可疑甲状腺结节超声造影和细针穿刺的临床价值探讨

樊金芳陶玲玲王 怡黄芸谦陈 曼,2

可疑甲状腺结节超声造影和细针穿刺的临床价值探讨

樊金芳1陶玲玲1王 怡1黄芸谦1陈 曼1,2

目的：探讨超声造影和细针穿刺对可疑甲状腺结节的临床价值。方法：选取手术前均经超声造影和细针穿刺的超声诊断可疑的实性或以实性为主的混合性甲状腺结节患者95例，评价超声造影及细针穿刺在甲状腺良恶性鉴别诊断中的价值。结果：甲状腺造影准确度为75%，甲状腺恶性结节以不均匀、低增强为主，在增强程度、灌注均匀与否两方面与良性结节比较差异有统计学意义（P＜0.05）；低增强良恶性结节在垂直位生长、细点装钙化、形态趋圆三方面比较差异有统计学意义；良恶性结节细针穿刺结果比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：超声造影和细针穿刺对诊断甲状腺结节良恶性具有较高的诊断价值，超声造影对细针穿刺起着一定的辅佐作用。

超声甲状腺；结节；细针穿刺；超声造影

甲状腺结节在临床上十分常见，其发病率逐年上升，已成为最常见的内分泌肿瘤。甲状腺无症状的良性结节通常予随访，而恶性结节则常需要手术治疗，然而，近年来对低危的可疑结节是否需要手术的问题，临床上分歧很大，因此甲状腺结节良恶性的鉴别成为了指导临床治疗的关键依据。超声造影是近年医学界研究的热点，现已广泛应用于肝肾等腹部肿瘤，并取得良好的效果。但是超声造影在甲状腺肿瘤诊断的应用目前尚处于探索阶段。超声引导下细针穿刺细胞学检查是诊断可疑甲状腺结节的最常用的检查方法，具有操作简便、安全、痛苦小等特点。本文旨在探讨超声造影和细针穿刺对可疑甲状腺结节的临床应用价值，以及两者的相互作用。

方 法

1.临床资料

选取我院常规超声诊断可疑的实性或以实性为主的混合性甲状腺结节（垂直位、边界模糊、边缘不规则、极低回声、细点状钙化，形态趋圆，六项指标中只要有一项就定义为可疑）患者，行超声造影和细针穿刺检查，并全部经手术和病理证实。共95例患者100个结节，其中男19例，女76例，年龄最大75岁，最小20岁，平均46.6±12.4岁，结节最大61mm，最小3.6mm，均值14.1±9.9mm。

2.仪器和检查方法

2.1常规超声：应用EsaoteMylab90彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头L523，频率为4～13MHz，让患者取仰卧位，充分暴露颈前区，必要时头侧偏。将甲状腺结节按大小分组，分别取最大径10mm，20mm为界点。最大径≤10mm/20mm定义为恶性，最大径＞10mm/20mm定义为良性。

2.2 超声造影：患者同意并签署知情同意书，由资深医师选取L522探头进行甲状腺造影，对比剂是声诺维(Sonovue)，使用前注入5m1生理盐水反复用力震荡，形成白色乳样混悬微泡。造影时，经肘静脉团注1.2ml，留取3min动态图像，然后由2名造影经验丰富的超声医师独立分析图像，得出诊断结果，意见不统一时，讨论解决。造影评估指标如下，增强强度：病灶增强达峰时的回声强度与周围正常甲状腺比较，分为高增强、等增强、低增强（见图1），其中低增强包含对比剂无灌注和点状灌注的情况；增强均匀度：病灶增强达峰时内部增强的均匀情况，分为均匀增强、不均匀增强(包括局部不增强)，以不均匀的低增强诊断为恶性结节，以均匀的等增强/高增强诊断为良性结节[1-2]。

2.3 超声引导下细针穿刺：在患者同意并签署知情同意书的情况下，对照结节造影图像，选择性进行穿刺，常规颈前区消毒，采用7号针头，10ml注射器，进针到达皮下后，再用超声实时观察进针点，是否对准所选病灶区，并适当边进针边调节角度，显示针尖达病灶区后(一般以穿刺实质性部分为主)，行负压抽吸2～5次，穿刺时动作轻柔迅速，每次穿刺物做3～5张推片，自然晾干后行快速瑞氏法染色看片。按照2010年美国临床内分泌医师协会及欧洲甲状腺协会的标准，将细胞学诊断分为5类： 恶性、可疑恶性、良性、无相关诊断( 不满意) 及不确定。细胞学诊断的不确定性是指恶性排除，但不能明确是炎症或良性肿瘤，因此将其归入阴性。剔除细针穿刺细胞学无相关诊断( 不满意) 病例后，将结果为恶性或可疑恶性的结节归为细胞学阳性，将结果为良性或不确定归为细胞学阴性。

3.统计学方法

应用SPSSl9.0统计软件分析所有数据。计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.常规超声结果

