浅论医院常见医疗欠款形成原因及应对策略

张志学

[摘要]2016年3月5日李克强总理在第十二届全国人民代表大会第四次会议上做的政府工作报告中特别指出了2016年政府的重点工作包括：“协调推进医疗、医保、医药联动改革，扩大公立医院综合改革试点城市范围，协同推进医疗服务价格、药品流通等改革。”由此可见，政府对此次医改的决心之大前所未有。医改后所有销售的药品取消了药品加成，没有了利润，如果有药品过期或者破损，那么单药品一项甚至是亏损的。目前唐山市范围内已经有16家公立医院进行了医疗改革，取消了药品加成，医技检查类项目收费下降10%，同时提高了护理费、处置费、手术费等体现医护人员医疗技术的收费项目，此次医改后仅开滦总医院一家公立医院就预计损失652万元的收入，在国家补贴不能及时到位的情况下，医院资金链异常紧张。企业的生命血液是现金流，而医院的现金流的保障来自两个方面：一是保证应收账款及时回收，避免出现坏账；二是减少医疗欠款。文章只对如何减少医疗欠款进行简单的论证分析。

[关键词]公立性医院；医疗欠款；应对策略

医疗欠款是指医院为其他单位或个人提供医疗服务而产生的债权，主要包括门诊病人的医疗欠款和住院病人的医疗欠款。通常医疗欠款的金额与医院的等级成正比例关系，即医院等级越高，医疗欠款金额越大，已经严重影响到了医院的正常就医环境。

1医疗欠款的分类及成因

医疗欠款按照欠款途径分类主要为：门诊医疗欠款、住院医疗欠款、医保拒付产生的医疗欠款。由于三种医疗欠款的结算方式不同，导致各自所占的比例有很大的差距，其中门诊医疗欠款由于门诊特殊的结算方式，一般情况下不会产生医疗欠款，只有个别医院的特殊情况会产生一些，但金额一般不会太大；住院医疗欠款所占的比例一般会达到30%～40%；医保拒付产生的医疗欠款一般会达到60%～70%，下面对以上三种医疗欠款的成因进行简要的分析。

11门诊医疗欠款

门诊看病的费用一般不高并且都是在门诊窗口即时结算，为什么还会产生医疗欠款？的确门诊医疗欠款并不多见，但是也有个别情况的出现，如医院与某企业签署了企业伤工就医合同，合同规定：某企业的伤工来医院门诊看病，医院提供绿色通道，即患者凭就医卡先看病，所有医药费待月底一并结算。由于门诊费用不高，一般合同单位不会拖欠医药费，但是当企业出现经营困难或者企业破产倒闭时，医院由于没有及时清欠，就可能出现门诊医疗欠款。

12住院医疗欠款

住院医疗欠款产生的原因就多种多样了，除了和上述门诊医疗欠款的成因一样外，还有诸如：在院的外界病人在没有办理出院手续前突然自行离院，这样的病人产生住院医药费就形成了住院欠款；没有经济来源和医保并被家属遗弃在医院的病人住院医药费；抢救由公安局、民政局等行政部门送来的危重症“三无”病人产生的医药费；一些被家属遗弃的有着特殊疾病的患者的住院医药费，如精神病人。

13医保拒付产生的医疗欠款

目前我國的医保结算政策普遍实行的是“总额控制、均值结算”，即每年由各地方的医保中心给辖区医院按照医院的等级、规模下达总额控制指标，总额指标平均分配到12个月，每月按照实际发生额同预算额进行比较，低于预算额的全额拨付，高于预算额的按照预算额拨付，不足部分累加到年底考核支付。目前各地方医保中心对慢性病用药范围的考核愈加严格，从而使医保中心对各医院拒付的医疗费用逐年升高，医保拒付医疗欠款已经成为了医院主要的医疗欠款。

