HL7、CDA在双向转诊系统中的应用

王洋北京航天智造科技发展有限公司

HL7、CDA在双向转诊系统中的应用

王洋
北京航天智造科技发展有限公司

双向转诊系统主要针对“小病进社区，大病进医院”的双向转诊制度的有效执行，基于区域卫生信息化开发的转诊系统。通过政策的支持，医院间转诊业务的开展以及国内外对于转诊业务信息模型的支撑，使得建立一套完整基于HL7、CDA的双向转诊信息系统势在必行。

HL7；CDA；双向转诊

本文结合HL7、CDA文档交互协议及标准，结合双向转诊政策进行研究，形成双向转诊系统交换文档的核心要素，满足医疗行业对于双向转诊系统的迫切需求。

一、双向转诊政策是新医改要求

1.双向转诊政策利国利民

双向转诊制度，简而言之就是“小病进社区，大病进医院”。目前很多患者无论大病还是小病都往大医院跑，导致大医院人满为患；而一些社区的小医院却因为没有患者无法发挥其基层医疗的职能。

双向转诊政策的优势在于小病分流到社区后，可以降低小病的医疗费用，使得社区医院医疗资源的闲置现象将得到改善。社区患者被诊断为疑难重病，或原有疾病加重时可以及时进行转诊，避免延误诊疗时机；大医院的住院病人在病情稳定后可以转诊到社区医院进行后继康复治疗。双向转诊制度既节省了医疗费用，又有效地利用了医疗资源，是深受广大人们群众欢迎的医疗新举措。

2.双向转诊实施办法转诊流程

双向转诊具体实施办法是根据患者的具体病情进行判断，符合上转指征的病人，社区卫生服务中心开转诊单，转往上级医院。上级医院在接收转单单后在办公室进行登记，门诊就诊者免收挂号费，实行优先就诊、检查、交费、取药等。上级医院提供预约门诊检查、组织会诊、优先安排住院等服务。由接诊办公室协调处理住院事宜，安排专人送至病区。

符合下转条件者，征得患者及家属同意后填写转诊单上报办公室，办公室与社区卫生服务机构联系同意后，由医院安排患者携带诊断证明、辅助检查、治疗方案、预后评估及诊治医生的资料，转到社区卫生服务中心进行后续治疗。

二、双向转诊系统主要功能

我国自新医改以来，通过基层医疗卫生机构与区域卫生信息化平台的结合，逐渐建成了区域卫生一体化的信息网络。双向转诊系统结合新医改的政策，从业务办理、转诊管理、应用支撑三个层次对系统功能进行说明。双向转诊系统按照业务流程与管理的需要，每个层次的功能细化如下：

1.业务办理层主要功能包括转诊申请、转诊审核、接诊处理、就诊确认、出院反馈等转诊业务的全流程进行业务流程操作，业务工作人员通过系统页面完成双向转诊业务办理的操作。

2.转诊管理层主要包括转诊查询、转诊统计、病人位置跟踪、转诊关系维护等功能。其中转诊查询服务于个人、医疗机构和卫生监管部门，本人可以查询个人的转诊记录；医院和卫生监管部门均可以查询授权的转诊业务和统计信息。

3.应用支撑主要提供转诊的支撑服务，包括用户管理、权限管理、资源管理、人员交叉索引、信息传输、日志跟踪、CDA转换、解析和展示等功能。这些功能属于系统底层功能，是双向转诊不可或缺的组成部分。

三、双向转诊系统转诊单CDA

双向转诊系统的转诊单，是转诊医院间信息互认的载体，涵盖了患者的基本信息、诊断信息、病史信息等。2012年国家卫计委提出电子病历共享文档规范[6]，本身也是基于HL7、CDA的基本结构，涵盖患者的诊疗信息和转诊业务模型中所涵盖的内容。本文基于HL7 CDA模型，结合健康档案共享文档规范第18部分：转诊记录[3],形成了双向转诊系统普遍适用的CDA信息载体。

1.双向转诊系统以HL7 RIM模型为指导

HL7的主要应用领域是规范HIS/RIS系统及其设备之间的通信。HL7的宗旨是开发和研制医院数据信息传输协议和标准，规范临床医学和管理信息格式，降低医院信息系统互连的成本，提高医院信息系统之间数据信息共享的程度。

