剖宫产子宫瘢痕妊娠MRI及超声诊断对照分析

雷 岩 魏 冉 宋 彬

剖宫产子宫瘢痕妊娠MRI及超声诊断对照分析

雷 岩 魏 冉 宋 彬

目的：探讨剖宫产后子宫切口瘢痕妊娠 (CSP) 的MRI及经阴道超声影像表现及特征，通过对照分析两种诊断方法对剖宫产子宫瘢痕妊娠的诊断价值。方法：回顾性分析手术证实的26例CSP患者资料，26例均行经阴道超声检查，且均在1周内同时行MRI检查。将MR及超声影像表现与手术及病理结果进行比较，总结其影像特征。结果：26例中，经阴道超声诊断正确20例(76.92%)，误诊6例(23.08%)，经阴道超声诊断准确率为76.92%；MRI准确诊断25例 (96.15%)为子宫切口瘢痕妊娠，误诊1例（3.85%）。超声在判断卵黄囊结构及其胚芽是否存活优于MRI。在孕囊与瘢痕的关系、孕囊浸润子宫肌层程度、孕囊及宫腔内出血的评价方面，MRI较超声有优势。超声与MRI 诊断剖宫产切口妊娠的正确率比较，差异无统计学意义（χ2=3.467， P＞ 0.05）。结论：阴道超声及MRI均可准确诊断早期瘢痕妊娠，对阴道彩超难以确诊的病例，应进行MRI检查以明确诊断，避免漏诊。

剖宫产术；子宫瘢痕妊娠；阴超；磁共振成像

Chin Comput Med Imag，2017，23：151-155

Department of Radiology, Minhang District Central Hospital of Fudan University

Address: 170 Xinsong Rd., Shanghai 201199, P.R.C

Address Correspondence to SONG Bin (E-mail: sb72778@189.cn)疤痕处，妊娠物周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包围[2]，因其临床表现为停经后阴道流血，常被误诊为宫内妊娠，如果在临床诊断不明时，盲目行手术或药物流产可能发生大出血，严重时可导致弥散性血管内凝血，甚至危及孕妇生命。如果CSP继续妊娠至中晚期，则发生胎盘植入、腹腔妊娠、子宫破裂及出血风险大大增加[3]。因此对该病的早期诊断和治疗是决定预后的关键。

CSP患者的常用检查手段是阴道超声检查，但易受到检查者手法及认识的影响[2]。并且超声在鉴别 CSP 与先兆流产时有时需要探头进行加压，而这一行为可能会加重阴道流血，并有可能导致孕囊及子宫破裂[4]。而 MRI无电离辐射，具有高的软组织分辨率及多参数成像的优点，目前已经广泛应用于孕产妇的疾病诊断与治疗评估[5]。为此，进一步探讨CSP早孕MRI的成像特征与诊断要点，提高CSP的检出效能，具有重要现实意义。

本研究中，回顾性分析26例瘢痕妊娠CSP患者的MR及阴道超声影像学特征，探讨MRI及阴道超声对其诊断价值。

方 法

1.临床资料

回顾性分析复旦大学附属闵行医院2014年4月至2016年6月，经手术证实的CSP患者26例，年龄22～43岁，平均年龄32.5岁。26例患者均有停经史，停经天数为31～90d，平均孕周8.6周。所有患者尿绒毛膜促性腺激素( HCG)均呈阳性；下腹痛伴阴道出血7例(26.9%)，下腹痛10例(38.5%)，阴道出血17例（65.4%），6例(23%) 无症状。26例均有1～2次剖宫产史。剖宫产至发病时间最短为1年，最长15年，平均8年。26例均先行经阴道超声检查并在1周内同时行MRI检查。

2.影像学检查

2.1经阴道彩色多普勒超声检查：采用美国Philips公司IU 22阴道彩超仪，探头频率5.0～7.0MHz。二维超声对子宫进行多切面检查，并行彩色多普勒血流显像观察血流情况。