2医疗欠款的应对策略

21有医疗服务合同的、单位伤工产生的医疗欠款和被监护人遗弃病人的医药费形成的医疗欠款

如果数额较大的，医院可以通过法律途径解决，对有清偿能力的企业申请法院强制执行，对被监护人遗弃的患者也可以通过法律途径申请强制执行患者监护人的工资等合法收入来补交医疗欠款。如果有企业破产的，那么依照破产法第一百一十三条之规定，破产财产在优先清偿破产费用和公益债务后，依照下列顺序清偿：

（1）破产人所欠职工的工资和医疗、伤残补助、抚恤费用，所欠的应当划入职工个人账户的基本养老保险，基本医疗保险费用，以及法律、行政法规规定应当支付给职工的补偿金。

（2）破产人欠缴的除前项规定以外的社会保险费用和破产人所欠税款。

（3）普通破产债权。医疗欠款属于普通破产债权，所以医院必须及时到法院去主动主张债权，争取通过破产清算，用破产费来清偿医疗欠款，减少对医院的损失。

22在院的外界病人恶意拖欠医药费产生的住院欠款

针对这种医疗欠款，医院首先要做的是完善管理，明确责任人，特别是各病房的护士长要牵头，对预存的住院押金不足时及时督导患者续存住院押金。其次医院可以让HIS系统开发人员，在HIS系统中增加一个对欠费的患者停开医嘱的功能模块，当医生无法开医嘱时，就无法生成医药费，这就避免了患者欠医院医药费的情况出现。

23由于抢救由公安局、民政局等行政部门送来的抢救突发危重症“三无”病人产生的医药费

对于这样的病人医院及其工作人员必须及时、有效地对急重危伤患者施救，不得以任何理由拒绝、推诿或拖延救治，而这种情况产生的医疗欠款，各地方都有《关于建立疾病应急救助制度的实施办法》，救助基金用于支付无法查明身份且无力缴费患者所发生的急救费用和身份明确但无力缴费的患者所拖欠的急救费用，这部分费用由国家财政拨付，专款专用。所以，当这种情况发生时医院应及时跟当地民政部门联系，做好财政专项资金的申领工作，让国家专项的财政资金真正做到为特困患者买单，就能保证这种医疗欠款的及时清欠。

24一些确实没有支付能力且有特殊疾病患者的医药费（如精神病患者）

针对这种医疗欠款，我们可以利用“国家彩票公益金对贫困重度精神病患者服药和住院救助补助政策”，因为国家每年都会通过财政拨付一定的彩票公益金到各个地方的残联用于支付当地的贫困重度精神病患者的就医医药费。对用于民生的财政拨款，国家从来都是足额拨付且专款专用，一旦医院和残联签订了救助合同，残联一般都会提前预付给医院救助款，避免医院垫付资金。所以有类似情况的医院可以主动联系当地残联，与残联一起做好救助合同的签署、各种数据上报、财政预算等工作。只要医院争取到了国家政策，让政府为患者买单，就能有效地避免这种医疗欠款的发生。

25医保拒付产生的医疗欠款

首先，医院要加强门诊医生管理，避免大处方。

其次，医保科要把医保指标分解到科室，加大考核力度，用考核政策督导科主任、护士长的带头作用，让每名员工了解医保政策，避免出现过度医疗的现象。

最后，要完善病历质量，由医务科牵头，组织医院的骨干力量不定期的抽查医生的病历，加强对病历质量的考核，通过甲级病历率来规避不必要的医保扣款，让给每名患者的治疗都合情合理的体现在病历当中，在医保抽查病历的时候挑不出毛病，只有这样在年底医保年终决算时才能在考核中得到比较高的分数，从而是累加的医保拒付医疗款最大限度地拨付给医院。

总之，在当前医疗改革的大背景下，公立医院的资金链异常紧张，避免和减少医疗欠款的发生已经刻不容缓。诉诸法律；增加HIS系统欠费停医嘱功能模块；利用国家的医疗补助政策；强化医院自身的管理水平是本文提出的三种解决医疗欠款的途径，在实际操作中也许有不成熟的地方，但是笔者相信只要充分利用好这三种途径，一定会减少医疗欠款的发生，达到改善医院就医环境、缓解资金链紧张的最终目的。