MRI在肝癌治疗后复发微小肝癌诊断中的临床价值

胡海东 张见增△* 尤金涛 董景辉 安维民

MRI在肝癌治疗后复发微小肝癌诊断中的临床价值

胡海东①张见增①△*尤金涛①董景辉①安维民①

目的：回顾性分析肝癌治疗后复发微小肝癌(MHCC)的MRI表现，提高对MHCC的认识和早期诊断率。方法：搜集整理50例(57癌灶)肝癌治疗后复发经病理或临床诊断的MHCC患者MRI影像资料，分析其MR平扫及动态增强各序列图像表现及复查变化。结果：主要序列表现：DWI高信号病灶数所占比例为93%(53/57)；T2WI高信号病灶数所占比例为89.5%(51/57)；T1WI低信号病灶数所占比例为89.5%(51/57)；双回波含脂质成分病灶数所占比例为8.8%(5/57)；动态增强“快进快出”病灶数所占比例为68.4%(39/57)，“快进慢出”病灶数所占比例为31.6%(18/57)；延迟期有假包膜强化病灶数所占比例为26.3%(15/57)。所有病例2～15个月内复查病灶增大。结论：高场MRI可作为目前MHCC最好的检查方法，在肝癌治疗后复发MHCC的诊断及复查中有重要作用。

肝细胞肝癌；微小肝癌；MRI；复发；肝疾病

胡海东,男,(1972- ),本科学历，主治医师。解放军第302医院放射科，从事腹部CT及MRI诊断工作。

肝癌是我国的常见病，较大肝癌治疗后复发的概率很高，因而早期发现和诊断就显得尤为重要。微小肝癌(micro hepatic cellular carcinoma，MHCC)是指直径≤1.0 cm的肝癌，临床工作中易被误诊和漏诊，且针对微小肝癌的研究包括影像学研究相对较少。中高场MR有极佳的软组织分辨能力，可作为目前肝脏最好的影像检查。本研究收集部分肝癌治疗后复发的MHCC病例，回顾性分析其MR表现，结合临床工作经验进行较全面的总结，旨在提高对MHCC病例的认识，以期能及时发现并诊断，适时治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析解放军第302医院住院治疗具有较完整资料的50例MHCC患者，其中男性35例，女性15例；初诊肝癌年龄36～74岁，平均年龄(56.32±8.90)岁。经手术(含腹腔镜下切除)或穿刺活检病理证实MHCC11例，均为中分化和(或)高分化。全部病例均有慢性肝病背景，包括乙型肝炎44例，丙型肝炎2例，乙丙型肝炎重叠1例，药物性肝炎2例，胆汁性肝硬化1例；其中有肝癌家族史9例。甲胎蛋白(alpha fetal protein，AFP)＞400 ng/ml共7例。经MRI检查前均签属知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①单个病灶直径≤1.0 cm；②单发或双发，为病理及临床诊断的较大肝癌，经手术、射频、氩氦刀、介入和放射治疗后定期影像复查；③一定时期新发并经1～3次随访而诊断为复发。

(2)排除标准：①舍弃含较大病变(直径＞1.0 cm)；②影像表现可以一次确诊的多发肝癌(≥3个癌灶)病例。

1.3 仪器与材料

使用1.5 T Signa HDx及3.0 T Signa HDxt磁共振扫描仪(美国GE公司)；造影剂使用钆喷酸葡胺注射液(广州康臣药业有限公司)。

1.4 检查方法

(1)扫描序列：轴位T2WI fs FRFSE，BH DWI b=800 s/mm2，双回波成像BH T1WI Dual(1.5 T)或InPhase/OutPhase：BH L-Flex Mask(3.0 T)，T1WI平扫LAVA Mask(1.5 T)或WATER：BH L-Flex Mask(3.0 T)及三维动态增强扫描，LAVAXV+C，动脉期(早、晚二期)18～22 s，门脉期60 s，平衡期3 min，延迟期5 min。

(2)常规加扫冠状位BH 2D fs FIESTA(1.5 T)或BH T2 SSFSE(3.0 T)、冠状位平衡期(3～5 min，动态扫描4期后与延迟期之间)。造影剂钆喷酸葡胺以0.1 mmol/kg体重计算总量，经肘静脉团注，速率2.5 ml/s；动脉期18～22 s、门脉期60 s、平衡期3 min、延迟期5 min。

1.5 观察与评价指标

由影像科主治和(或)副主任医师阅片，入组者分别记录发现病变后每次检查的时间、每个病灶的大小及各序列信号特征及强化方式。以平扫DWI及/或T2WI高信号+动态增强病灶全部或部分快进快出和(或)快进慢出、且一次以上复查增大为主要诊断标准，T1WI低信号、双回波脂肪变性、延迟期假包膜强化及AFP增高等为次要标准。

