肛肠疾病问答

文/中日医院肛肠科主任医师 范学顺

肛周感染的主要原因有哪些

我们已经讲过，肛窦与肛腺相连，属于人体正常解剖结构，当饮酒、过食辛辣食物等时会引起肛窦发炎。肛窦炎经过及时有效的治疗，可以阻止疾病进一步发展；如果病情进一步加重，炎症可能通过淋巴扩散至肛周间隙、血管壁或括约肌等处。因此，肛腺感染在肛门直肠感染中的严重性，一直为人们所关注。

据有关专家证实，约95%的肛周感染均起源于肛腺感染(肛窦感染)。最初，病原菌经肛窦沿肛腺导管穿内括约肌入内外括约肌之间的肛腺，引起肛腺感染。由于肛腺内酸性液的作用使炎症加重，因炎症的刺激，促进腺细胞分泌黏蛋白，黏蛋白分泌的结果又促进炎症的加重，形成肛腺脓肿，这是一个恶性循环。开始脓液可经腺管排出，但这种过程反复多次后，将造成腺管粘连与闭塞，此时脓液无法从腺管排出便向四周溃破，最后形成肛门直肠周围脓肿。这种因肛窦炎而形成的脓肿又称为肠源性脓肿，其致病菌包括链球杆菌、类杆菌属、梭状芽包杆菌属、大肠杆菌属和其他革兰氏厌氧菌，尤厌氧菌引起的感染最严重。

另有约5%的肛周感染患者是因皮肤细菌感染或血行性感染所致。皮肤细菌感染的致病菌包括化脓性金黄色葡萄球菌、类白喉杆菌、凝血酶阳性葡萄球菌等。血行性感染所致的脓肿是肛周间隙内血液循环较差、局部抵抗力降低所致，常见于糖尿病、白血病、再生障碍性贫血等全身虚弱、抗感染能力低下的患者。无论是皮肤细菌感染还是血行性感染所致的脓肿，均不是由直肠肛窦感染所致。

肛周脓肿与性激素水平和免疫功能有何关系

现在已经证实，肛周脓肿的高发与人的性激素水平和免疫力具有很大关系。新生儿在一段时间内雄激素水平较高，主要由母体获得，所以肛腺特别发达，一旦遇感染因素(如腹泻等)，易患肛周脓肿。新生儿随着生长发育，一过性旺盛的雄激素水平发生生理性下降，一过性发达的肛腺萎缩，因此，儿童至青春期少年的肛周脓肿少见。到了青春期，体内性激素开始活跃，肛腺开始发育、增生，分泌旺盛，一旦因腹泻、大量饮酒、过食辛辣食物等因素刺激肛腺造成肛腺液排出不畅，则容易引发脓肿，所以肛周脓肿多发生在20～40岁的青壮年。进入老年雄激素水平下降，肛腺随之萎缩，脓肿发病率明显降低。

从免疫学角度看，新生儿由于肛门直肠黏膜的局部免疫功能未成熟，肛隐窝易感性增加，所以出生3个月以内的婴儿易患此病。另外，正常情况下，肛隐窝内含有肛腺分泌的黏液，其中含有大量的多糖体和IgA(人体血清中的一种免疫球蛋白)，当黏膜绒毛机能不全或腹泻使局部黏液减少，局部防御能力降低，肛腺易感性增强，脓肿发生的可能性就会增大。

为什么肛门直肠周围脓肿患者肛门疼痛不明显，反而以发烧为主

一般肛门直肠周围脓肿初发时只感到肛门周围有一局限性肿硬区，有轻微疼痛，或有轻微坠胀；随后疼痛加重，肛周肿胀明显，其特点是疼痛没有休止，且影响睡眠。如果脓肿范围大，可引发全身症状，轻则不适发热，重则恶寒高热、倦怠、纳呆，甚则出现排尿不畅。由于解剖因素的影响，脓肿位置越高，肛门周围体神经压迫越不明显，所以这类患者是以体温高为主，而不是肛门痛为主，临床容易被忽略；相反，如果脓肿侵犯肛周体神经，则表现为肛门疼痛为主，至于发热的程度主要与脓肿范围有关，范围大则发热重。

