巧用古方化危机(二)—血府逐瘀汤与高血压视网膜动脉硬化

文/中日医院眼科主任医师 金 明 插图/小 徐

眼底是全身唯一能够窥见血管的窗口。高血压患者眼底血管硬化的程度，可以预警高血压引起的全身血管病变程度。高血压日久可引起心、脑、肾等器官和血管的常见病、多发病，严重威胁人们的生命健康。其中，最典型的危害是高血压引起的动脉硬化，高血压和动脉硬化相互助长造成恶性循环，血栓和动脉狭窄引起的血流不畅，可引发很多严重疾病：①高血压引起脑出血、脑梗死；②高血压引起心肌肥大、心肌梗死等心脏疾病：③高血压引起肾脏病、肾衰竭。眼底是反映全身小血管状态唯一的可视化窗口，检查眼底可以直接窥视到眼底血管，且是和全身血管息息相关的，因此，定期检查眼底非常重要。

古人因缺少现代仪器设备，朴素地将全身血液循环运行状态描述为“气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血瘀”；气能行血摄血、血能益气载气。其实，血管、血压、血液流变学、血流动力学正是血液流畅的基础；血液成分变化、血液流速变化、血管管径变化是发生血瘀的根源。从整体观念思考，眼底血管的血液运行和全身血液运行是息息相关的，而古人对气血津液学说的描述至今仍不过时。因为机体任何部位的血脉阻滞其病因病机都是有规律的，即便缺乏现代影像技术呈现全身血管形态和血压状态，祖国医学也会将血脉阻塞不同阶段的演变用气血痰湿概括性辨证。

而今，我们通过先进的仪器设备能够更直观、更客观地看到眼底血管发生血脉阻滞的不同阶段，对全身看不见的血管状态也能进行预警提示，就能更精准地为患者指导用药。如告诉患者属于何种证型，应该如何用药，利用现代医学对中药成分的研究，来指导患者如何预防血管硬化。

这里我主要谈谈血府逐瘀汤在高血压眼底动脉硬化的不同阶段如何加减应用。血府逐瘀汤出自王清任《医林改错》的五逐瘀汤之一，方中以川芎、当归、桃仁、红花、赤芍为主药，以活血祛瘀止痛为功用，配有行气开胸的枳壳、桔梗、柴胡，以及引血下行的牛膝，故宣通胸胁气滞、引血下行之力较好，主治胸中瘀阻之证。随着眼科现代医疗仪器的日益精准，光学相干断层扫描(OCT)、荧光素眼底血管造影术(FFA)、脉络膜血管造影机(ICG)、视野检查等能够显现出眼底血管病变的形态，包括高血压性视网膜动脉硬化，压迫血管或阻塞血管引起视网膜动脉阻塞、视网膜静脉阻塞、缺血性视乳头病变等，均与中医气血津液失调、气血痰湿病变息息相关。

血府逐瘀汤的药物组成：当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、川芎、柴胡、桔梗、牛膝、甘草。主治：胸中血瘀、血行不畅所致的胸痛、头痛日久不愈，心悸失眠，入暮渐热，舌质暗红、有瘀斑或瘀点，脉涩或弦紧。其功用为活血祛瘀、行气止痛。方中桃仁、红花、川芎活血祛瘀为主药；当归、赤芍养血活血，牛膝祛瘀通脉并引血下行，三药助主药以活血祛瘀为辅药；生地黄配当归养血和血，使祛瘀而不伤阴血，柴胡、枳壳、桔梗宽胸中之气滞，治疗气滞兼证，并使气行血亦行，共为方中佐药；甘草协调诸药为使。合而用之，使行气化瘀之功显效。临床应用，以胸痛、舌暗红、脉涩或弦紧为辨证要点。

