DLBCL），1例 为 外周T细胞淋巴瘤（peripheral T cell lymphoma，PTCL）；3例为原发性胰腺淋巴瘤（primary pancreatic lymphoma，PPL），7例为继发性胰腺淋巴 瘤（secondary pancreatic lymphoma，SPL）。患者行穿刺活检者6例，剖腹探查者2例，手术切除者2例。

2. 检查方法

10例患者均行CT检查，9例采用平扫联合动态增强扫描，1例仅行CT平扫。3例采用GE Light Speed VCT 64排螺旋CT，3例采用GE Light Speed 16排螺旋CT，2例采用GE Discovery CT750 HD，1例采用GE Light Speed QX/I，1例采用Perspective。层厚、间隔5mm，重建图像层厚层距1mm，螺距1。管电压120kV，管电流为自动毫安秒。使用高压注射器经肘部静脉团注非离子型碘造影剂（碘佛醇）1.5ml/kg，流速为2～3ml/s，采用双期扫描，延迟时间为动脉期30～35s，门静脉期70～80s。10例患者中3例又行MRI平扫联合动态增强扫描，其中1例使用Siemens Aera 1.5T，采用FS-T2WI、T2-Trufi、FS-T1WI、DWI、b=800s/ mm2、VIBE序列；2例采用GE Signa HDxt 1.5T；采 用FS-T2WI、T1-Dual、DWI，b=600s/mm2、FIESTA、LAVA序列。使用马根维显造影剂20ml，经肘部静脉以2ml/s速率注射，层厚层距6mm。

3. 数据采集内容

①观察病灶的部位、数目、大小、形态、边缘；②观察病灶的密度/信号、内部结构是否均匀、强化程度；平扫与胰腺正常实质相比，分低、等、高密度/信号；强化程度等、低于正常背部肌肉为轻度强化，高于肌肉但等、低于胰腺正常实质为中度强化，高于胰腺正常实质为明显强化；③周围结构的改变，如周围淋巴结的肿大及包绕周围血管等。

结 果

1. 大小与形态

10例患者中1例为多发病灶，9例为单发病灶，共11个病灶。胰腺淋巴瘤局灶肿块型10个，位于胰头部3个（图1），胰体尾部7个；椭圆形5个，不规则形5个；病灶最大径范围在3.5～9.7cm，中位数为6.2cm；5个边界清晰，5个边界模糊。胰腺淋巴瘤弥漫侵犯型1个，累及整个胰腺实质，胰腺体积增大，边界不清。

2. 平扫与增强

10例患者影像学表现见表1。CT平扫7个病灶为等密度，4个为稍低密度，病灶均无钙化，CT值范围在40～50HU，平均值为43.1HU；MRI平扫T1WI 3例均为低信号，T2WI 2例为高信号，1例为等信号；DWI 3例均为高信号，ADC值约（0.58～0.69）×10-3mm2/s。10例有12个增强，动脉期轻度强化10个，中度强化2个，动脉期CT值范围56～84HU，平均CT值约65.6HU；门脉期中度强化11个，轻度强化者1个，门静脉期CT值范围为61～92HU，平均CT值约70.8HU，均为渐进性强化。7个病灶内部结构均匀，4个不均匀，其中3个为小片状坏死，1个为大片状坏死（图2）。

3. 周围结构的改变

3例患者病灶位于胰头者均引起胆总管轻度扩张、1例主胰管轻度扩张，1例病灶位于胰体者引起

远端主胰管轻度扩张；9例伴腹腔或腹膜后淋巴结肿大；8例包绕邻近血管，如脾动静脉、肠系膜上动静脉、腹腔干；1例一侧肾上腺受累，3例脾脏受累。

表1 10例胰腺淋巴瘤的影像学表现

图1 男，60岁，继发性胰腺淋巴瘤 ，病理类型PTCL。A. CT平扫示胰头部椭圆形软组织块影，边界不清；B～D. CT增强后呈均匀性轻中度强化，病灶累及胆总管中下段，并包绕门静脉主干及肝总动脉，肝内胆管扩张。