2 结果

2.1 患者病灶基本情况

(1)病灶数目及位置分布。在50例患者中共发现57个病灶，单发或双发。肝Ⅰ(S1)段2个，Ⅱ(S2)段3个，Ⅲ(S3)段5个，Ⅳ(S4)段9个，V(S5)段9个，Ⅵ(S6)段14个，Ⅶ(S7)段6个，Ⅷ(S8)段9个。

(2)病灶大小及复查期限。患者单个病灶大小为0.3～1.0 cm。复查期限2～15个月；病灶增大至1.5～3.0 cm建议限期治疗。

(3)病变MR各序列表现。MHCC患者MR不同平扫信号和序列表现见表1、表2。

表1 MHCC患者MR平扫信号统计[例(%)]

表2 MHCC患者MR不同序列统计[例(%)]

2.2 病变形态结构及信号

(1)MHCC患者病变多呈小结节状或略分叶，边缘清楚。DWI高信号53例(占93%)、T2WI高信号51例(占89.5%) 、T1WI低信号51例(占89.5%)；少部分病变内含脂质成分5例(占8.8%)。动态增强大多呈“快进快出”39例(占68.4%)，如图1所示。

图1 快进快出型MHCC影像

图1显示，中分化肝癌介入及切除术后，S8复发MHCC(箭头)。病变表现较典型，但因其微小很难辨别。DWI较明显，与T2WI相互印证。T1WI稍低近等信号，动脉期不均匀明显强化似血管、延迟期呈稍低近等信号可误为异常灌注。4个月后复查增大，后射频治疗。期间2个月时复查CT平扫及增强，显示不清。

(2)少部分呈“快进慢出”18例(占31.6%)，延迟期部分病变可见假包膜强化15例(占26.3%)，如图2所示。

图2 快进慢出型MHCC影像

图2显示，中分化肝癌介入及切除术后，S4复发MHCC(箭头)。病变表现为“快进慢出”，即动脉期较明显强化、延迟期部分呈稍低信号而中心仍呈稍高信号。2个月后复查增大，行射频治疗。本例位于边缘且有腹水干扰，病变微小其他序列不易观察，DWI适当调窗以更醒目。

3 讨论

3.1 MHCC定义及诊断

按照“原发性肝癌诊疗规范”(2011年版)单个肿瘤直径≤1.0 cm定义为MHCC，MHCC较少取得病理诊断[1-3]。“规范”中未明确MHCC的临床诊断标准，而实际工作中，肝癌经手术切除或其他治疗的病例中，复查时发现新发的有肝癌影像特征的微小病变应该考虑复发肝癌；有慢性肝病背景、定期影像复查过程中新发的有肝癌影像特征且可排除血管瘤、炎性假瘤等良性病变的微小病变，一定时期再次复查增大即应考虑诊断为肝癌。结合“规范”的原则、其他相关影像文献及大量肝癌诊治工作的经验，考虑到肝癌及时诊断与治疗的必要性和重要性，本研究借鉴小肝癌定义，将单个肿瘤直径≤1.0 cm、数目≤2个纳入本研究中的MHCC。

3.2 比较影像学

超声及CT在肝脏检查中已经成为常规，然而超声和(或)CT为单一回声/密度因素，组织分辨能力有限，即使增强检查轻度强化的微小病变诊断也较困难[4]。PET-CT对肝癌尤其是较高分化的肝癌不敏感，且与普通CT相比优势并不明显(本组有病理的11例均为中高分化肝癌)[5]。本组病例MR首次诊断前，超声(含超声造影)大多未见有特别提示；CT多误为异常灌注或可疑MHCC而建议MR进一步检查；而经MR诊断的病例回顾分析CT时也仅见少部分动脉期异常强化。文献[6]及医院大量的实践表明，1.5、3.0TMR可以作为目前肝脏病变尤其是MHCC最好的影像学检查手段，且安全可靠、代价适可，适于定期复查尤其是肝癌患者的治疗后评价。

3.3 MHCC的MR表现

有关MR文献认为，因MHCC常不符合肝癌的影像诊断标准而难以诊断[7-8]。本组研究病例MR多序列表现，表明大多与已知肝癌影像表现类似，仅部分MHCC不符合典型肝癌特征，但从临床工作出发，治疗后新发、一定时期复查增大可以诊断复发。