手术病理证实100个甲状腺结节中，恶性57个，均为乳头状癌，良性43个，其中腺瘤27个，甲状腺肿16个。甲状腺结节最大径20mm在良恶性方面差异有统计学意义。

2细针穿刺结果与手术病理结果比较

细针穿刺病理和手术病理相符的84个，与手术病理不相符的16个，其中手术病理为恶性，细针穿刺病理为良性的12个，手术病理为良性，细针穿刺为恶性的4个（均送到外院进行过复读片后确诊无误）。良恶性结节细针穿刺结果比较差异有统计学意义（P＜0.05）。细针穿刺准确度为82%，敏感度为78.9%，特异度为86%（表1）。

3造影结果与手术病理结果比较

手术病理证实为恶性的57个结节中，32个注入造影后表现为整体低增强，形态不规则；21个表现为周边见对比剂增强，中央见星点状增强，呈不均匀

增强。15个表现为高增强或等增强。而良性的43个结节中，28个表现为均匀等增强或高增强为主，6个周边见环形增强，15个表现为低增强，不均匀增强。良恶性结节在增强程度，增强均匀与否两方面比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 甲状腺结节造影及穿刺的各项指标

表2 造影低增强结节的常规超声可疑特征的比较

图1 A.无增强 。B.等增强。C.低增强。 D.高增强。

图2 A.甲状腺结节常规图像；B.甲状腺结节灰阶造影图像；C.左侧甲状腺结节穿刺图像；D.甲状腺结节镜下病理图片，手术结果：左侧甲状腺乳头状癌。

4.造影低灌注结节的常规超声分析

造影低增强甲状腺结节共47个，良性结节15个，恶性结节32个，低增强良恶性结节在垂直位生长、细点装钙化、形态趋圆三方面比较差异有统计学意义（表2）。

讨 论

随着人们对甲状腺方面的疾病关注程度越来越高，甲状腺结节的检出率越来越高，超声作为公认的首选检查方法[3]，在甲状腺结节的检查中，起着至关重要的作用，常规超声[4]中认为甲状腺结节的恶性表现有形态不规则、边界模糊、周边有暗环、纵横径比≥1、呈低或极低回声、内部砂粒样钙化等，但常规超声诊断甲状腺癌的准确率并不高[5]。

超声造影通过静脉注入微泡显示肿块微血管来诊断甲状腺结节的良恶性，刘婷等[6]、陶玲玲等[7]的研究表明超声造影在诊断甲状腺结节良恶性中可发挥较大作用。本研究中超声造影诊断甲状腺乳头状癌的敏感度为77.2%，具有较高的诊断价值，本研究，57个恶性结节中，32个表现为整体低增强（见图2、3），这与陈霰等[8]、张艳等[9]提出甲状腺乳头状癌为乏血供特点相符合。15个表现为高增强或等增强，均匀增强，分析可能原因：结节中癌成分较小（5个隐匿癌，7个微小癌）。43个良性结节中15个表现为低增强，分析原因：可能与结节的本身病理改变有关，纤维化，粗钙化，出血，坏死等，本研究47个低增强的结节中，15个良性结节中两个可疑恶性指标的结节5个，余均为一个可疑恶性指标，32个恶性结节中两个可疑恶性指标的结节19个，三个可疑恶性指标的2个，4个可疑指标的1个，一个可疑指标的9个。常规超声能够辅助低灌注结节有效地判断其良恶性[10]。

图3 A.甲状腺结节常规图像；B.甲状腺结节灰阶造影图像；C.甲状腺结节穿刺图像；D.甲状腺结节镜下病理图；手术病理：左侧甲状乳头状癌。

超声引导下细针穿刺细胞学检查是诊断甲状腺结节良恶性的最常用的检查方法，具有操作简便、安全、痛苦小等特点。

我们以低增强作为恶性的定性诊断标准[1]观察目标结节内低增强区域，对照进行穿刺活检，常能获取有效的病变组织，本组病例中23例患者常规超声下甲状腺内可见数个疑似恶性结节，超声造影后，我们对照选择低增强区域进行细针活检，细胞学明确诊断均为甲状腺乳头状癌，并得到术后病理证实。另有10例患者首次细针穿刺抽出坏死组织，未能明确诊断，二次穿刺活检前超声造影观察结节内血流灌注情况，后对照超声造影在血流灌注区域穿刺活检，获得明确诊断。因此，我们认为超声造影能够客观反映结节内血流灌注情况及增强模式，为细针穿刺提供了更多的目标信息，有助于目标结节的选择，提高细针穿刺的敏感性，同时能引导细针穿刺避开结节内坏死或无血供区域，提高穿刺取材成功率。

本研究中穿刺的假阴性率为12/57，分析原因可能为[11]：①穿刺针偏离病变致穿刺点选择不当，所取组织已坏死；②甲状腺微小癌时结节较小且混于甲状腺肿块内部，不易穿刺；③甲状腺内有多个结节，良恶性结节共存，恶性甲状腺结节无特征性超声图象改变时超声引导穿刺活检易漏诊。本研究中穿刺阳性，病理阴性的结节4例，分析原因可能为：①甲状腺超微癌，穿刺后癌组织被全部抽出；②正常细胞在针道挤压变异；③细胞学特征重叠、退行性改变、标本不佳或细胞病理学医师缺乏经验等[12-13]。

超声造影和细针穿刺对诊断甲状腺结节良恶性具有较高的诊断价值，超声造影对细针穿刺起着一定的辅佐作用。

[ 1 ]周 琦，姜 珏，杜晓鹏，等.超声造影在甲状腺乳头状癌中的诊断价值.中国超声医学杂志，2011，27:595-597.