图2 女，59岁，原发性胰腺淋巴瘤，病理类型DLBCL。A.T2WI抑脂序列肿瘤呈稍高信号，信号欠均；B. T1WI抑脂序列肿瘤为低信号，内可见环状高信号；C. DWI序列肿瘤呈明显高信号；D～F. MRI增强肿块呈中度不均匀强化，内见片状坏死囊变区，病灶包绕邻近血管，可见血管漂浮征。

讨 论

PL分为原发性和继发性胰腺淋巴瘤。PPL指淋巴瘤侵及胰腺组织，可伴有胰腺区域淋巴结的浸润，无纵隔及浅表淋巴结肿大，无肝脾的浸润，外周血白细胞计数正常；SPL指淋巴瘤不仅侵及胰腺组织，还侵及其他脏器和/或其他部位淋巴结。PPL罕见，占胰腺肿瘤的0.5%[2]，而SPL相对多见，占NHL的30%，多来源于邻近器官或淋巴结的浸润[3-4]。PPL最常见的病理类型是DLBCL，男女比例1.4：1，平均年龄为65-69岁[1]；SPL的主要病理类型为B细胞来源的NHL，好发于中老年男性。两者临床表现无特异性，常表现为腹痛、体重降低、黄疸、恶性呕吐，而NHL的B症状（发热、盗汗、体重减轻）少见[5-6]；肿瘤指标CA19-9多表现为正常，或当胆管、胰管扩张时表现为轻度增高[7]。本组患者主要表现为腹痛、腹胀、黄疸、恶心，CA19-9轻度增高者仅1例，与文献报道相符。PL预后良好，5年生存率约45%[1]。因此提高对胰腺淋巴瘤影像学表现的认知，为临床诊断和治疗提供帮助，避免不必要的手术。PPL与SPL的影像学表现相互重叠，所以本文剩余部分将两者合并讨论。

1.影像学表现

1.1 大小与形态：PL按其形态学改变分为局灶肿块型及弥漫浸犯型[8]，其中局灶肿块型多见[2]，局灶肿块型好发于胰头部，这与胰头具有大量淋巴组织相关[1]，体积较大（长径＞5cm）[6]，边界较清。本组局灶肿块型占90.9%，位于胰头部占30%，最大径中位数为6.2cm。弥漫浸犯型表现为胰腺体积弥漫性增大，可取代胰腺正常实质[4]，边界不清。

1.2 CT密度与MRI信号特点：胰腺淋巴瘤与正常胰腺实质相比，平扫CT呈等或稍低密度[7]，密度均匀；MRI T1WI呈低信号，T2WI呈等或高信号[2，9]，本组病例与文献报道相符；DWI呈明显高信号，肿瘤ADC值明显低于正常胰腺组织，可进一步帮助胰腺淋巴瘤的诊断。淋巴瘤具有较高的核浆比和较大的细胞密度，阻碍了水分子的扩散运动，使得DWI信号增高。

1.3 强化特点及内部结构：胰腺淋巴瘤为轻中度强化[9]，这与胰腺淋巴瘤乏血供及组织间隙较小相关[10]。本组病例增强后均为轻中度强化，呈渐进性强化特点。强化均匀是胰腺淋巴瘤的特点之一，坏死钙化少见[11]。本组病例均匀强化者占63.6%；3例见小片状坏死，1例见大片状坏死。笔者认为当肿瘤体积巨大时，病灶供血不足可导致坏死囊变，本组1例大片状坏死肿瘤最大径为9.7cm。

1.4 邻近结构的改变：位于胰头部的较大病灶，可压迫胰管、胆管导致轻度扩张；病灶可包绕邻近血管，但无明显狭窄及梗阻；可伴有腹膜后、腹腔内多发淋巴结肿大及邻近器官的累及。本组病例80%可见血管漂浮征，表现为肿瘤包绕血管，血管形态及走行相对正常，无明显受侵及狭窄，这是由于淋巴瘤累及胰腺间质，肿瘤可跨越或沿解剖结构生长，所以肿瘤内可见原有解剖结构残留[12]。

