音乐治疗对卒中后抑郁伴左侧基底节失语的康复效果

叶靓，叶祥明，陶丹红，沈芳

音乐治疗对卒中后抑郁伴左侧基底节失语的康复效果

叶靓1，叶祥明1，陶丹红2，沈芳3

目的探讨音乐治疗对卒中后抑郁伴左侧基底节失语患者康复效果的影响。方法2013年4月至2016年7月，选择卒中后抑郁伴左侧基底节失语患者60例，分为对照组和研究组各30例。两组都给予药物治疗和常规康复训练，研究组在此基础上辅以音乐治疗，持续3个月。治疗前后采用修订医院版卒中后失语患者抑郁问卷(SADQ-H)和中国康复研究中心标准失语症检查(CRRCAE)进行评定。结果治疗后，研究组SADQ-H重度抑郁人数较对照组少(χ2=8.926,P<0.05)；研究组的听理解、复述、命名分治疗前后差值显著大于对照组(t>5.707,P<0.001)。结论音乐治疗有助于改善卒中后抑郁伴左侧基底节失语患者的心境和语言功能。

脑卒中；卒中后抑郁；基底节失语；音乐治疗

CITED AS:Ye J,Ye XM,Tao DH,et al.Effect of music therapy on post-stroke depression with left basal ganglia aphasia[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(3):330-333.

卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是脑卒中患者以抑郁心境为主，同时伴有躯体症状的情感障碍并发症[1]。据统计，脑卒中后1年内抑郁的发生率为20%~50%，3个月内抑郁的发生率为80%以上[2]。研究发现，PSD会降低海马CA3区脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)的表达[3]，从而影响语言恢复的认知基础——记忆力；此外，PSD显著影响脑卒中患者的康复进程，延缓神经功能恢复，特别是语言功能的恢复。研究表明，左侧基底节损伤的PSD患者同时伴有执行功能等认知功能下降[4]，执行功能下降间接影响语言训练的进行。

音乐治疗是一个系统的干预过程。治疗师帮助和推动被治疗者宣泄被压抑的消极情绪，激发生命的积极体验，最终帮助患者消除痛苦[5]。基底节性失语是指由位于基底节的病变引起的失语综合征[6]。针对语言功能的音乐治疗音乐音调疗法(melodic intonation therapy,MIT)已应用一百多年，在失语症的训练中广泛使用[7-9]。本文探讨音乐治疗对PSD伴基底节失语患者的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集浙江省人民医院2013年4月至2016年7月收治入康复医学科的PSD伴左侧基底节失语患者60例进行回顾性分析。患者均符合第四届全国脑血管学术会议修订脑卒中诊断标准[10]，经头颅CT或MRI证实；根据影像学及中国康复研究中心汉语标准失语症检查(China Rehabilitation Research Center Aphasia Examination,CRRCAE)[11-12]诊断为左侧基底节失语。其中30例采用常规治疗，为对照组；30例在传统语言治疗基础上结合MIT，为研究组。两组患者一般情况及病情资料等无显著性差异(P>0.05)。见表1。

纳入标准：①年龄50~65岁，右利手；②生命体征平稳，意识清楚，无听力视力障碍，听理解可，发病时间>2周；③修订医院版卒中后失语抑郁问卷(Stroke Aphasic Depression Questionnaire Hospital Version,SADQ-H)[13]评分>19分；④患者及家属对本研究知情同意并签署相关文件。

排除标准：①并发其他脑血管病及神经系统疾病；②并发严重的心、肝、肾等脏器功能障碍或电解质紊乱等；③既往有精神病史和重大创伤史；④重度认知障碍。

文献[4]对于将车站与区间隧道结构钢筋作为杂散电流辅助收集网，并将其作为排流网接入排流柜的做法存在争议，但当时相关国家标准未有明确禁止规定，所以不少城市采取此做法。GB 50157—2013《地铁设计规范》自2014年3月1日起施行，其中15.7.3条规定：“无砟道床中应设置排流钢筋网，并应与其他结构钢筋、金属管线、接地装置非电气连接。不应利用结构钢筋作为排流网[5]。”如图2所示，车站和隧道结构钢筋作为排流网被接入排流柜中，同时变电所接地母排也被接入排流柜中,该做法违背了相关国家标准。

