270例全血细胞减少患者骨髓形态学及外周血检查结果分析

方悦之，倪 军，王 红，孙 幸，顾 健

(江苏省苏北人民医院 扬州市血液学研究所，江苏 扬州225001)

*通讯作者

270例全血细胞减少患者骨髓形态学及外周血检查结果分析

方悦之，倪 军，王 红，孙 幸，顾 健*

(江苏省苏北人民医院 扬州市血液学研究所，江苏 扬州225001)

目的 通过骨髓涂片、骨髓活检及外周血检查结果对全血细胞减少性疾病的病因及疾病特点进行探讨。方法 对270例初诊全血细胞减少患者同步进行骨髓穿刺涂片及骨髓活检取材，染色后行骨髓形态学检查，并结合其血常规检查结果进行分析。结果 270例全血细胞减少患者中，血液系1统疾病占67.4%，其中以急性白血病最为常见，其次为再生障碍性贫血及骨髓增生异常综合征。骨髓涂片联合骨髓活组织检查能够提高全血细胞减少患者的确诊率。与非血液系统疾病相比，血液系统疾病患者的贫血症状更为严重。结论 全血细胞减少性疾病范围广泛，病因复杂，多为血液系统疾病引起。骨髓涂片与骨髓活组织检查相结合，能客观准确地反映骨髓的真实情况．相比单一的骨髓涂片，更能够提高疾病诊断的准确性。

全血细胞减少;骨髓涂片;骨髓活检

(ChinJLabDiagn,2017,21:0795)

全血细胞减少是指外周血红细胞、白细胞及血小板均低于正常值的下限。它不是一种独立的疾病实体，而是由不同疾病过程所引起的，原发或继发累及骨髓所导致的一种相同的血液学异常现象，是多种疾病的共有特征[1]。由于病因各不相同，其血细胞减少程度不同，治疗和预后也存在着相当大的差异。我们在临床实践中发现，病人若只单独进行骨髓涂片检查，有时会出现“干抽”、“稀释”等现象，难以获得满意的诊断结果，甚至可能需要重复进行骨髓穿刺。既给病人带来了更多的痛苦，也给临床诊疗工作带来了困难。而骨髓活组织检查切片能够客观、全面地反映骨髓增生程度、细胞形态分布及骨髓与其基质间的解剖关系，弥补骨髓涂片的不足，提高临床诊断的准确性。目前，在WHO(2008)造血与淋巴组织肿瘤新分类中，已经将骨髓活检作为重要的检查内容[2]。我们对我院270例全血细胞减少性疾病患者采用同步进行骨髓涂片及骨髓活检，并对根据诊断结果结合血常规结果进行分析，明确其在全血细胞减少患者诊断中的价值，并探讨骨髓涂片联合活检在全血细胞减少性疾病诊断中的临床应用。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年10月至2015年5月间，我院表现为全血细胞减少的初诊患者共270例，其中男性117例，女153例，年龄9-86岁，平均年龄57岁。所有患者均符合以下诊断标准：血常规检查至少2次或2次以上，白细胞<4.0×109/L，血小板<100×109/L，男性血红蛋白<120 g/L，女性血红蛋白<110 g/L，孕妇血红蛋白<100 g/L。所有患者均同步进行骨髓穿刺涂片及骨髓活检。诊断标准参照2008年发布的WHO造血与淋巴组织肿瘤分型及其他相关文献指南。

1.2 方法

1.2.1 血常规分析

日本Sysmex XE-2100全自动血细胞分析仪及配套质控品，对EDTA抗凝血进行血常规检查。

1.2.2 骨髓涂片

选择髂后上棘为穿刺部位，抽取骨髓液0.2 mL，制成厚薄均匀的骨髓涂片，干抽、稀释或怀疑再生障碍性贫血患者，加做胸骨骨髓穿刺涂片。常规进行瑞氏染色、特殊染色及组化染色。低倍镜下观察骨髓有核细胞增生程度．再置油镜下计数分析200个有核细胞，按照血液病诊断及疗效标准，结合病人的临床资料做出实验室诊断。

1.2.3 骨髓活组织检查切片

采用骨髓穿刺相同部位不同穿刺方向进行骨髓活组织检查。活组织检查采用塑料包埋、苏木精-吉姆萨-酸性品红染色，分析骨髓活组织病理切片的增生程度、细胞形态以及粒细胞、红细胞和巨核细胞在骨小梁周围的分布，按照文献标准作出诊断。