2.2MR检查方法：MR（GE Signa HDx，1.5T）扫描时，患者取仰卧位，平静呼吸，扫捕范围包括整个盆腔。扫描序列包括：T1WI矢状位，T2WI横断位、矢状位，脂肪抑制（STIR）矢状位，DWI横断位、矢状位，动态增强扫描：横断位、矢状位。MR平扫参数如下：横断面和矢状面快速自旋回波( TSE) T1WI 序列，TR360.0ms 、TE15.0ms；常规横断面和矢状面TSE T2WI 序列，TR3500.0ms ，TE90.0ms ；横断面频谱预饱和反转恢复脂肪抑制(STIR) T2WI 序列，TR245.0ms ，TE6.9ms。横断面弥散加权成像(DWI) ，TR390ms，TE90ms。增强扫描采用横断面和矢状面T1WI抑脂STIR序列，与平扫参数相同。对比剂采用Gd-DTPA，剂量为0.1 mmol/kg体质量，以2.0 ml/s 流率由肘静脉注射，3～10min后扫描。行3次轴位扫描后再行1次矢状位扫描，每期扫描延迟时间为20s，分别获取动脉期、静脉期和延迟期图像。所有扫描采用体部线圈，重建矩阵256×256，视野(FOV)245mm×350mm，层厚5mm，层间隔5mm。

3.图像分析

超声检查由同一名医生完成（从事妇科超声工作15年）。检查中对子宫进行多切面扫查。观察：①子宫形态、大小；②孕囊的着床位置、大小、形态，以及其与宫腔、宫颈管、剖宫产切口的关系，孕囊与膀胱之间的子宫肌层厚度；③孕囊内卵黄囊、胚芽及脉管搏动情况，并用彩色多普勒超声显示孕囊周边的血流情况。

MR诊断由2名专业医师共同阅片（分别从事影像诊断工作18年和21年）。观察记录：①孕囊着床位于子宫的位置、大小、形态，以及其与宫腔、宫颈管、剖宫产切口的关系；②手术瘢痕的位置；③判断孕囊植入子宫肌层的情况及其与瘢痕的关系；④判断、测量孕囊与膀胱之间肌层厚度；⑤观察子宫与邻近脏器关系。

4.统计学方法

采用SPSS 15.0软件，超声与MRI检查对剖宫产切口妊娠的诊断正确率采用χ2检验，P＜ 0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

1.超声表现

26例患者子宫体轻度增大，以宫体下段膨大为主。孕囊均位于宫颈内口近剖宫产切口疤痕处，其中11例（42.3%）位于宫颈内口水平，15例（57.7%）位于宫腔下段。18例孕囊部分嵌入肌层，8例未嵌入肌层。孕囊大小为9mm×5mm×6mm～45mm×39mm×47mm。单纯孕囊型19例(73%)，表现为无回声，呈“双环征”，混合回声包块型7例，表现为中低混合回声 ( 27%)。其中15例见卵黄囊，9例见胚芽结构，10例见胎心搏动。另见宫腔积血1例。孕囊与膀胱间的子宫肌厚度为1.2～20mm。彩色多普勒血流显像孕囊周边均可探及血流。阴道彩超诊断为CSP 20例(76.92%)，宫内正常部位妊娠6例（23.08%）。

图1 患者37岁， 曾有2次剖宫产，本次停经47d。少量阴道流血。A.经阴道彩色超声示：子宫下段前壁孕囊（白箭）着床于前壁瘢痕。B～D.矢状位T2WI 、 STIR、压脂增强扫描图像， 子宫下段前壁瘢痕处见孕囊，孕囊向肌层发展为主，子宫壁最薄处肌层厚度约为2mm。