1.2方法

对照组接受氟西汀20~40 mg/d，常规物理治疗(运动疗法、作业疗法、低频电刺激等)和传统语言训练。语言训练方式为一对一，每次30 min，每周5次，持续3个月。训练内容根据CRRCAE评估结果，有针对性地进行听理解、复述和说(命名训练、动作说明)三大内容训练，在训练过程中对患者加强鼓励。

研究组在对照组的基础上结合MIT训练。治疗前，治疗师收集患者个人背景资料，如性格、学历、兴趣喜好等，为选取音乐素材提供依据。选择节奏舒缓、内容积极健康且患者卒中前会唱的歌曲。治疗时，嘱患者跟着旋律使用易发的单音节词(如na,la,a等)代替歌词哼唱歌曲，同时指导患者用左手跟着旋律打节拍。治疗师开始时在旁边一起打节拍和哼唱，帮助患者把握节律，随后逐渐退出引导，让患者自行哼唱。当患者可以独立哼唱单音节词时，逐渐过渡到哼唱歌词。患者可以哼唱歌词后，治疗师领读歌词，患者复述歌词。最后，治疗师将目标词代替歌词让患者跟随治疗师唱出来，以完成目标词汇的表达[14-16]。每次30 min，每周5次，持续3个月。

1.3评定方法

治疗前后，使用CRRCAE和SADQ-H对患者进行评估。

1.3.1SADQ-H

SADQ-H由英国学者Lincoln设计修订而成，中文版由王维清等翻译、修订，共21个条目，采用0~3分计分，总分63分。<19分为正常，19~<23分为轻度抑郁，23~<26分为中度抑郁，≥26分为重度抑郁。该量表根据医护人员及长期照顾者对患者抑郁症状的观察进行评估[17-18]。

1.3.2CRRCAE

分听、说、读、写和计算五大内容，本研究主要评估听理解、复述和命名。

1.4统计学分析

表1 两组一般资料比较

2 结果

治疗后，研究组患者重度抑郁人数比对照组少，轻度抑郁或无抑郁人数比对照组多(P<0.05)。见表2。

治疗后，研究组听理解、复述、命名治疗前后差值显著大于对照组(P<0.001)。见表3~表8。

表2 两组治疗前后抑郁程度比较(n)

表3 两组治疗前后CRRCAE听理解(词汇水平)评分比较

表4 两组治疗前后CRRCAE听理解(句子水平)评分比较

表5 两组治疗前后CRRCAE复述(词汇水平)评分比较

表6 两组治疗前后CRRCAE复述(句子水平)评分比较

表7 两组治疗前后CRRCAE命名评分比较

表8 两组治疗前后CRRCAE动作说明评分比较

3 讨论

基底节区血管的走向易引起脑血管意外，其中左侧基底节区损伤会导致不同程度语言功能障碍。近年来，随着影像学发展，发现PSD患者的损伤功能区多为基底节区和前额叶[19-20]，从而解释了临床上左侧基底节损伤患者常有PSD与失语共同发生的现象。

音乐治疗可以有效改善抑郁症患者抑郁症状，并广泛应用于临床[21]。系统地、有计划有目的地应用音乐作为手段，达到促进人类身心健康的治疗方法和治疗活动，都应属于音乐治疗的范畴[22]。音乐的心理效应可能与位于基底节和大脑边缘系统交界的伏隔核与腹侧被盖区多巴胺的释放有关，心理状态的改变可能是音乐治疗心理性疾病的基础[23]。在语言训练过程中，家属的支持、治疗师对患者的鼓励和积极的心理暗示，对患者抑郁情绪的改善也非常重要。

本研究显示，结合音乐的语言训练可以改善PSD患者的抑郁情绪，并促进语言功能恢复；同时发现MIT不仅能改善失语症患者语言表达能力，而且对听理解也有明显作用。

双侧颞叶主要负责语言和音乐规则的辨别，同时负责对语言和音乐所表达思想和意义的理解[24]。语言功能的改善促进了患者与周围人的沟通状况，从而加强患者的康复信心，缓解患者的抑郁情绪[25]。语言功能的恢复与抑郁情绪的改善相辅相成，音乐治疗对PSD患者的抑郁改善和语言功能的恢复都有作用。

