中医辨证治疗老年哮喘

策划/晓 雪 文/中日医院中医肺病二科 博士研究生 孔艳华 主任医师 李友林 摄影/红 梅

认识哮喘

支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞参与的慢性气道炎症，这些细胞中尤以肥大细胞、T淋巴细胞和嗜酸性粒细胞为主。这种慢性的气道炎症可引起反复发作的气促、喘息、胸闷或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生；常伴有广泛而多变的呼气流速受限，但部分可自行缓解或经治疗缓解；炎症还可能伴有气道对多种刺激因子的反应性增高。

根据以上我们可以总结出哮喘的一些特点。①发作时来去较快，以呼吸困难为主要表现，时发时止，不发时如常人。②反复的、突然性发作的喘息、胸闷、咳嗽和咳白色黏液痰，这些症状可以缓解或使用药物后缓解。以夜间发作为常见。③症状的发作多由接触过敏原，吸入油漆、杀虫剂、烟雾或冷空气而引起，儿童哮喘发作往往与呼吸道病毒感染有关。④哮喘病的症状有时是多样性的，有些哮喘患者不具有喘息症状，而单纯以反复发作的阵发性咳嗽为主要症状。⑤哮喘往往伴有过敏性鼻炎。过敏性鼻炎的发作往往是哮喘发作的先兆，症状包括打喷嚏、流清涕、鼻痒和咽痒等。

哮喘是一种气道慢性变态反应(变态反应也叫超敏反应，是指免疫系统对一些对机体无危害性的物质如花粉、动物皮毛等过于敏感，发生免疫应答，给机体造成伤害) 炎症，在此基础上伴随气道高反应和气道重构，如果反复发作、不能缓解，可发展为慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)、肺气肿和肺源性心脏病(肺心病)。据统计，在我国哮喘的患病率为0.5%～1.0%；世界卫生组织估计，哮喘占全球疾病负担总数的1.0%。

根据临床表现，哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。急性发作期见胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、发绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉(奇脉指吸气时脉搏明显减弱甚至消失、呼气时又出现或恢复原状的现象)等体征。慢性持续期是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状，如喘息、气急、胸闷、咳嗽等。临床缓解期可无异常体征。一般哮喘经过急性期治疗症状可以得到控制，但哮喘的慢性炎症病理生理改变仍然存在。许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍会不同频度和(或)不同程度地出现症状。

老年哮喘的特点

广义上来说，老年哮喘是指年龄在60岁以上的哮喘患者，其中60岁以前发生的哮喘称早发老年哮喘、60岁以后新发生的哮喘称晚发老年哮喘。老年时期是哮喘发生的第二个高峰期(第一个高峰期是儿童时期)。老年人因年事已高、脏器功能减弱、基础病多，使得老年哮喘具有一定的临床特点：①病程长；②吸烟者多且吸烟时间长；③呼吸道感染为老年哮喘发作的常见诱因；④老年哮喘常伴有基础疾病，如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿，常有不可逆的气流阻塞；⑤老年患者中呼吸困难发生率较高，而且活动后呼吸困难更为突出；⑥并发症和合并疾病多；⑦老年哮喘重症患者多，比青壮年更易发生呼吸衰竭。

西医对哮喘管理有着明确的目的和目标，严格按照指南选用控制方案，着眼于哮喘的控制。老年哮喘的西医治疗应以吸入药物为主，特别是慢性持续期哮喘患者。常用的逆转和预防气道阻塞的药物有吸入途径的糖皮质激素。吸入疗法优于全身注射或口服治疗，前者的优点是气道内药物浓度高、用量少，全身无或极少不良反应。哮喘急性发作时仍主张静脉注射给药，应大剂量、短疗程给药，常用药物有氢化可的松、甲泼尼龙。氢化可的松作用迅速，连用3～5天，症状好转后要逐渐减量，至口服维持量或吸入给药。随着上述药物的长期使用，其副作用越来越明显。

中医对老年哮喘的认识

中医认为，人类进入老年以后，体内的阴阳处于低水平的相对平衡，正气日益虚衰，抗邪能力明显降低，所谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。《黄帝内经》第一篇《素问·上古天真论》提到，女子“六七阳气衰于上，面皆焦，发始白；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。男子“六八阳气衰竭于上，面焦，发须白；七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极；八八齿发去”。“七七”、“八八”，是指人类的生长壮老与年龄的关系，也就是说男人到了64岁，女人到了49岁，脏腑功能衰弱，不能生育后代。肾主藏精，精是构成人体的基本物质，也是人体生命活动的物质基础。肝主藏血，精与血相互滋生、相互转化，所以有“精血同源”、“肝肾同源”之说。老年阶段正气渐衰，五脏功能日益低下，人体的物质基础和生命活动都处于全面衰退状态。肾精亏损是引起衰老的根本原因。随着年龄的增长，先天之本的肾脏已经开始衰退，肾精不足普遍存在于老年人中，而肾中精气充盛与否直接关系到衰老的程度和老年病的进退。由于饮食不节、劳逸过度、情志失调等因素，更易损伤脾胃。脾为后天之本、气血生化之源。金元时代著名医家、脾胃论派代表李东垣在其《脾胃论》中指出：“内伤脾胃，百病由生。”《慎斋遗书》亦言：“脾胃一伤，四脏皆无生气。”老年人在正气虚损的基础上，随着机体的衰老，五脏功能低下，气血不足，阴阳失调，代谢失常，极易产生“痰湿”、“瘀血”，形成本虚标实、虚实夹杂、痰瘀兼见、病情错综复杂的病理特点。