图2 患者30岁 ，有1次剖宫产史，本次停经40d。 A.经阴道彩色超声示：子宫下段前壁孕囊，内见卵黄囊（白箭）着床于前壁瘢痕。B～D.矢状位T2WI 、 STIR、压脂增强扫描图像，图示：孕囊位于宫颈下段瘢痕处，并嵌入瘢痕中，无法区分卵黄囊结构。。

图3 患者27岁，曾有2次剖宫产，本次停90d。 A .经阴道超声示：宫腔下段囊性回声，无法确定着床位置。B～D.矢状位T1WI 、T2WI、压脂增强扫描图像，子宫前壁瘢痕处见一不规则形孕囊，T1WI显示孕囊内（白箭）及宫腔内见短T1高信号出血影，孕囊向肌层发展，压迫膀胱，浆膜面毛糙欠连续。

2.MRI影像表现

26例均可在矢状位上见子宫前壁下段T1WI、T2WI均低信号的切口瘢痕 ，增强无强化，19例为线型，7例为楔形。子宫体均不同程度的轻度增大，前下壁明显变薄，内膜增厚。26例孕囊均位于子宫前壁下段峡部切口疤痕周围0～21mm以内，其中12例（46.15%）孕囊位于瘢痕处，14例（53.85%）孕囊的边缘贴近瘢痕处。孕囊的大小在9mm×7mm×6mm～46mm×38mm×41mm之间。18例孕囊（69.23%）MRI表现为单纯囊状结构，TIWI为低信号，T2WI为高信号，T2WI脂肪抑制为高信号，孕囊包膜T1WI 呈等信号、T2WI 略高信号，增强扫描包膜及胚芽均见强化。8例（30.76%）孕囊表现为附着于子宫下段前壁的混杂信号团块，与肌层分界不清。5例孕囊内合并出血，MRI表现为TIWI等、稍低或高混杂信号，T2WI呈高低混杂信号，T2压脂序列上呈高低信号混杂，孕囊与子宫肌层分界不清，增强后病灶不均匀强化。20 例（76.92%）孕囊向肌层发展为主，子宫壁最薄处肌层厚度为1～6mm，其中2例患者已压迫膀胱，4例子宫浆膜面欠连续。6例（23.08%）向宫腔发展为主，子宫壁最薄处肌层厚度约2～18 mm。4例见胚芽结构，T2WI表现为点、条状低信号，无法区分卵黄囊及胚芽结构，无法判断胎心搏动。孕囊与膀胱间的子宫肌厚度为1～22mm。6例宫腔内见短T1短T2的出血信号；11例宫腔周围见积液信号，2例子宫与膀胱粘连。25例MRI诊断(96.15%)为子宫切口瘢痕妊娠。1例诊断为滋养细胞肿瘤（3.85%）。

3. 彩色多普勒超声和MRI诊断结果比较

两种检查方法对切口妊娠的诊断正确率分别为76.92%和96.15%，差异无统计学意义（χ2=3.467，P＞ 0.05）（图1）。超声检出发现卵黄囊15例，9例胚芽结构，10例见胎心搏动， MRI检出4例胚芽结构，且无法区分卵黄囊结构，也无法判断胎心搏动，超声在判断卵黄囊结构及其胚囊是否存活优于MRI（图2）。MRI发现20例孕囊向肌层发展为主，其中2例患者已压迫膀胱，4例子宫浆膜面欠连续。6例向宫腔发展为主。超声诊断18例孕囊部分嵌入肌层，8例未嵌入肌层；MRI诊断宫腔内积血6例，孕囊内合并出血5例，超声诊断1例宫腔积血（图3）。

讨 论

CSP发病率相对较低，占有剖宫产史妇女的1.15%[6]。临床无明显特异性，早期容易误诊漏诊，但病情凶险，有前置胎盘或增生、子宫破裂、大出血的潜在危害。但若早期明确诊断，处理及时，则能减少并发症的发生。因此对该病的早期诊断和治疗是决定预后的关键。

