快速康复干预在高龄全膝关节置换患者围手术期中的应用价值研究*

张静萍 刘欣伟 王 宇 华政哲 王百盛 张敬东

快速康复干预在高龄全膝关节置换患者围手术期中的应用价值研究*

张静萍①②刘欣伟②*王 宇②华政哲②王百盛②张敬东②

目的：研究快速康复外科理念在高龄骨关节炎患者行全膝关节置换手术围手术期的应用疗效。方法：回顾性分析78例高龄骨关节炎行全膝关节置换术患者，采用随机数表法将其分为快速康复组和传统康复组，每组39例。采用视觉模拟评分(VAS)测定患者的疼痛感，膝关节功能Lysholm评分评价并发症膝关节功能；比较两组病例术后的住院时间、饮食摄入情况及活动量等情况。结果：快速康复组与传统康复组相比，其平均住院时间短，虽然无统计学意义(t=1.281，P＞0.05)，但术后早期并发症发生率下降，两组比较差异有统计学意义(x2＝4.025，P＜0.01)；两组活动时间、膝关节功能Lysholm评分及术后疼痛VAS评分比较，差异均有统计学意义(t=2.413，t=2.168，t=2.168；P＜0.05)。结论：高龄骨关节炎行全膝关节置换手术围手术期应用快速康复理念安全可行，可有效的降低并发症的发生，提高患者的术后活动量，促进膝关节功能恢复。

全膝关节置换术；快速康复理念；骨关节炎

张静萍,女,(1992- ),硕士研究生。辽宁中医药大学第一临床学院，研究方向：运动医学及骨与关节疾病。

据统计，我国40岁以下人群骨关节炎总体患病率为5%，其中60～75岁人群发病率高于50%，75岁以上人群发病率高达80%[1]。而全膝关节置换术(total knee arthroplasty)作为一种治疗膝骨关节炎的方式，可以有效地改善患者的症状，提高患者的生活质量[2]。而快速康复理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)在围手术期的应用又显得尤为重要，而快速康复理念在骨科目前的应用越来越广泛[3]。基于此，本研究对高龄膝骨关节炎行膝关节置换手术的患者，于围手术期采用快速康复理念，取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年3月至2015年3月沈阳军区总医院骨科收治的78例高龄膝骨关节炎患者，按随机数表法将其分为快速康复组与传统康复组，每组39例。快速康复组中男性18例，女性21例；平均年龄(74.2±9.2)岁；体质量指数(26.7±3.4)kg/m2。传统康复组中男性16例，女性23例；平均年龄(73.9±8.7)岁，体质量指数(26.9±3.5)kg/m2。美国麻醉师协会(American society of Anesthesiologists，ASA)麻醉风险评分，快速康复组Ⅰ级12例，Ⅱ级27例；传统康复组Ⅰ级14例，Ⅱ级25例。两组临床资料比较无差异，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①年龄＞60岁；②初次行单侧全膝关节置换术。

(2)排除标准：①合并严重的肝、肾、心、肺等重要器官疾病无法手术；②膝关节内感染及凝血功能障碍。

1.3 材料

所有患者均采用同种骨水泥型人工膝关节假体(美国，legion施乐辉公司)。

1.4 治疗方法

两组患者入院前评估患者心理状态和营养状况，对患者的预期充分了解，外科医生、护士、麻醉师以及患者4方共同制定康复计划，将患者术后注意事项、功能锻炼的方法告知，使患者术后更容易接受术后康复计划。两组患者均为全身麻醉，采取常规膝前正中入路手术方式，手术均由同一组医师完成。包括术前、术中和术后3个阶段。

1.4.1 常规康复治疗法

常规围手术期术前8～12 h禁食，术前4 h禁止饮水。根据手术时长选择留置导尿管。术后开始采取止痛改善预后，并根据患者耐受程度逐步增加活动量。

1.4.2 快速康复干预法

(1)术前1 d不禁食，术前3 h允许口服5%葡萄糖溶液(≤250 ml，禁止其他食物和水的摄入)，减少患者饥饿感，促进术后体能恢复。术前3 d口服非甾体止痛药，超前镇痛，提高患者的痛阈值，减轻患者术后疼痛。

(2)术中注意保温。术中采用接近体温的液体冲洗，控制术中血糖＜12 mmol/L，术中进行液体控制，给予高浓度氧气吸入，避免使用导尿管，减少对患者机体的干扰。术中仔细止血，微创手术，术中静脉和局部应用氨甲环酸，减少术中出血。

(3)术后若无恶心、呕吐感，即使无食欲，也鼓励患者术后尽早进食，半流质饮食逐步过渡到普食，尽早恢复体能，早期活动。加强呼吸锻炼，限制术后液体输入量，鼓励患者早期活动、下床。同时采取多模式镇痛，使患者无痛状态下早期活动，但是避免使用阿片类止痛药。