(1)动态增强扫描。根据“规范”肝癌是唯一临床可以不依赖病理而作出诊断的实体肿瘤，其依据主要是影像检查，各种影像检查动脉期强化是首要和(或)必需条件。“快进快出”被公认为肝癌动态增强的高度特异性表现，但“快进慢出”型肝癌即病变门脉期及延迟期呈等甚至仍呈稍高信号的现象实际工作中亦不少见。这两种强化方式主要反映了肝癌除动脉血供外是否还有较多门脉血供，因此以动脉期强化的“快进”是必须特征。然而，文献未见这两种强化方式出现的概率，本组研究表现为“快进快出”和“快进慢出”分别为68.4%和31.6%，虽然显示大多数MHCC与典型肝癌有相似表现，但也表明“快进慢出”是MHCC的较常见表现，因此延迟期信号不低于肝实质并不能否定肝癌的诊断。需注意，病变含脂质或动脉血供较少时，动脉期轻度强化可呈等或仍呈较低信号，但与平扫低信号相比仍有强化，此时可判断为少血供，应仔细对照平扫及其他序列图像，注意漏诊动脉期强化呈等信号的少血供病变。

动态扫描延迟期假包膜强化。假包膜为再生结节或肝癌周围增生的纤维隔，可以作为发育不良结节(DN)或MHCC的相对特征。但MHCC可能因病变较小而周围纤维增生较少甚至不完整，或“快进慢出”病变延迟期信号近于等和(或)高信号等原因可能使假包膜不明显。本研究中可见假包膜强化病例占26.3%。

(2)DWI高信号。DWI+动态增强扫描对MHCC的诊断具有较高的敏感性和特异性[7-10，11]。MHCC的DWI一般呈现高信号。本组病例呈高信号的比例高达93%，这与文献结论一致，表明肝癌包括MHCC在该序列中的可靠表现。有文献报道[11-13]显示，肝癌在DWI上的信号强度和组织学分化程度相关，随着恶性程度的增加而信号增高。不过MHCC一般显示为稍高或高信号，很少呈现与血管瘤相似的明显高信号。DWI与其他平扫序列图像相比，其高敏感性在MHCC的诊断中优势明显，病变与背景的较高对比显示提供了良好的视野靶点，起到了定位并指引其他序列图像分析的作用。与动态增强序列相比，少数少血供和(或)乏血供肝癌仍然表现为高信号，此时DWI对于发现病变的价值更大，特别是对异常高强化灶的鉴别诊断时，相应部位DWI高信号常更支持为病变而不是异常灌注，此时可显著提高诊断的信心。实际工作中，DWI已成为诊断时首先观察的序列，为了获得高质量的DWI，呼吸触发扫描虽然耗时稍长但较单次屏气效果更好[14-15]。

(3)T2WI高信号。T2WI与DWI相似，多数良和恶性病变T2WI均呈高信号；肝癌一般呈现稍高信号，很少达到与血管瘤接近的高信号，更难以呈现与囊肿和(或)积液相似的明显高信号。本组MHCC中T2WI显示高信号的比例为89.5%，表明该表现较为肯定。少数MHCC可能出现T2WI和DWI未同时显示的情况，需要结合其他序列综合分析，必要时重复扫描该序列以确认病变。虽然如前文献显示动态增强+DWI已有较好的诊断效能，由于T2WI与DWI在MHCC的诊断中具有相似的表现，本研究认为增加T2WI以和DWI相互印证会更加可靠，二者具备其一即可以考虑作出诊断。有文献报道，T2WI对小肝癌的诊断具有一定的局限性，还因为常规T2WI所选用的TE相对较长、不利于短TE肿瘤组织的显示[11，14]。也可能是因为DN结节(部分)癌变过程中T2WI信号由低到高演变，一定时期可能仅呈略高信号或等信号而显示欠清；加之容积效应，部分患者有弥漫性肝损害致肝实质背景信号增高等，病灶可能因对比减小被掩盖。大量腹水也会降低图像质量，这种影响3.0 T比1.5 T设备表现更为明显。

(4)T1WI低信号。大多数良、恶性病变T1WI呈低信号，大多肝癌一般也是较低信号。本组表现为低信号病灶分别为89.5%，另部分MHCC表现为等、高信号。Le Moigne等[16]报道，T2WI对小肝癌的诊断具有一定的局限性，原因可能为：由于呼吸触发所需的时间长，图像会有呼吸及运动伪影。在诊断MHCC时，T1WI如果表现为低信号，则肝癌的诊断更多一个依据；但未表现低信号的病灶并不能否定肝癌的诊断。

(5)双回波。主要用于判断病变内是否含脂质，亦包括对肝实质背景含脂质或铁质的判断。本组含脂质病灶较少(8.8%)。由于出现率较低，对MHCC或DN结节癌变的诊断意义有限，不能作为必要条件。脂肪变性的癌变结节DWI、压脂T2WI信号会有所降低；T1WI及动态增强扫描序列常规压脂可使其信号及强化程度变低。有(或)无脂肪变性的结节可能受脂肪肝或铁过载背景影响，应结合其他序列图像进行分析。