根据中医对血脉阻塞的认识，将高血压眼底动脉硬化分为三个阶段。

第一阶段：气滞血瘀型高血压

一般高血压初期往往症状不突出，多在普查或看别的病时测血压偶然发现，直到出现器官损害可能才会有症状出现。其中，84%以上高血压一定会有眼底动脉轻度硬化变细、血流不畅，早期多为脉络瘀阻、气滞血瘀，在血压不稳定时最常出现头痛头胀、胸胁胀满，严重时颈项强紧、眩晕。1期高血压以降压、运动、限盐等措施预防为主，不一定服用方药。如有头痛头胀，可用血府逐瘀汤，川芎配当归具有行气活血、和血止痛、清利头目的作用，以改善头胀痛、视物模糊症状。当归以养血为主，川芎以行气为主，二者气血兼顾，止痛之力增强。因长期高血压久病入络，导致全身小动脉不同程度的硬化。川芎辛温走窜，走而不守，能上至巅顶，下达血海，外彻皮毛，旁通四肢，为血中至气药，对全身都具有疏通血脉、行气活血的作用；而当归性柔而润，重在调血补血，推动川芎活血行气。因此，当归川芎相配，性温而味甘、辛，温能和血，辛能散血，是血分之主药。古人对此药早有记载，又名芎归散(《普济本事方》)。如有胸胁胀满、郁闷不舒，则用枳壳配桔梗，具有宽胸行气、引气下行作用。桔梗辛散，升提利水、载药上行；枳壳苦温，理气消胀，下降行散；两药合用，一升一降，调理气机，引气下行，缓解高血压带来的胸胁胀满、郁闷不舒。其实以上两个“药对”都出自于血府逐瘀汤，在高血压1期气滞血瘀时，眼底动脉仅表现为痉挛或轻度硬化，可以选用血府逐瘀汤去除桃仁、红花两味药物即可。

第二阶段：气虚血瘀型高血压

从1期高血压转为2期高血压，这时心脏冠脉可能出现供血不足表现，从气滞血瘀向气虚血瘀过渡。随着血管继续变细，心脏大血管也会出现问题，引起心脏搏动力量和血管收缩力量减弱，眼底血管狭窄更加明显，我们称为视网膜局部和弥漫小动脉狭窄，可能有视网膜出血。此时患者可表现有头晕乏力、心慌心悸、腰膝酸软、舌暗苔白、偏侧肢体麻木、视物模糊等症状。此时可用血府逐瘀汤减桃仁、红花，加黄芪、党参。黄芪配党参具有益气升阳、补养气血作用。党参甘温补中，和脾胃、促健运，益气生血，黄芪甘温，补气升阳，利水消肿；党参补中气长于止泻，黄芪固卫气擅长敛汗；党参偏于阴而补中，黄芪偏于阳而实表。二药相合，一里一表，一阴一阳，相互为用，扶正补气更强。党参、黄芪均为补气要药，均有益气健脾之功，相伍为用，益气之力更强，年老体衰、素体虚弱、劳伤气弱者均可应用。

第三阶段：痰浊血瘀型高血压

痰浊血瘀型高血压多见头重如裹、心烦胸闷、少食多眠、四肢困重、下肢浮肿，已经从2期高血压进一步发展为3期高血压了。发展到这一阶段，身体里不仅仅有血瘀，还有痰浊，是一个痰瘀互结的状态，我们叫作痰浊血瘀。到了第三个阶段，痰和瘀交织在一起，血管狭窄，血流速度减慢，气血运行无力，容易发生小静脉压迫出血和小动脉阻塞水肿，为阴阳俱虚、痰瘀互结阶段。

痰浊血瘀型高血压痰湿为患，痰湿内停，阻遏中焦，升降失常，恶心呕吐，为高血压、冠心病证属痰浊内阻者。针对这些症状，应选择一组燥湿化痰理气的药对——陈皮+半夏，以燥湿化痰、理气健脾。半夏辛燥，燥湿化痰、消痞散结、健脾利湿；陈皮理气健脾、和中化痰。二者均入脾经，相互合用，脾可健，湿可去，痰自化，气机通畅。脾肾虚弱，痰瘀互结，出现肥胖、水肿、身体困重、头重如裹等症状，都是体内痰湿与淤血互结的表现。陈皮可以健脾又可以理气，半夏可以祛湿，这两个药配伍可以燥湿化痰健脾理气，加上前边的川芎、当归化瘀，正好可以针对痰浊血瘀。

眼睛不仅仅是心灵的窗户，也是预警心血管系统疾病的前哨。早期发现视网膜血管征兆，可以预警高血压并发症的发生。在高血压性视网膜动脉硬化的不同阶段合理应用血府逐瘀汤加减方，对于调节血压、改善血供、调理气血、祛除痰湿，都是十分必要的。