近年来，随着阴道超声的普及以及MRI应用，子宫瘢痕妊娠可在早孕期准确诊断。阴道超声是CSP首选的方法，其敏感度达86.4%[2]。阴道超声具有简单易行的特点，并可动态观察病灶的变化及疗效进展，阴道超声对剖宫产瘢痕妊娠的早期诊断至关重要。参照Godin等[7]于1997年首次提出切口瘢痕妊娠的超声诊断标准，结合本组病变特点，认为早期CSP的诊断标准主要包括：孕囊位于子宫前下段子宫肌层的瘢痕处；与膀胱距离很近或无明显分离，大多数情况下距离不到5mm，在某些情况下孕囊可能会在瘢痕产生一个向膀胱的凸起；孕囊周围有明显的彩色多普勒血流；此外，子宫腔及颈管没有发现孕囊。但是笔者通过分析本组病例表现，认为经阴道超声存在一定假阴性率，且在很大程度上依赖于操作者的经验和检查切面，因此对经阴道超声难以确诊的疑似病例，可进行MRI检查以明确诊断，避免漏诊。

MRI成像有良好的软组织分辨率，能清晰显示子宫的结构及其瘢痕组织，子宫瘢痕在T1WI、T2WI均呈低信号，瘢痕一般为纤维结缔组织，无血管，因此增强无强化。国外研究[8]表明MRI的多维成像能清楚分辨子宫内膜腔、剖宫产瘢痕和孕囊的关系，能对孕囊进行精确定位及其与相邻结构的关系，评估胎盘的形成。MRI能准确判断孕囊的植入，对CSP的诊断有较大优势。大多数孕囊为囊性，周围可见囊壁，边界较清楚。孕囊信号多变，T1WI呈低信号或等信号，T2WI呈高信号或混杂高信号，T2WI脂肪抑制为高信号。增强扫描单纯囊性孕囊无强化，部分T2WI序列可见点、条状低信号为胚胎结构。少数孕囊可为混杂信号团块，与肌层分界不清，增强后有不均匀强化。如果孕囊突出于子宫峡部或剖宫产切口周围，或宫腔内见出血信号，提示子宫肌层存在局部断裂的可能[9]。Vialt等[10]报道CSP有两种生长方式，一种是孕囊种植在前次剖宫产切口瘢痕处，向膀胱、腹腔方向生长，滋养细胞逐渐侵入子宫肌层，这种生长方式通常易发生早期大出血，甚至随着妊娠的进行穿透子宫肌层导致子宫破裂；另一种方式是孕囊种植在瘢痕处向宫腔方向生长，可以到正常分娩，但分娩时有致命性大出血的风险。由于妊娠早期孕囊发育快速，并向宫腔延伸[11]，故有的早期CSP患者宫腔内也可有妊娠物。因此宫腔内是否存在孕囊不应作为诊断CSP的标准，孕囊是否侵及肌层才是CSP诊断的关键[12]。MRI可通过多方位、多序列扫描来判断孕囊的延伸方向，明确孕囊与瘢痕的关系，而经阴道超声有时无法明确孕囊与子宫及其周围器官的关系，给诊断带来一定的困难。本组阴超误诊的6例均因见到宫内有孕囊而误为正常妊娠。而后行MRI检查均得以确诊并得到及时治疗。分析其原因考虑为：①当卵黄囊出现时，经阴道超声可以根据其卵黄囊着床位置准确判断孕囊与瘢痕的关系，但在早孕早期卵黄囊尚未形成，或中孕早期胚胎停止发育并胚芽吸收，经阴道超声仅见一空囊位于宫腔内，无法判断孕囊着床位置与瘢痕的关系[13-14]，因此不能肯定瘢痕妊娠的诊断。②因孕囊较大，部分孕囊位于子宫下段前壁，部分孕囊位于子宫腔内，声像图仅见到位于宫腔内的一部分孕囊，而未注意到子宫下段前壁瘢痕的处另一部分孕囊，同时也未注意膀胱和孕囊间的肌壁变薄而误诊为宫内正常妊娠。超声诊断很大程度上依赖于操作者的经验和检查切面，因此，当对超声检查难以确定孕囊与子宫关系时应进行MRI检查，以明确诊断，避免漏诊、误诊。

