完全不阻断肾动脉腹腔镜肾部分切除术治疗肾恶性肿瘤的效果

姜利宁++季德才++鄂文娜++郝斌+++李宏志+++董永良++李英杰

[摘要] 目的 探讨完全不阻断肾动脉腹腔镜肾部分切除术治疗肾恶性肿瘤的效果。 方法 选取河北医科大学附属沧州中心医院2013年10月～2015年10月诊治的肾恶性肿瘤患者70例，根据治疗方案分为两组，对照组患者37例实施选择性阻断肾动脉腹腔镜肾部分切除术治疗，观察组患者33例实施完全不阻断肾动脉腹腔镜肾部分切除术治疗，比较两组的临床效果。 结果 观察组手术时间、术后住院时间短于对照组，术中出血量多于对照组，输血率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组术后血肌酐、尿素氮较术前显著升高（P < 0.05），术后肾小球滤过率较术前显著降低（P < 0.05）；观察组术后血肌酐、尿素氮低于对照组（P < 0.05），术后肾小球滤过率高于对照组（P < 0.05）。观察组并发症发生率低于对照组（P < 0.05）。 结论 完全不阻断肾动脉腹腔镜肾部分切除术治疗肾恶性肿瘤的效果显著，有助于保护肾功能，且安全性高，值得临床推广应用。

[关键词] 肾动脉；腹腔镜；恶性肿瘤；治疗效果；安全性

[中图分类号] R737 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（b）-0079-04

[Abstract] Objective To investigate effect of laparoscopic partial nephrectomy without interruption of renal artery in the treatment of renal malignant tumor. Methods 70 patients with renal malignant tumor were selected in Cangzhou Central Hospital Affiliated to Hebei Medical University from October 2013 to October 2015 were selected and divided into two groups by treatment program. 37 patients were received selective occlusion of renal artery for laparoscopic partial nephrectomy as control group. 33 patients were received laparoscopic partial nephrectomy without interruption of renal artery as observation group. Clinical effect was compared between two groups. Results The operation time and postoperative hospital stay in observation group were shorter than those in control group， intraoperative blood loss in observation group was more than that in control group， transfusion rate in observation group was higher than that in control group， with statistical differences （P < 0.05）. Serum creatinine and urea nitrogen in two groups after operation were significantly higher than before operation （P < 0.05）， glomerular filtration rate in two groups was after operation significantly lower than before operation （P < 0.05）. The serum creatinine and urea nitrogen in observation group after operation were lower than those in control group （P < 0.05）， glomerular filtration rate in observation group after operation was higher than that in control group （P < 0.05）. The incidence rate of complication in observation group was lower than that in control group （P < 0.05）. Conclusion Clinical effect of laparoscopic partial nephrectomy without interruption of renal artery in the treatment of renal malignant tumor is significant， which is helpful to protect renal function and has high safety. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Renal artery； Laparoscopy； Malignant tumor； Therapeutic effect； Safety']

腎癌是泌尿系统常见的一种恶性肿瘤疾病[1]，由于平均寿命延长和医学影像学技术的进步，肾癌的发病率和检出率均显著增加，由于该病临床上并无明显症状，而多在体检时偶然发现，其发病率可高达50%～70%[2-4]。手术治疗是肾癌患者的常用方法[5]，但肾部分切除术中热缺血会损伤肾功能，热缺血时间越长，患者的术后越差，肾功能衰竭的风险越高[6-7]。如何提高手术疗效的同时，降低手术并发症风险[8]，成为临床讨论的热点话题。此次研究对37例肾恶性肿瘤患者实施选择性阻断肾动脉腹腔镜肾部分切除术治疗，33例肾恶性肿瘤患者实施完全不阻断肾动脉腹腔镜肾部分切除术治疗，针对两组患者的临床治疗效果进行对比。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析河北医科大学附属沧州中心医院2013年10月～2015年10月诊治的肾恶性肿瘤患者70例，经实验室检测、影像学检查确诊，排除患有器质性疾病、血液系统疾病、免疫系统疾病、精神疾病、手术禁忌证、过敏体质、无法有效配合治疗的患者。根据治疗方案分为两组，对照组患者37例，男25例，女12例；年龄为34～72岁，平均（58.6±7.9）岁；肿瘤直径为1.5～4.3 cm，平均（2.8±0.6）cm；肿瘤位置：上极13例、中段8例、下极16例；患肾部位：左侧17例、右侧20例。观察组患者33例，男23例，女10例；年龄为32～74岁，平均（58.2±8.1）岁；肿瘤直径为1.4～4.5 cm，平均（2.8±0.7）cm；肿瘤位置：上极12例、中段7例、下极14例；患腎部位：左侧15例、右侧18例。两组患者年龄、性别、肿瘤直径、肿瘤位置、患肾部位比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者实施选择性阻断肾动脉腹腔镜肾部分切除术治疗：给予患者气管插管全身麻醉，取健侧卧位，适度抬高腰桥，留置双J管以防漏尿，行3通道法建立气腹，在腰大肌、肾周脂肪囊之间游离，直到肾门，暴露肾动脉，选择分支肾动脉阻断，切除病灶，用超声刀和双极电刀实施切割止血，在腹腔镜下直接修补创面并缝扎止血，用Hemolok夹固定可吸收线缝合，实施局部处理后，将病灶置于标本袋后取出，术中要保持切缘距肾癌假包膜0.5～1.0 cm，用明胶海绵填塞处理少量渗血，留置引流管和气囊导尿管。