1.5 观察与评价指标

记录住院日、术后活动量和饮食摄入情况、术后早期并发症的发生率及疼痛等情况，采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、膝关节功能Lysholm评分，以评价患者术后疼痛情况和膝关节功能恢复情况。全部患者术后均随访6个月，随访期的所有数据均与之前采取传统康复方法的数据相对比。

1.6 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用卡方检验，等级资料组间比较采用秩和检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者切口均一期愈合，未出现感染、肺栓塞及下肢深静脉血栓形成等并发症。

2.1 两组住院时间和术后活动时间比较

快速康复组术后住院10～14 d，平均(12.5±2.1)d，传统康复组术后住院10～15 d，平均(12.1±2.4)d。两组比较差异无统计学意义(t=1.281，P＞0.05)。快速康复组术后至开始下地活动时间为(4.7±0.9)d，而传统康复组平均下地活动时间为(6.1±1.2)d，两组比较差异有统计学意义(t=2.413，P＜0.01)，见表1。

表1 两组住院时间和术后活动时间比较(±s)

表1 两组住院时间和术后活动时间比较(±s)

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2.2 两组术后并发症发生率比较

快速康复组39例患者中出现术后并发症2例(占0.51%)，而传统康复组中39例患者中出现并发症5例(占12.82%)，两组比较差异具有统计学意义(x2=4.025，P＜0.01)。

2.3 两组术后VAS评分和膝关节功能Lysholm评分比较

(1)采用VAS测定患者的疼痛感。术后48 h快速康复组VAS评分为(3.2±1.0)分，传统康复组为(4.3±1.7)分；术后3～7 d，快速康复组评分为(1.4±0.3)；传统康复组评分为(2.8±0.9)。两组比较差异均有统计学意义(t=2.168，P＜0.05)，见表3。

表2 两组并发症发生率比较(例)

表3 两组术后VAS评分结果比较±s)

表3 两组术后VAS评分结果比较±s)

组别例数术后48 h术后3～7 dt值P值快速康复组393.2±1.04.3±1.72.168＜0.05传统康复组391.4±0.32.8±0.9

(2)所有患者获得6个月的随访，采用膝关节功能Lysholm评分，对比出院当天、术后3个月、6个月的膝关节Lysholm评分结果进行比较，快速康复组的评分高于传统康复组，其差异有统计学意义(t=4.51，t=2.68，t=3.38；P＜0.05)，见表4。

表4 两组术后膝关节功能Lysholm评分(±s)

表4 两组术后膝关节功能Lysholm评分(±s)

组别例数出院当天术后3个月术后6个月快速康复组3970.3±5.881.6±5.287.6±4.7传统康复组3962.4±4.475.6±5.281.8±6.0 t值4.512.683.38 P值＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨论

骨关节炎是中老年人常见的关节疾病之一，随着全膝关节置换技术的日益成熟和人们对骨关节炎认识的逐渐深入，全膝关节置换术已然成为治疗膝关节骨关节炎的常用手术方式。由于手术中要将大量的软组织进行剥离并进行切割部分的骨组织等处理，因此术后许多患者会出现不同程度的显性失血和隐性失血。加之患有骨关节炎的患者年龄较大，对手术存在恐惧心理，手术后术区疼痛，围手术期应激反应，这些都是影响患者恢复的重要因素。快速康复是由术前、术中及术后的一系列措施所组成，能够有效地降低患者围手术期中的应激反应，从而减少术后并发症，达到患者的快速康复[4]。有研究[5-6]结果表明，应用快速康复理念可以降低术后贫血的发生概率，使患者的贫血症状得到改善，减少并发症的发生，术后尽早积极进行小强度的功能锻炼，可以增强机体的肌力力量，改善关节置换术后的恢复，从而缩短住院时间，降低再次入院的风险。