中医认为在特异体质的个体中，因有脏腑虚损，痰瘀互阻于内，每因外感引触，导致老年哮喘的急性发作。发作时治标，平时治本，是本病的治疗原则。发作时痰阻气道为主，故治以祛邪治标，豁痰利气，但应分清痰之寒热，寒痰则温化宣肺，热痰当清化肃肺，表证明显者兼以解表；平时治本当分阴阳，阳气虚者应予温补，阴虚者则予滋养，分别采用补肺、健脾、益肾等法，以冀减轻、减少或控制其发作。

“温润辛金培本”法治疗老年哮喘

随着年龄的增长，老年人脏腑功能逐渐衰退，五脏皆虚损，在此基础上，老年哮喘患者伴发其他疾病和并发症较多，脏腑疾病多发，各脏腑功能间的相互配合失调。我们根据多年临床实践，结合老年的生理病理特点，认为老年哮喘的发生、发作期为虚中夹杂实证，慢性持续期表现以肺脾为核心的多脏虚。慢性持续期采用“温润辛金培本”方药，培补肺、脾、肾三脏，达到提高防御能力，改善气道高反应性，从而改善体质的目的。

以肺脾为核心的脏腑整体辨证观

中医学认为，人体是一个有机整体，构成人体的各部分之间在结构上是不可分割的，在功能上是相互协调、相互为用的，在病理上是相互影响的。人体五脏之间、脏腑之间也是相互影响的。

内经云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”说明人的五脏六腑之生克乘侮皆可致喘的发病相关性。即任何一脏腑之病症，皆可由其他脏腑之阴阳失衡所引起，且发病脏腑久治不愈也将引起其他脏腑之逆乱。肺为“华盖”，为外邪首要侵犯之地，而肺又为“娇脏”，易感外邪；“形寒饮冷”、“燥性干湿”均易伤肺脏。肺主气，司呼吸，主宣发与肃降，风邪侵袭致肺失宣降，久病伤肺，肺气不足，宣发与肃降功能失职。肺主呼吸，肾主纳气。肾失摄纳之权，肾不纳气，以致呼吸短浅，故见气喘；肺气宣肃失职，水津不布聚而生痰，或脾失健运或肺病及脾，不能输布水谷精微，酿湿成痰，痰浊上渍于肺，故见咯痰。《类证治裁·喘证》云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”肝在生理上喜条达而恶抑郁，七情过极而成郁，郁则气滞，气机受阻，情志不遂，忧思气结，肺气痹阻，气机不利，暴怒伤肝，肝气上逆犯肺，肺气不得宣降，升多降少，上逆而致喘。总由肝失其疏泄之职，导致枢机不利，使肺气宣降功能失常而生喘咳。临床上多见由于情志因素而诱发的咳喘哮，常在争吵发怒之际加重。心主血脉，肺主气，脉为血之府，血液在脉管内运行，是靠心气的推动来完成的。若心气、心阳虚弱，血运无力，影响肺的功能，出现气短而息、促动则尤甚的心喘，甚则心阳欲脱，见喘逆加剧、肢冷面青、大汗淋漓等。若心之阳气亏虚，寒凝痰阻，使血流不畅，心血瘀阻，瘀血与痰浊壅塞，痹阻心肺，亦出现气喘、胸闷。

多脏器“合病”是老年哮喘难治之主要原因。老年人脏腑功能失调，主要表现在以肺脾为核心的多脏虚衰。按照五行相生的理论，肺属金，肾属水，金水相生。肺系疾病的根本在于肺、脾，久病及肾。肺气亏虚直接影响肺的呼吸、防御功能。“在肺为实，实者邪实；在肾为虚，虚者元虚”；“治实必顾虚，治虚必顾实”；痰饮为水寒之邪，其本在肾，而征见于肺为标。老年哮喘本虚涉及肺、脾、肾、心脑等脏腑，发病过程为肺气虚→肺脾虚→肺脾肾俱虚→虚瘀互结。以肺脾为核心的脏腑整体功能失调，导致老年哮喘患者临床症状加重，增加急性加重次数，降低机体免疫能力。

我们结合老年哮喘的特点，临床用药以肺脾为核心，在温肺的基础上加入大量温补脾胃的中药，重视脾胃功能的先期恢复，如患者的饮食情况、体重有无明显减轻、大便是否正常等，把肺功能的恢复作为治疗的远期目标，这与老年哮喘气道结构改变相吻合。所谓“善治痰者，不治痰而治气”；善治肺者，不治肺而治脾；“治喘咳不离乎肺，不限于肺”。我们以肺脾为核心的脏腑整体辨证观提倡肺脾同治，充分把握了老年哮喘的临床病机特征，体现了治病求本，切实符合脏腑需求。