观察组患者实施完全不阻断肾动脉腹腔镜肾部分切除术治疗：给予患者气管插管全身麻醉，取健侧卧位，适度抬高腰桥，留置双J管以防漏尿，行3通道法建立气腹，沿结肠旁沟打开侧腹膜，下降结肠，打开Gerota筋膜和肾周脂肪囊，暴露病灶，游离整个肾脏，正常区域在肾脏与肾周脂肪层间游离，肿瘤部在脂肪层与肾周筋膜间游离。电钩距肿瘤边缘0.5～1.0 cm处标记切除边界，游离肾门，结合术前影像学检查，暴露供应肿瘤的靶肾段动脉，切开动脉鞘，游离动脉，在不阻断肾动脉的情况下，在肿瘤深部以1号双向倒刺可吸收线贯穿肾脏缝合收紧2道，沿边界线用剪刀将肿瘤楔形切除，连续缝合肾脏创面，收紧缝线至不能拉动为止，线尾采用Hemolok夹固定可吸收线缝合，余操作同对照组。

1.3 观察指标

手术指征（手术时间、术中出血量、输血情况、术后住院时间）、检测指标（血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率）、并发症（术后尿漏、切口感染、术后血尿）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指征比较

观察组患者手术时间、术后住院时间短于对照组，术中出血量多于对照组，输血率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者手术前后检测指标比较

两组患者术后血肌酐、尿素氮较术前显著升高（P < 0.05），术后肾小球滤过率较术前显著降低（P < 0.05）；观察组患者术后血肌酐、尿素氮低于对照组（P < 0.05），术后肾小球滤过率高于对照组（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者并发症发生情况比较

观察组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

肾癌亦称肾细胞癌、肾腺癌，是最常见的肾脏实质恶性肿瘤，约占人类恶性肿瘤疾病的3%，随着现代影像学技术的高速发展，其早期诊断率已高达82.8%[9-12]。目前临床治疗方案中，采用手术治疗肾癌较为常见，但不同术式取得的治疗效果有差别[13]，常用术式包括保留肾单位的肾癌切除术、肾癌根治性手术等。诸多研究显示，保留肾单位的肾癌切除术与肾癌根治性手术能取得同样的治疗效果，且患者的术后生活质量也会优于肾癌根治性手术患者[14-16]。

开放手术对患者造成的手术创伤较大，不利于患者的术后恢复，因而，更多医生和患者乐于选用微创手术。随着医疗设备的不断更新和诊疗手段的不断提高，新的诊疗设备和治疗方法不断应运而生，逐渐用于肾癌患者的手术治疗。诸多研究显示，腹腔镜用于肾癌患者的手术治疗，可大幅减小手术创伤，能显著缩短患者的术后恢复时间，应用效果较好[17-18]，但术中是否需要阻断患者的肾动脉，成为临床讨论的热点话题。分析如下，肾部分切除术可通过短暂阻断肾动脉来减少术中出血量，以保持患者的术野清晰，但阻断肾动脉，可造成引起缺血再灌注损伤导致肾脏功能损害，对于孤立肾、双侧肾肿瘤、高龄、术前已出现肾功能损害的患者来讲是非常危险的[19-20]。

完全不阻断肾动脉腹腔镜肾部分切除术源于有学者于2011年提出的零缺血概念[16，21]，临床相关报道比较多，其中有研究显示，肾动脉阻断组（116例）与无阻断组（192例）比较，肾动脉阻断组术后1年肾小球率过滤损失明显，将会对保留肾单位造成更为明显的损伤[17，22]。这与此次研究的结果是相似的。

本研究结果显示，观察组患者手术时间、术后住院时间短于对照组，术中出血量多于对照组，输血率高于对照组。说明选择性阻断肾动脉腹腔镜肾部分切除术、完全不阻断肾动脉腹腔镜肾部分切除术均是肾恶性肿瘤的有效治疗方法，其中完全不阻断肾动脉腹腔镜肾部分切除术的操作时间更少，有助于减少手术创伤，利于患者的术后早期康复，缩短恢复时间，进而改善患者的预后状况，临床意义重大。

两组患者术后血肌酐、尿素氮较术前显著升高（P < 0.05），术后肾小球率过滤较术前显著降低（P < 0.05）；观察组患者术后血肌酐、尿素氮低于对照组，术后肾小球率过滤高于对照组。说明与选择性阻断肾动脉腹腔镜肾部分切除术相比，完全不阻断肾动脉腹腔镜肾部分切除术可在一定程度上减轻肾脏损害，因为缩短热缺血时间或在无热缺血状态下实施手术，可更好地保留肾功能，从诸多肾功能指标（血肌酐、尿素氮、肾小球率过滤）中，均有不同程度体现，因而认为，完全不阻断肾动脉腹腔镜肾部分切除术已成为临床治疗肾癌的新方向。

观察组患者并发症发生率低于对照组。说明完全不阻断肾动脉腹腔镜肾部分切除术用于治疗肾恶性肿瘤安全有效，不会引发过多的并发症，从诸多方面均有体现，例如术后尿漏、切口感染、术后血尿等。

综上所述，完全不阻断肾动脉腹腔镜肾部分切除术的临床治疗效果显著，有助于保护肾功能，且安全性高，值得临床推广应用。但此次研究也存在一定弊端，样本量较少，需要进一步扩大样本量再进行探讨。完全不阻断肾动脉腹腔镜肾部分切除术是否为临床治疗肾恶性肿瘤的最佳方案仍有待进一步探讨。患者年龄跨度较大，不同年龄组人群的恢复能力有明显差别，因而需要进一步细化再研究。

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（收稿日期：2017-01-02 本文编辑：李亚聪）