1.2.4 统计学方法

用SPSS 19.0软件进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病因分类

270例患者中，血液系统疾病182例，占67.4%，非血液系统疾病88例，占32.6%；血液系统疾病中，以急性白血病(acute leukemia,AL)最为常见，为51例(占18.9%)，其次为再生障碍性贫血(aplastic anemia,AA)，共47例(占17.4%)、骨髓增生异常综合征(myelodysplasitc syndrome,MDS)47例(占17.4%)，这三者共占血液系统疾病患者的79.7%。除此之外，还有营养性巨幼细胞性贫血(megaloblastic anemia,MA)10例 (占3.7%)、恶性淋巴瘤((malignant lymphoma,ML))9例(占3.3%)、噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome,HPS) 8例(占3.0%)、多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM) 5例(占1.5%)、骨髓纤维化(myelofibrosis,MF) 3例(占1.1%) 、淋巴细胞增殖性疾病(lymphoproligerative disorders,LPD) 2例 (占0.7%)、溶血性贫血(hemolytic anemia,HA)1例(占0.4%)。

2.2 诊断符合率比较

在血液系统疾病引起的全血细胞减少的182例患者中，骨髓涂片的诊断符合率为78.6%，骨髓活检切片的诊断符合率为87.9%；骨髓活检切片诊断符合率高于骨髓涂片检查，差异有统计学意义(P<0.05)。47例骨髓增生异常综合征患者中，骨髓涂片的诊断符合率为63.0%，骨髓活检切片的诊断符合率为85.1%。骨髓活组织检查较骨髓涂片诊断符合率高，差异有统计学意义(P<0.05)。3例骨髓纤维化患者全部由骨髓活检明确诊断，诊断符合率为100%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、图1、图2。

2.3 血细胞检查比较

血液系统疾病所致的全血细胞减少患者，其红细胞、血红蛋白均较非血液系统疾病患者更为低下，贫血更为严重，差异有统计学意义(P<0.01)；其白细胞及血小板虽也较非血液系统疾病患者低，但差异无统计学意义。见表2。

表1 患者骨髓涂片和骨髓活检结果与最终诊断符合率比较

(a)AL：原始细胞比例明显增高，细胞大小不一，胞浆嗜碱性，可见紫红色颗粒，核圆形，染色质细致，核仁清晰；(b)MDS:红系增生活跃，形态见多核幼红细胞、花形核细胞等病态改变；(c) AA：骨髓增生极度减低，造血细胞明显减少，非造血细胞如淋巴细胞、浆细胞比例增高。

(A)AL：原始细胞多见，局部弥漫散在分布；(B)MDS:图中可见原始细胞增多，可见未成熟前体细胞异常定位(ALIP)；(C) AA：骨髓组织增生极度减低，脂肪组织增多，粒系、红系增生均减低，巨核细胞比例减低。

表2 造血病与非造血病血细胞减少程度比较±s)

3 讨论

全血细胞减少是一组具有高度异质性的疾病在某一方面的共同表现。其病种繁多，病因复杂。按病理生理可分为骨髓生成障碍(包括骨髓增生减低及骨髓无效造血)及外周血消耗过多两大类；前者又可分为：(1)造血原料不足，如MA等；(2)异常克隆增生抑制了骨髓正常造血功能，多见于恶性血液系统疾病，如AL、MM等；(3)骨髓造血功能衰竭，多见于AA等；(4)骨髓无效造血，常见如MDS等；后者则多因血细胞破坏过多所致，如脾功能亢进及自身免疫性溶血性贫血等[3]。按引起疾病的原因则可分为造血系统疾病及非造血系统疾病两类[4]。

本组270例病例中，血液系统疾病占67.4%，是引起全血细胞减少的主要原因。其中前3位依次为急性白血病，占18.9% ，再生障碍性贫血，占17.4%、骨髓增生异常综合征，占16.3%。以急性白血病最为常见，这与文献[5,6]一致。除此以外，也有不少国内外文献报道再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、巨幼细胞性贫血等也分别可能是引起全 血细胞减少的最主要原因[7-11]。出现上述差异，可能与病例来源区域、人种、人群饮食习惯、患者年龄构成等不同有关，但综合而言，尽管不同文献中排名先后有所不同，在引起的全血细胞减少的血液系统疾病中，急性白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征及巨幼细胞贫血均位居前列。但其引起全血细胞减少的原因各不相同：AL主要是由于细胞的异常克隆性增殖引起异常性原始、幼稚细胞比例明显增高，抑制了骨髓正常造血所致。而AA则是由于各种因素导致骨髓增生低下，造血细胞明显减少，引起了骨髓造血功能衰竭。MDS是一组源于造血干细胞变异所致的造血功能异常性疾病，其主要表现为无效造血，可能导致发生全血细胞减少的发生。MA患者三系减少的主要原因则是造血原料(叶酸、维生素B12)严重缺乏。

本组资料比较了血液系与非血液系疾病的全血细胞减少程度，发现血液系统疾病多表现为中、重度贫血，而非血液系统疾病多为轻、中度贫血。血液系统疾病所致的全血细胞减少患者其红细胞、血红蛋白均较非血液系统疾病患者更为低下，贫血更为严重。