CSP的MRI诊断目前尚无明确标准，参照超声的诊断标准，笔者认为：以下MRI特点可提示CSP：①孕囊位于子宫前壁下段峡部瘢痕及瘢痕周围0～21mm以内，局部肌层变薄；②膀胱与妊娠囊间肌壁薄弱；③宫颈管内无孕囊。

本组子宫切口妊娠的彩色多普勒超声和MRI诊断正确率分别为76.92%和96.15%（χ2=3.467， P＞0.05）。MRI无法区分卵黄囊结构，也无法判断胎心搏动，超声在判断卵黄囊结构及其胚囊是否存活优于MRI。在孕囊与瘢痕的关系、孕囊浸润子宫肌层程度、孕囊及宫腔内出血的评价方面，MRI较超声有优势；在判断孕囊形态、孕囊大小、瘢痕处肌层厚度方面无明显差别。虽然本组的子宫瘢痕妊娠的诊断率MRI高于阴道超声，但超声检查简单易行，在随访及监测病变进展方面明显优于MRI，超声检查仍应是CSP诊断的首选方法。

总之，依据阴道超声及MRI的特征性影像学表现，可以准确诊断早期瘢痕妊娠，对阴道彩超难以确诊的病例，应进行MRI检查以明确诊断，避免漏诊。

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Comparative Study of MRI and Ultrasound in Diagnosing Cesarean Scar Pregnancy

LEI Yan, WEI Ran, SONG Bin

Purpose:To compare the value of MRI and transvaginal ultrasonography in diagnosing cesarean scar pregnancy.Methods:Transvaginal ultrasonography and MRI were retrospectively reviewed in 26 patients with pathology proven cesarean scar pregnancy, and the advantages of above two methods were compared.Results:Twenty patients were diagnosed with cesarean scar pregnancy by transvaginal ultrasonography, and the diagnostic accuracy was 76.92%. Twenty-fve patients were diagnosed with cesarean scar pregnancy by MRI, and the diagnostic accuracy was 96.15%. Vitelline sac and fetal heartbeat were shown by transvaginal ultrasonography, which were not shown by MRI. In comparison, the relationship of pregnancy sac and scar, myometrial invation, and fresh blood signal could be better shown by MRI. There was no signifcant difference in diagnosing cesarean scar pregnancy between transvaginal ultrasonography and MRI (χ2=3.467, P＞0.05).Conclusion:Both transvaginal ultrasonography and MRI show high diagnostic accuracy in diagnosing cesarean delivery scar pregnancy. Patients who were diffcult to be interpreted by ultrasonography, should be examed by MRI to avoid misdiagnosis.

Cesarean section; Cesarean scar pregnancy; Transvaginal ultrasonography; Magnetic resonance imaging

R445.1、R445.2

A

1006-5741（2017）-02-0151-05

复旦大学附属闵行医院放射科

通信地址：上海市闵行区莘松路170号，上海 201199

宋彬（电子邮箱：sb72778@189.cn）

2016.12.04;修回时间：2016.12.29)

目前，我国孕妇剖宫产率高达46.2%[1]。随着我国二孩政策的开放，部分初产为剖宫产的育龄期女性进入孕期或备孕期；推测今后几年，发生切口瘢痕妊娠的孕妇数量将显著增加。子宫瘢痕妊娠( cesarean scar pregnancy，CSP) 是一种特殊类型的异位妊娠，是指孕囊、受精卵或胚胎着床于前次剖宫产子宫切口

中国医学计算机成像杂志，2017，23：151-155