2.鉴别诊断

局灶肿块型PL需与胰腺常见肿瘤鉴别，如胰腺癌；弥漫浸犯型PL需与急性胰腺炎及自身免疫型胰腺炎鉴别。本组1例术前诊断为胰腺癌可能。

2.1与胰腺癌鉴别：胰腺癌相比PL体积较小，密度不均，可有坏死囊变；增强后动脉期呈边缘强化，门脉期呈渐进性逐渐向内充填；伴有远端腺体的萎缩，胰管、胆管明显扩张；胰腺癌具有噬血管、噬神经生长特点，常侵犯邻近血管，导致狭窄及栓塞，胰腺癌几乎无左肾静脉以下淋巴结肿大[4]，多伴有肝脏转移，转移瘤表现为乏血供，病灶内易坏死液化。PL体积较大，胰管、胆管无明显扩张或仅轻度扩张，强化均匀，包绕周围血管但无明显狭窄及栓塞[11，13]，胰腺体尾部无明显萎缩，本组10例患者均无正常胰腺实质的萎缩。淋巴瘤累及其他脏器，一般瘤体密实、均匀，T2WI多为等信号，增强多为轻中度均匀强化（脑部肿瘤除外），并可见固有解剖结构的存留[12]。淋巴瘤累及淋巴结可全身多个区域累及。

2.2与急性胰腺炎鉴别：弥漫浸犯型PL表现为胰腺体积弥漫性增大，需与急性胰腺炎鉴别。典型的急性胰腺炎伴有胰周脂肪间隙的模糊及胰周渗出，炎症可累及腹膜后及肠系膜根部，急性重症胰腺炎可见胰管的断裂；而PL无或较少有胰周的炎症，且无胰管的断裂[2]。如果伴有胰周及腹膜后淋巴结肿大，更容易排除急性胰腺炎的可能。

2.3与自身免疫性胰腺炎鉴别：自身免疫性胰腺炎是与IG4相关的系统性硬化性疾病[14]，具有大量淋巴浆细胞浸润和纤维组织；影像学表现为胰腺弥漫性或局灶性的增大伴有胰管不规则的狭窄；包膜是自身免疫性胰腺炎的特征之一[15]，因炎症及纤维化累及胰腺周围脂肪组织造成；自身免疫性胰腺炎具有延迟强化特点。PL无包膜，T2WI信号较AIP高且均匀，增强呈轻中度强化。这与PL肿瘤细胞排列紧密及较少含有纤维组织相关。

综上所述，PL体积较大，密度均匀，钙化、囊变少见，无明显胆管、胰管扩张；增强后渐进性轻中度强化；血管漂浮征具有一定特征性；结合临床实验室检查，肿瘤指标CA19-9正常，而LDH及β2微球蛋白增高，则胰腺淋巴瘤的可能性更大。行CT引导下病灶穿刺活检做病理学检查，以明确诊断，可避免不必要的剖腹探查手术。

[ 1 ]Mishra MV, Keith SW, Shen X, et al. Primary pancreatic lymphoma: a population-based analysis using the SEER program. Am J Clin Oncol, 2013, 36:38-43.

[ 2 ]Fujinaga Y, Lall C, Patel A, et al. MR features of primary and secondary malignant lymphoma of the pancreas: a pictorial review. Insights imaging, 2013, 4:321-219.

[ 3 ]Kav T, Soyuoz AG, Altundag K, et al. Primary Pancreatic Lymphoma or Secondary Involvement:what is the difference. JOP, 2010. http:// www.joplink.net

[ 4 ]Anis M, Irshad A. Imaging of abdominal lymphoma. Radiol clin N Am, 2008, 46:265-285.

[ 5 ]Ghobakhlou M, Mohammad Alizadeh AH, Naderi N, et al. A patient with chronic hepatitis C and a pancreatic mass in endoscopic ultrasound. Case Rep Gastroenterol, 2012, 6:387-393.

[ 6 ]Yosho F, Tsutoshi A, Seitaro A, et al. Non-Hodgkin Lymphoma Mimicking Pancreatic Adenocarcinoma and Peritoneal Carcinomatosis. J Clin Oncol, 2013, 31:e373-e376.

[ 7 ]Li Z, Zhang S, Vasdani N, et al. Clues for diagnosing primary pancreatic lymphoma. Case Rep Gastroenterol, 2012, 6:438-445.

[ 8 ]Sandrasegaran K, Tomasian A, Elsayes KM, et al. Hematologic malignancies of the pancreas. Abdom imaging, 2015, 40:411-423.