[ 2 ]周 琦，徐永波，姜 珏，等.超声造影在鉴别伴有钙化的甲状腺结节良恶性中的价值.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48:726-729.

[ 3 ]张华伟，张志文，梁 波.二维及彩色多普勒超声对甲状腺乳头状癌的诊断价值.医学影像学杂志,2012,22:1644-1647.

[ 4 ]Cooper DS，Doherty GM，Han gen BR，et a1.Revised American Thyroid Association Management Guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer.Thyroid, 2009, 19:1167-1264.

[ 5 ]李 萍, 宋 烨, 胡小涛, 等. 超声弹性成像与常规超声诊断甲状腺良恶性结节的对照研究. 同济大学学报( 医学版), 2010,31:88-91.

[ 6 ]刘 婷，冯晓蕾，周琦，等.超声造影和弹性成像对不同大小甲状腺乳头状癌检出敏感性的探讨.中华超声影像学杂志，2013，22:321-324.

[ 7 ]陶玲玲，王天翔，沈 依，等.甲状腺结节超声造影形态学特征初步研究.中国医学计算机成像杂志，2015,21:73-76.

[ 8 ]陈 霰，徐丽伟，华 娟，等. 超声造影在甲状腺微小乳头状癌诊断中的应用价值.中国超声医学杂志，2015,31:375-378.

[ 9 ]张 艳,罗渝昆,张明博，等. 超声造影周边环状增强对甲状腺结节鉴别诊断的意义. 中华医学超声杂志（电子版），2016，13:31-35.

[10]汤顾航，周杨洋，王 婧，等.常规超声和超声造影在甲状腺良恶性中的鉴别诊断价值.临床超声医学杂志，2014，16:149-115.

[11]余珊珊，金 鑫，寒东刚，等.实时超声弹性成像在甲状腺结节穿刺活检中的应用.中国医学影像技术，2013,29:1946-1948.

[12]周 伟，宋琳琳，詹维伟，等.超声引导下甲状腺结节细针穿刺及量化分级系统的临床价值.医学影像学杂志，2014, 24:1131-1134.

[13]Kim DW, Choo HJ, Park JS, et a1. Ultrasonography-guided fneneedle aspiration cytology for thyroid nodules: an emphasis on onesampling and biopsy techniques. Diagn Cyto pathol，2012，40:48-54.

Clinical Value of Ultrasonography and Fine Needle Aspiration in the Diagnosis of Suspicious Thyroid Nodules

FAN Jin-fang1, TAO Ling-ling1, WANG Yi1, HUANG Yun-qian1, CHEN Man1,2

Purpose: To investigate the clinical value of contrast-enhanced ultrasound and fne needle aspiration in the patients with suspicious thyroid nodules.Methods:Ninty-fve cases of patients with suspected thyroid nodules, which were confirmed by contrast-enhanced ultrasound and fine needle aspiration. The value of ultrasonography and fine needle biopsy in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid was evaluated.Results:The diagnostic accuracy of contrast-enhanced ultrasound was 75%. Most of the malignant nodules of thyroid showed uneven low enhancement. There was signifcant difference between benign and malignant nodules in the degree and pattern of enhancement. There were signifcant differences in the results of fne needle aspiration between the benign and malignant nodules.Conclusion:Ultrasound imaging and fne needle aspiration biopsy have high diagnostic value in the diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. Contrast-enhanced ultrasound plays a certain role in helping fne needle aspiration.

Thyroid nodule, Fine needle aspiration, Contrast-enhanced Ultrasound

R445.1

A

1006-5741（2017）-02-0179-06

2016.05.22;修回时间：2016.08.01)

中国医学计算机成像杂志，2017，23：179-184

1上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院超声科

2上海交通大学医学院附属瑞金医院超声科

通信地址：上海市黄浦区重庆南路149号，上海 200020

陈曼（电子邮箱：maggiech1221@126.com）

Chin Comput Med Imag，2017，23：179-184

1 Department of Diagnostic Ultrasound, Luwan Branch, Ruijin Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University

2 Department of Diagnostic Ultrasound, Ruijin Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University

Address: No.149 Chongqing South Road, Shanghai 200020, P.R.C

Address Correspondence to CHEN Man (E-mail: maggiech1221@126. com)