目前，在全血细胞减少患者的诊断过程中，由于骨髓涂片取材、制片、染色较为方便，操作简单，报告周期短，诊断迅速、快捷，因此，其应用最为广泛。但是在临床上，我们发现，此种鉴别方法常常受到涂片制作、血液稀释、肿瘤细胞及周围组织产生大量黏附分子影响[12]。由于操作者技术水平不一，或者骨髓纤维化程度轻重不一、骨髓增生异常活跃、细胞密度过大、异常细胞在骨髓间质内呈灶性分布等情况，骨髓穿刺涂片可能不能反映骨髓的真实面貌，容易人为造成增生程度减低的假象．导致临床误诊的发生。

因此，骨髓活检是一项必不可少的具有鉴别诊断意义的检查。本文采用塑料包埋技术进行分析，既保证了能够观察造血细胞、骨小梁、血管、脂肪和结缔组织基质的正常生理关系，也排除了上述种种不利因素的影响，从而能够全面了解骨髓增生程度，更早和更全面的发现骨髓涂片检查不易发现的病理变化，并较早的给予正确诊断和预测疾病的预后。尤其对于因骨髓增生极度活跃、细胞密度过大，或由于骨髓纤维化而发生干抽及骨髓稀释的患者时，结合骨髓活组织检查就显得更为重要。而对于初诊时严重贫血的患者，骨髓活检也可以避免因骨穿混血结果而影响临床诊断[13]。在判断骨髓增生程度方面，骨髓活检明显优于骨髓涂片[14]；而在观察骨髓间质改变方面，骨髓活检切片也有着非常明显的优势，在部分骨髓纤维化、淋巴瘤、MM、AL及部分MDS等造血系统疾病患者中，骨髓活检能够发现网状纤维异常增生、骨髓纤维化及淋巴细胞、浆细胞侵润等异常的骨髓间质改变等等，这些可以帮助疾病的确诊，例如，在本组研究结果中，4例中经骨髓活检证实为淋巴瘤骨髓浸润的患者，仅2例被骨髓涂片检出。

本组资料通过比较骨髓涂片与骨髓活检切片的诊断符合率表明，在血液系统疾病引起的全血细胞减少患者中，骨髓活检切片诊断符合率高于骨髓涂片检查，差异有统计学意义。对于急性白血病及噬血细胞综合征等疾病所引起的全血细胞减少，通过骨髓涂片及相关染色，便可以明确诊断，诊断符合率为100%；而对于再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、恶性淋巴瘤及骨髓纤维化等疾病，骨髓涂片同时结合骨髓活检才能够进一步提高疾病的确诊率，二者缺一不可。尤其是在骨髓增生异常综合征及骨髓纤维化患者中，进行骨髓活检可明确提高疾病的诊断符合率。

综上所述，全血细胞减少患者虽然在临床症状及血液学检查方面具有一定的相似性，但终因病种、病因不同而有各自的临床、实验室特点以及特异性的骨髓表现。骨髓涂片及骨髓活检技术的联合应用在全血细胞减少患者的诊断及鉴别诊断中具有重要的临床意义。

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Analysis of bone marrow morphology and peripheral blood test result in 270 patients with pancytopenia

FANGYue-zhi,NIJun,WANGHong，etal.

(SubeiPeople'sHospital，YangzhouLaboratoryandInstituteofHematology,Yangzhou225001,China)

Objective To investigate the causes and clinical profile of pancytopenia through bone marrow smear,bone marrow biopsy,and peripheral blood examination.Methods We took the bone marrow aspiration and biopsy simultaneously in 270 newly-diagnosed patients with pancytopenia.When the staining was done,we observed them under miscory,and analyzed their haematological parameters.Results Among 270 patients who had pancytopenia,67.4% were from hematopoietic diseases.The most common disease was acute leukemia,followed by aplastic anemia and myelodysplastic syndrome.Compared with non-hematologic diseases,anemia in patients with hematologic diseases was more serious.The combination of bone marrow aspiration and biopsy can improve the diagnosis rate of pancytopenia patients.Conclusion Pancytopenia is a common occurrence,and mostly caused by blood disorders.The combination of bone marrow aspiration and biopsy may accurately reflect the real situation of bone marrow.Compared to bone marrow aspiration,The combination of these two methods was able to improve the accuracy of diagnosis.

Pancytopenia;Bone marrow smear;Bone marrow biopsy

1007-4287(2017)05-0795-05

R331.1

A

方悦之,29岁，男，硕士，医师，从事骨髓形态学方面工作；顾健，62岁，女，主任医师，教授，硕导，主要从事血栓与止血、干细胞移植、免疫血液学等方向的研究。

2016-08-11)