[ 9 ]Ishigami K, Tajima T, Nishie A, et al. MRI findings of pancreatic lymphoma and autoimmune pancreatitis: a comparative study. Eur J Radiol 2010, 74:e22-28.

[10]王运韬, 陈韵彬, 陈英, 等. 原发性胰腺淋巴瘤的MSCT影像表现分析. 临床放射学杂志, 2015, 34:924-928.

[11]Merkle EM, Bender GN, Brambs HJ. Imaging Findings in Pancreatic Lymphoma:differential aspects. AJR, 2000, 174:671-675.

[12]周建军, 丁建国, 周康荣, 等. 结外淋巴瘤:影像学共性特征与病理的关系. 临床放射学杂志, 2007, 26:618-622.

[13]Liu W, Hua R, Zhang JF, et al. First report of primary pancreatic natural Killer/T-cell nasal type lymphoma. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2013, 17:318-322.

[14]Kamisawa T, Okamoto A. Autoimmune pancreatitis: proposal of IgG4-related sclerosing disease. J Gastroenterol, 2006, 41:613-625.

[15]Irie H, Honda H, Baba S, et al. Autoimmune Pancreatitis: CT and MR Characteristics. AJR, 1998, 170:1323-1327.

CT and MR Imaging of Pancreatic Lymphoma

YUE Jing-jing1,2, MA Yuan-yuan1, SONG Qi1, ZHAO Xia3, ZHANG Mu-chen3, WWANG Li3, JIANG Xu-feng4, ZHAO Wei-li3, YAN Fu-hua1

Purpose:The purpose of this study was to investigate the imaging features of pancreatic lymphoma, so as to better differentiate it from other pancreatic diseases.Methods:Ten cases of pathologically confrmed pancreatic lymphoma were retrospectively reviewed. Among them, 9 patients were undergone dynamic enhanced CT scan, 1 patient was undergone plain CT scan, and 3 patients were undergone dynamic enhanced MRI.Results:There were 3 male and 7 female patients with age ranged from 34 to 68 years, the median age was 58.5 years. Nine patients were diagnosed as diffuse large B cell lymphoma (DLBCL), and 1 patient was diagnosed as peripheral T cell lymphoma (PTCL). One case was with 2 lesions, and 9 cases were with single lesion; 10 lesions were massive type, and 1 lesion was diffuse type; the maximum diameter of massive type lesions were 3.5-9.7cm, with median as 6.2cm; 6 lesions were with fuzzy boundary; on plain CT scan, 7 lesions were with iso-density, 4 lesions were with slightly low density; on MRI T1WI, 3 cases were with low intensity signal, on T2WI, 2 cases were with high intensity signal and 1 case were with moderate intensity signal; on dynamic enhanced scans, all the lesions were with gradually mild to moderate enhancement; 7 cases were with homogeneous enhancement; 8 cases were with blood vessels crossed in the lesion.Conclusion:Pancreatic lymphoma isusually large and homogeneous, with mild to moderate enhancement. Some lesions show “blood vessel foating-sign”, which is relatively specifc.

Pancreatic neoplasm;Lymphoma;Computed tomography;Magnetic resonance imaging

R445.2，R445.3

A

1006-5741（2017）-02-0156-05

2016.07.06;修回时间：2016.09.21)

中国医学计算机成像杂志，2017，23：156-160

1上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科

2 江苏省南京市中医院影像科

3上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科

4上海交通大学医学院附属瑞金医院核医学科

通信地址：上海市瑞金二路197号，上海200025

宋琦（电子邮箱：songqi_718@163.com）

国家临床重点专科建设项目

Chin Comput Med Imag，2017，23：156-160

1 Department of Radiology, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University of Medicine

2 Department of Radiology, Nanjing Hospital of T.C.M, The Third Affliated Hospital of Nanjing University of T.C.M

3 Department of Hematology, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University of Medicine

4 Department of Nuclear Medicine, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University of Medicine

Address: 197 Ruijin 2nd Road, Shanghai200025, P.R.C

Address Correspondence to SONG Qi (Email:songqi_718@163.com)

Foundation item: National Key Specialty Construction of Clinical Project