“温润辛金培本”法的理论内涵

“温润辛金培本”法的原理，是在肺脾为核心的脏腑整体辨证观的指导下，根据肺系疾病的特点及肺与五脏的生理病理关系总结出来的治疗法则。辛温以宣通，温脾胃以散寒，宣通肺气以调畅气机、清润并用顾护阴液。“辛金”强调辛、酸、甘味与五脏整体平衡的关系，用药顺应肺脏的性味喜恶。“培本”当指固其根本，资其化源，发挥脏腑间的整体功能。肾为先天之本，脾为后天之本。“培本”即指在治疗肺系疾病中重视健脾益气、益肾温阳。“温润辛金培本”法注重调整脏腑整体功能，从改善疾病本质入手，该法充分体现了中医辨证论治的整体观，强调治肺的同时，亦当兼顾他脏。此法不仅着眼于病变脏腑，而且注重调理与疾病发生发展相关联的其他脏腑，清除病因，在临床应用中取得了较好的疗效。

1.生理方面，肺脾相生，密切关联

在五行关系方面，肺脏和脾脏(脾为母脏、肺为子脏)是子母相生、子荣母贵；培土生金，母强子壮。从功能角度剖析，肺脾二脏在气机升降和水液代谢两方面相互协调，人体正常的生理功能才得以维系。就经络联系而言，肺脾两经同属太阴，同气相求，同声相应。故《薛生白医案》云：“脾为元气之本，赖谷气以生；肺为气化之源，而寄养于脾也。”肺脾相生，母子相依，是气血生成运化、津液转输代谢的重要基础。肺脾功能正常则诸脏各司其职、各守其位。故以肺脾为核心的脏腑功能和谐是阴平阳秘、喘证不发的关键。

2.病理方面，肺脾功能失调致咳喘，久而及肾，迁延难愈

肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘”。肺失宣降，肺气上逆则喘；脾失健运，津液不归正化，反为痰饮，“留于胸中，滞于咽嗌，其气相搏，浮涩作痒，介介作声，而发为喘嗽也”。脾为肺之母，母病及子，则“咳喘不已，气短不足以息”；子盗母气，久而肺脾两虚，迁延及肾。肾主纳气，为元气之根。诚如《医碥》云：“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深。”肾不纳气，气机“出纳升降失常，斯喘作焉”，故《医贯·喘论》言“真元耗损，喘出于肾气之上奔”。

肺脾两虚，迁延及肾，久喘难愈。以肺脾为核心的脏腑功能失调，导致气机紊乱、津液不归正化，聚而为痰，郁久化热，如此痰饮、郁热相兼为患，标本虚实繁复错杂，故喘证常呈寒热错杂、本虚标实之象。

综上，以肺脾为核心的脏腑整体辨证观抓住了老年哮喘慢性持续期的病机实质，契合本病之病理基础及临床特征。

理肺汤理法方药阐述

理肺汤是我们在数十年的临床实践中，切合临床实际总结出的一个用途广泛的方剂，不仅在老年人哮喘的治疗中发挥了重要作用，对慢性阻塞性肺病等也有很好的作用，体现了中医异病同治的特色。该方依据“温润辛金培本”理论，对肺系疾病治疗的创新认识来组方，以温、润两法为核心思路，重用干姜、肉桂、乌梅、五味子等符合理论需求的中草药，寒热并用而以热为主，切实顺应老年哮喘之病理脏腑需求，着重于恢复肺自身正常的生理功能而御邪于外，体现了中医治病求本的思想。

理肺汤由生黄芪、桂枝、白术、干姜、肉桂、厚朴、紫菀、旋复花、防风、山茱萸、乌梅、五味子、生甘草等药物组成。方中黄芪甘温，为补气药之长，善补脾肺之气，“入肺补气，入表实卫”，白术健脾益气，与黄芪升举脾胃阳气，益肺固卫；共奏培土生金之功，二者相须为君，补肺气治标兼健脾气固本；山茱萸补肾益肝，充先天以养后天，与君药同用，共奏培本之效‘桂枝、干姜温阳健脾，温阳以化痰，健脾以除生痰之源；紫菀、旋复花降气化痰，合厚朴燥湿消痰、降逆平喘，此六味共辅君药，为臣；防风发表散寒，佐以五味子敛肺气以防发散太过耗伤气阴，俱为佐药；生甘草调和诸药，用为使药。诸药相合，标本兼顾，温清并用，散收有度，肺脾兼治，共奏“温润宣通理肺培本”之功。

随着年龄的增长，老年人肾气亏虚，各脏腑功能逐渐衰退，老年人哮喘呈现出虚实夹杂之证。对于老年人哮喘慢性持续期的患者，把握疾病临床特点与病理特征，采用“温润辛金培本”原理，顺应脏腑需求(温润辛金)、恢复生理功能(培本)，符合中医学治病求本的原理。历经数十载临床完善验证，温润辛金培本法可改善老年哮喘“喘憋”等临床症状及提高患者的生活质量，疗效显著可靠。