(6)定期复查的必要性和重要性。①观察病变大小的变化，并因此确认诊断、适时选择有针对性的治疗，是“规范”的基本原则；②复查可以发现病变影像表现的变化，并具有肯定或鉴别诊断的意义。如由于慢性肝病背景存在，少数病变表现不典型最初也可能考虑为MHCC，但经过长期复查变化不大或者消失可判断为良性病变；③即使表现典型的MHCC，也可以观察一段时间，根据病变的进展情况适时而不必立即进行有创治疗。因此，定期复查应该视作MHCC诊断的必要条件。

3.4 MHCC的MRI分析方法和诊断经验

MHCC在影像上不易被发现，因而诊断医师足够的耐心细致显得尤为重要，并且需要具备一定的实践经验才能准确诊断不致遗漏，有时需要调节合适窗宽仔细观察。判断少血供病变是否强化，必要时CT值测量工具可有一定帮助。当然，高质量的影像是分析病变的基础，如DWI、T2WI均与呼吸运动关系较大，技术医师应对患者进行良好的呼吸训练，如吸气或半吸气后屏气较呼气后屏气更舒适也坚持时间更长、呼吸触发比单次屏气效果可能更好等，可根据情况选用；患者若反复配合不好必要时另行安排再次扫描、薄层及冠矢状位等扫描方式以确认病变。

3.5 MHCC的处理原则

肝癌治疗后定期复查已经成为常规，按照小肝癌的治疗原则，只要坚持一定时期内复查，即使初次误诊或漏诊复发的MHCC也一般不致于延误治疗。高场MR可作为MHCC最好的检查方法，有条件的患者定期复查MR，治疗后3个月进行第一次复查，未发现病变以后可以间隔6个月复查。考虑到时间成本及经济成本，虽然增强扫描对确诊必不可少，但对于已经发现的MHCC，复查时包括DWI、T2WI、T1WI的平扫MR基本上可以满足要求。部分病变一定时期可能生长突然加快，建议复查时间不宜＞6个月。

4 结语

MHCC的发现及诊断均有一定困难。本研究MHCC在高场MR的表现可靠，大多数病变表现为典型的T1WI稍低信号、T2WI稍高信号以及DWI较高信号，动态增强表现为快进快出或快进慢出；其中以DWI高信号和动态增强动脉期最为敏感，其他序列表现可提供更多的诊断依据。与单一诊断因素的CT和超声相比，高场MR优势明显，可作为目前MHCC最好的检查方法，在肝癌治疗后复发MHCC的诊断及复查中有重要作用。

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The clinical value of high field MRI in diagnosis of recrudescent MHCC with thetreatments for HCC/

HU Hai-dong, ZHANG Jian-zeng, YOU Jin-tao, et al//
China Medical Equipment,2017,14(3):65-69.

Objective: To analyze the MRI manifestations of recrudescent micro hepatic cellular carcinomas(MHCC) after the treatment for hepatocellular carcinoma ( HCC ) by using retrospective study, and to improve the awareness and the early diagnostic rate of MHCC. Methods: 50 cases recrudescent MHCC(57 neoplastic foci) with pathological or clinical diagnosis were gathered. The manifestations of MRI plain scan and dynamic contrast-enhancement (DCE) were analyzed, and the changes of them in the reexaminations were compared. Results: The main MRI manifestations were as follows: The rate of neoplastic foci with high signal in DWI was 93%(53/57); the rate of neoplastic foci with high signal in T2WI was 89.5%(51/57); the rate of neoplastic foci with low signal in T1WI was also 89.5%(51/57); the rate of neoplastic foci with lipids compositions in double echo detection was 8.8%(5/57). In DCE, the rate of neoplastic foci with“arterial hypervascularity and venous or delayed phase washout” was 68.4%(39/57); and 31.6%(18/57) was with“arterial hypervascularity and venous or delayed phase late washout”. All neoplastic foci of 2 groups were gradually enlarging in 2-15 months reexamination. Conclusions: At present, high field MRI might be served as the best method for detecting MHCC, and plays important role in diagnosis and reexamination of recrudescent MHCC with the treatment for HCC.

Hepatocellular carcinoma; Micro hepatic cellular carcinomas; Magnetic resonance imaging; Recrudescent; Hepatopathy;

1672-8270(2017)03-0065-05

R445.2 R735.7

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.03.018

2016-10-12

△共同第一作者：张见增

①解放军第302医院放射科 北京 100039

*通讯作者：zhzhjzjz@163.com

[First-author’s address] The Radiology Department, 302 Military Hospital of Chnia, Beijing 100039, China.