什么叫肛提肌上脓肿和肛提肌下脓肿

临床上常以肛提肌为界，将肛周脓肿分为肛提肌上脓肿和肛提肌下脓肿(也就是高位脓肿与低位脓肿)。肛提肌是人体盆底最重要的支持结构，是一对扁平三角形肌肉，左右对称排列，呈漏斗形，承载着人体膀胱、子宫及双附件和大部分直肠，尿道、阴道、直肠肛管结合部均穿肛提肌与体表相通。

肛提肌上脓肿包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后脓肿、直肠黏膜下脓肿，其共同特征是全身症状如发热、倦怠、恶寒等重，而局部症状相对轻，所以有些患者脓肿已经很严重了但仍未发现。故在临床上如果患者出现高热，白细胞计数较高，用药不能有效降温时，不妨去肛肠科查一下有无肛门直肠周围脓肿。

肛提肌下脓肿包括肛门皮下脓肿、肛管后浅间隙脓肿、后深间隙脓肿、肛管前浅间隙脓肿、深间隙脓肿、坐骨直肠窝脓肿和中央间隙脓肿等。当肛提肌下脓肿感染范围局限时，主要表现为肛周持续性疼痛，体温未必升高；当感染范围较大，如肛管后深间隙脓肿、坐骨直肠窝脓肿，除肛周剧烈疼痛外，体温会有明显升高，个别患者还出现大便困难、小便不畅。

如果患者起病急，寒战、高热，局部病变迅速发展，累及皮肤、皮下脂肪、浅筋膜和深筋膜，局部皮肤明显变黑，神态淡漠，反应迟钝，则应注意是否因坏死性筋膜炎引起毒血症的可能，此时病情凶险，容易出现感染性休克，需高度警戒。

肛门直肠周围脓肿传播途径有几种

一般来说，肛门直肠周围脓肿属于自身感染性疾病，不会传染他人。但由于肛门周围间隙较大且组织疏松，一旦某一部位感染非常容易沿着疏松的间隙向其他部位发展，使疾病复杂化。根据临床观察，肛周脓肿最易传播的途径有如下三种。

1.垂直传播由于重力的影响，脓肿沿着肌间隙向下延伸，最常见的是骨盆直肠间隙脓肿向坐骨直肠间隙发展。人体肛门直肠周围除有内外括约肌包绕外，还有一种称为联合纵肌的纤维将内外括约肌紧密结合在一起。联合纵肌好比“树根”，穿行于内外括约肌之间，有加强括约肌协调的作用。联合纵肌从解剖学上常分为内纵肌、中间纵肌和外纵肌三层，其中内纵肌与中间纵肌是骨盆直肠窝(间隙)与坐骨直肠窝的交通要道。因此，如果骨盆直肠窝出现感染，最终脓液会沿着内、外纵肌之间传播至坐骨直肠窝，形成临床上的“哑铃型脓肿”。

2.横向传播坐骨直肠窝位于肛门直肠两侧，呈圆锥形，其前后径约为6厘米，宽约2厘米，深约6厘米，容积约为70毫升，充满脓液的脓腔上端常常超出肛管直肠环平面。坐骨直肠窝脓肿起初可由肛门周围外括约肌感染水平向外延伸至坐骨直肠窝，抑或由坐骨直肠窝的某一点感染向前或向后沿坐骨直肠间隙传播，但最终形成感染范围较大的脓肿。

3.环绕播散还有一种脓肿，在发病之初只是某个间隙感染，但随着病情加重，脓肿可沿着肛周间隙向一侧或两侧发展，形成 “半马蹄脓肿”或“全马蹄脓肿”。临床上常见的肛管后深间隙脓肿如果没有及时切开，很可能沿着两侧的坐骨直肠窝发展成马蹄形脓肿。这是因为人体肛门后方外括约肌浅部纤维逐渐演变为肌性-腱性组织，与骶尾骨相连接，使肛门直肠“有所固定”，这部分肌性-腱性组织构成了人体的肛尾韧带，在肛尾韧带上方与肛提肌之间存在一个间隙，即肛管后深间隙，而下方是肛管后浅间隙。肛管后深间隙与两侧的坐骨直肠窝直接相通，因此，当该部位发生感染时即可向两边延伸。当然，一侧坐骨直肠窝感染，也可通过肛管后深间隙向对侧发展形成全坐骨直肠窝脓肿。临床上极个别患者感染会沿着肛门周围形成环绕一周的肛周脓肿，由于感染范围大，患者极其痛苦。