HL7 V3的核心是RIM，将医疗业务活动按照域（Domain）、主题（Topic）这样的层次进行分类，方便业务到HL7 V3模型的映射。转诊业务映射到Care Transfer主题域的Care Transfer Request和Care Transfer Promise模型[1]。双向转诊所使用的数据元在RIM模型中均可以找到对应关系。例如：活动者（患者）的对应关系，它存放位置对应Care Transfer Request（REPC_RM002000UV01）模型中“careProvisionRequest”角色的“recordTarget”类型。具体的转诊模型见下图：

Care Transfer Request模型

2.CDA是双向转诊系统传递信息的载体

CDA是HL7组织制定的以交换临床文档为目的的一种指定语法结构和语义的文档标记标准[5]。CDA文档内容在HL7 RIM[6]

中定义，它只对需要交换的临床文档结构和语义制定标准。CDA是一个可扩展、分层次、分等级的文档规范集，由两部分组成：文档信息部分和文档结构体部分。文档信息部分包括文档说明信息、病人基本信息、医疗机构及医生信息、文档保管单位、参与者（如申请医生、病人家属）、相关文档等信息。CDA文档结构体部分由一个或多个专业章节（component）组成，章节之间可以相互嵌套, code或者value中的内容才是真正的医疗数据所在。一个章节）包括一个或多个条目（Entries），每个条目中记录不同诊疗项目的名称、结论等信息。CDA由XML语言构成，可以进行信息内容不断扩展。

转诊医疗信息CDA建立在HL7标准之上，但我国与国外在医疗体制方面存在着一定的差异，因此在应用HL7、CDA标准时也需要进行部分修改后才能适用。通我们的双向转诊系统依据国内医疗管理机制，采用并完善了CDA标准文档的绝大部分：文档信息部分的文档说明信息、病人基本信息、医疗机构及医生信息，文档结构体部分的主述信息、诊断信息、用药信息、检验信息等。每份CDA文档仅记录就诊者本次就诊的一次完整医疗诊疗记录。

双向转诊系统根据实际业务与国家转诊规范的需要，形成了适用于区域间转诊信息交换的CDA文档结构。双向转诊系统采用CDA文档作为转诊单核心载体，通过CDA的section段存储患者病历信息，并可以不断扩展。利用XML的技术手段，既可以通过节点数据校验保证文档信息的准确性，又可以设定XSL对文档进行固定格式展示，最大程度上保证了病历信息的准确和不可篡改。

结论

本文所述的双向转诊系统根据双向转诊制度，基于HL7、CDA医疗信息文档标准的转诊信息部分进行修改与完善，形成了既符合中国国情，又满足国际化文档交互标准的转诊CDA文档，实现了医疗机构之间通过双向转诊系统进行转诊信息的互联互通。

在区域医疗信息化的基础上，这种便于患者信息识别、医疗信息传输与保存的标准化CDA转诊文档将有更为广阔的用途。利用标准化CDA文档，实行统一的医疗信息文档的调阅与管理，是适合中国医疗卫生改革政策。双向转诊系统从将转诊政策转换为系统实践，就其应用价值而言，上利国家，下惠全民，值得深入研究与推广。

[1]盛肄，艾育华，陈芳炯，季飞，耿仁文.基于HL7V3双向转诊消息的实现[J].中国医疗设备2012年第27卷12期.

[2]郑瑞斌.基于HL7的双向转诊系统的设计与实现浙江工业大学硕士毕业论文.

[3]中华人民共和国卫生行业标准,健康档案共享文档规范第18部分：转诊记录[S].2012.

[4]Kurtz M.HL7 version 3.0：a preview for CIOs,managers,and programmers[J].J Health Inform Manag,2002,16（4）：22-23.

[5]张玉海,徐勇勇,刘丹红.国家卫生信息概念数据模型与HL7 RIM的映射研究[J].第四军医大学学报,2006,27（11）：999-1001.

[6]卫生部信息化小组.基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案[S].2011.

[7]许庆，徐静，耿庆山，周毅，周凌宏.基于CDA双向转诊信息交互的研究与实现中国数字医学[J].第六卷第11期2011.11.006