近年来，快速康复理念在外科手术中的应用越来越广泛，诸多的国外文献报道表明，快速康复理念在骨科手术围手术期中有着积极的作用，能够减轻患者的痛苦，改善患者的生活质量，加快推进患者的康复速度，使患者能够更早的具备自主活动的能力，缩短患者的住院时间，从而减少患者住院期间的住院费用，提高患者及家属的满意度[7-11]。同时，减少了关节置换术后的近期和远期并发症，提升手术的疗效和康复的效果。快速康复与传统的康复方式相比较，其理念对全身各脏器均有一定的保护作用，如术后早期进食，能使胃肠道的蠕动加强，对心血管功能有一定改善；术后早期活动，减少患者的卧床时间，能够改善肺功能，减少坠积性肺炎发生的概率，使相关的肺部并发症减少的同时还能够加强肌肉力量，预防形成深静脉血栓，从而更有效地提高手术疗效[12-13]。虽然如此，关于快速康复理念的应用，也有一些相反的观点。Hommel等[14]对围术期患者应用了快速康复理念，其项目的内容包括充分的减轻患者的疼痛、氧疗以及帮助患者补充充足的能量。实验采用了回顾性的对照研究，然而其研究结果发现，这些并不能缩短患者的住院时间，对于患者的再手术率和术后30 d内患者病死率也未起到降低的作用。Beaupre等[15]研究了在围手术期应用快速康复理念的的益处，其研究证明了应用快速康复理念之后术后并发症的减少，却并未证明术后30 d内病死率和总体住院日时间上差异有统计学差异。Roberts等[16]通过临床路径研究，表明通过临床路径的采用，围手术期患者的病死率有所下降，然而，在平均住院时间上，临床路径却有所延长。这些与本研究具有很多相似的地方，但是研究的结果却不尽相同，表明对于围手术期应用快速康复理念能否降低术后并发症的发生概率，缩短住院时间，国际上还存在着很多争议。

疼痛是骨关节炎患者最为主要的症状，而人工膝关节置换术的首要目的便是缓解关节的疼痛症状，其次才是改善膝关节的功能[17]。术后疼痛作为体温、脉搏、呼吸及血压之外的第5项体征，已经成为一项重要的生理指标。本研究中，快速康复组采用超前镇痛和多模式镇痛与传统康复组的多模式镇痛并未见统计学上的差异。但无论是那种方式，重视疼痛、帮助患者减轻疼痛，鼓励患者术后进行无痛康复锻炼无疑更有利于患者的恢复。快速康复理念在外科中广泛应用，其主要是通过减少患者与手术相关的生理和心理上的压力来使患者快速康复。骨关节患者的年龄较大，术前有可能就存在着贫血、营养不良及术后恢复困难等问题，这些因素的存在可能消除了部分快速康复项目实施后对机体的影响。

在全膝关节置换术围术期应用快速康复理念是安全、可行的，可有效地降低术后的并发症，促进患者术后的恢复，提高患者的术后活动量和生活质量，增加患者和家属的满意度。但本研究的不足之处在于样本量较小，随访时间较短，若要进一步明确快速康复的疗效，还需大样本量的实验进一步观察研究。

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A research about application value of enhanced rehabilitation after surgery for older-aged patient with osteoarthritis treated by using total knee arthroplasty during preoperative period/

ZHANG Jing-ping, LIU Xin-wei, WANG Yu, et al//
China Medical Equipment,2017,14(3):90-93.

Objective: To investigate the therapeutic effect of enhanced rehabilitation after surgery (ERAS) in the older-aged patients with osteoarthritis treated by using total knee arthroplasty during preoperative period. Methods: 78 patients underwent total knee arthroplasty were divided into the observation group (39 cases, treated by ERAS) and control group (39 cases, treated by traditional method ) as random table and the relevant data were studied by retrospective analysis. The pain of patients was detected by visual analogue scale (VAS); the complication of knee function was assessed by Lysholm; and the differences of postoperative hospitalization time, diet intake and activity time of patients between the two groups were compared. Results: The average hospitalization time of observation group was similar with control group, and the difference between them was no statistical significant (t=1.281, P＞0.05); while the complication rate ofobservation group was lower than that of control group, and is was statistical significant (x2=4.025, P＜0.01); besides, the differences of activity time, Lysholm score and VAS score between two groups, respectively, were statistical significant (t=2.413, P＜0.01; t=2.168, P＜0.05; t=2.168, P＜0.05 ).Conclusion: Compared with conventional care, ERAS for older patients underwent total knee arthroplasty during preoperative period is safe and feasible. The application of ERAS contribute to moderate reduce the complication and hospitalization time, enhance postoperative activity, and improve the recovery of knee function.

Total knee arthroplasty; Enhanced recovery after surgery; Osteoarthritis

1672-8270(2017)03-0090-04

R684

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.03.025

2016-09-23

辽宁省科学事业公益研究基金(2014001003)“线粒体遗传背景下辽宁省骨性关节炎人群生物学标记物的功能鉴定研究”

①辽宁中医药大学第一临床学院 辽宁 沈阳 110032

②沈阳军区总医院骨科全军重症战创伤救治中心 辽宁 沈阳 110016

*通讯作者：liuxinweils@126.com

[First-author’s address] 1.The First Clinical Hospital Affiliated to Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Shengyang 110032; 2.Department of Orthopedics, General Hospital of Shenyang Military Area Command of Chinese PLA; Rescue Center of Severe Wound and Trauma of Chinese PLA, Shenyang 110016, China.