音乐治疗的作用机制尚不十分清楚。近年来神经影像学研究证实，语言和音乐有着共同分享的神经通路。在音乐治疗过程中，受损大脑左半球语言功能相关的脑部区域重新激发[26]。抑郁情绪的缓解可改善患者的记忆力、执行功能等与语言功能相关联的认知功能，从而加速语言功能恢复的进程。传统语言训练方法效果有限，部分患者难以长期坚持治疗[27]。这既有患者悲观、消极因素影响，更为主要的是传统语言训练形式简单、枯燥、乏味。音乐治疗可弥补这些缺陷。训练中发现患者的听记忆广度和句子复述能力改善，提示患者的记忆力改善。

有研究发现，听音乐能通过促进海马细胞增殖，使梗死周围区域谷氨酸的传输发生变化，并使BDNF水平增加，从而提高大脑可塑性[28]。海马主要负责记忆和学习，从而解释了音乐治疗促进听记忆功能和句子复述功能的改善。

我们在训练过程中发现音乐治疗有如下优势：①改善患者情绪，提高患者的表达欲望，促进患者的自发语言；②由于音乐旋律中蕴含了声音高低、强弱、快慢等多种变化，从而提高患者语言的清晰度和嗓音音量；③在音乐旋律的刺激下，大脑分泌去甲肾上腺素和内啡肽，改善患者的抑郁情绪，失语的改善也有助于患者保持长期训练的激情和信心；④结合音乐治疗提高患者的言语训练依从性。

当然音乐治疗也有其局限性，并不能使所有患者提高语言表达能力，部分患者抵触音乐治疗，严重认知障碍患者效果不佳。

综上所述，音乐治疗对PSD伴基底节失语患者的语言功能和抑郁症状均有一定改善作用，治疗方法操作性强、设备简单、场地要求不高；也适用于部分患者回归家庭后自主训练。适合在临床应用及推广。

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Effect of Music Therapy on Post-stroke Depression with Left Basal GangliaAphasia

YE Jing1,YE Xiang-ming1,TAO Dan-hong2,SHEN Fang3
1.Rehabilitation Department of Zhejiang Province People's Hospital,Hangzhou,Zhejiang 310006,China;2.Mental Health Department of the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine,Hangzhou,Zhejiang 310006,China;3.Rehabilitation Department of the Second Hospital of Jiaxing,Jiaxing,Zhejiang 314000,China

YE Xiang-ming.E-mail:yexmdr@126.com

ObjectiveTo explore the effect of music therapy on post-stroke depression(PSD)with left basal ganglia aphasia.MethodsFrom April,2013 to July,2016,60 patients with PSD and left basal ganglia aphasia were selected as control group(n=30)and research group(n=30).Both groups accepted routine medicine and rehabilitation,and the research group accepted music therapy in addition,for three months.They were assessed with modified Stroke Aphasic Depression Questionnaire Hospital Version(SADQ-H)and China Rehabilitation Research Center Aphasia Examination(CRRCAE)before and after treatment.ResultsThe incidence of serious depression was less in the research group than in the control group after treatment,according to the score of SADQ-H(χ2=8.926,P<0.05).The research group improved more in listening comprehension,repetition and name scores than those of the control group(t>5.707,P<0.001).ConclusionMusic therapy helps to relief depression and improve speech in patients with PSD and basal ganglia aphasia.

stroke;post-stroke depression;basal ganglia aphasia;music therapy

R743.3

A

1006-9771(2017)03-0330-04

2016-10-19

2017-01-04)

1.浙江省人民医院康复医学科，浙江杭州市310006；2.浙江中医学大学第二附属医院精神卫生科，浙江杭州市310006；3.嘉兴市第二医院康复医学中心，浙江嘉兴市314000。作者简介：叶靓(1988-)，女，汉族，浙江丽水市人，在职硕士研究生，治疗师，主要研究方向：卒中后抑郁及失语症的康复。通讯作者：叶祥明，男，主任医师，教授，硕士研究生导师。E-mail:yexmdr@126.com。

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.03.018