医保档案管理制度的建立与完善

于维新++蓝宗香

摘 要：随着医疗保险制度在我国的全面施行，医疗保险各类信息数据的管理工作也越来越庞大和复杂，对于医院来说，医疗保险档案的管理，不仅仅是简单的人员信息，更是医疗保险运行情况分析的数据资料的管理，因此做好医院的医疗保险档案的管理工作也变得尤为重要。

关键词：医疗保险 医保档案 完善内容

一、建立医保档案管理制度的原因

建立完善的医保档案管理制度，是医保制度在我国不断完善的新形势下对医院的基本要求。

为什么说是新形勢，一是因为医疗服务对象变为参保人员，用医保来支付的医疗费占到医院收入的60%到90%，且相对来说，用医保作为支付手段不会出现欠医疗费的情况。

二是因为医保支付制度的改革，对医疗行业的服务行为产生了一定的激励和制约作用，比如，用医保作为支付手段，依靠的是医疗保险的经办机构作为患者和医院之间的第三方来经办，这就让患者和医院在支付医药费的过程中，医院不再是控制费用的一方，而是经过和患者之间的谈判来决定。

所以在这种新的形式下，医院必须建立完善的医疗保险档案管理制度。因为医保档案管理可以作为辅助医院决策层做出科学医保决策的依据，为医院在未来实现科学的医保管理，以及我国医疗事业的发展提供真实有效的信息数据。

从目前的情况来看，尽管随着医疗保险在我国的全面施行，各个医疗单位对医保的服务越来越看重，但是对医疗保险档案的建立却并不重视。很多医疗单位都没有建立专门的医保档案，而是将医保档案和其他资料放在一起，甚至还有些医疗单位根本就不把医疗档案作为重要信息，不给予储存和整理。

出现这种情况的原因是因为医保档案在全国施是一个循序渐进的过程，目前所以参保患者就医的比例很小，没有让医疗单位引起重视，更谈不上去管理。

因此提出对医疗单位医疗保险档案管理制度的建立和完善，对促进我国医保工作的开展，和对医疗单位做好医保档案管理都很有针对性。

二、医疗保险档案管理的内容

各个医疗单位在建立医疗保险档案的时候，应该以医院和医保共同发展为前提，以做好医院和医疗保险的服务作为核心内容。

具体分为一下几个部分，1.建立医疗保险政策和相关法律法规政策的档案，主要内容包括国家和各个地区出台的关于医疗保险的律法政策等，方便医疗人员的查看。2.医疗保险服务档案的建立，主要包括医疗单位和医疗保险相关服务的制度，以及医疗单位医保服务内容和流程、质量、规范等内容。3.参保就医患者的档案。包括年龄构成、就医次数、费用等内容，以及参保人群的病例档案、各个时期住院和门诊患者人数、以及医疗费用等各类费用的占比。

3.建立医疗保险绩效档案，包括医疗人员患者好评度、荣誉、等内容，以及医疗单位在医疗保险管理方面的研究创新成果。

对于医院中所有和医疗保险相关的资料都应该进行存档管理，因为这些信息在将来都会成为医院改进医保运行的重要信息依据。

三、医保档案管理制度要点

1.医疗单位的医疗保险档案必须施行统一收集、整理、管理，保证档案的书写规范和完整，以及归档科学排列有序。对于各个档案和病例的借出要做好登记工作，保证资料的及时归还。

2.建立电子档案

相对于目前很多医疗单位的纸质档案来说，建立医保电子档案能更能方便档案的储存和查阅，而且电子档案储存的信息量大，在联网的情况下医院的相关人员都可以随时查阅。

3.规范的管理制度

首先，要确定医疗保险档案信息收集涉及的范围，以及用什么方式去分类，档案室要有专门的人员对医保档案进行归类和保管。其次，建立医疗保险发展进程的管理，例如，新出台的医疗保险相关政策、活动、以及取得的成效等，都要进行归档管理。再次，建立文件上交制度，确保医院各类和医保相关的资料及时上交，确保不遗漏任何档案。最后，建立责任制度，对医疗保险档案管理工作进行考核。

四、建立和完善医疗保险档案管理的方法

1.规范医保档案管理流程

制定《医疗保险管理业务档案管理工作制度》，把医疗保险文件材料的形成、收集、整理、归档和保管工作纳入相关工作程序，列入相关人员的岗位责任，建立健全责任，要将档案管理工作任务分解落实到各自分管的业务科室及具体人员，把档案管理列入各科室日常工作，确保新产生的业务档案与业务经办的无缝对接；进一步优化业务档案立卷归档流程，使档案整理归档职责清晰、移交顺畅。

2.建立医保业务档案各项工作制度

应建立文件材料的收集、接受、整理、鉴定、归档等方面相关制度以及借阅、利用、移交、销毁制度，从而完善文件材料的收集、整理、归档和档案管理和利用工作。这可以从两方面进行：一是设置专用档案库房。配置防潮、防光、防火、防高温、防盗、防有害生物等设施设备，库房湿度、温度达到标准，确保医保业务档案安全。

二是使用密集架。将标注保管期限的各科室所涉及的专业性文字材料、电子文档、图表等业务档案全宗卷，上密集架归档，这样做就保存了历史记录，保持了档案连续性。三是加强归档文件材料的收集整理工作。按照“年度-险种-业务环节”的分类方法，将真实、合法、有效的材料收集齐全，进行分类、排列，再结合保管期限进行组卷，编页号、目录。

3.加强档案管理人员培训学习医疗保险档案管理工作是医疗保险经办机构的一项重要基础工作，因此特别重视和加强对档案管理人员的业务培训。采取“走出去”的办法向档案管理好的单位学习，学习档案管理法规、档案管理标准和档案具体业务，加强医疗保险业务流程，不断提高本单位档案管理水平。

4.建立医保卡电子健康档案

通过信息化的推动，逐步实现劳动保障资源与卫生资源、信息和服务的共享。可以根据医保参保人员的年龄层次不同，免费提供一般检查、常规检查，心电图、胸片、等在内的实验室检查项目服务，并根据体检结果为每位参保人员建立电子健康档案。同时，对建档人员免费提供健康教育、咨询服务。为医保人员建立电子健康档案，既能让每位参保人员了解自己的身体状况，对疾病进行提前防治，有效降低发病率，达到实现医保跟踪一生、服务一生的目的，同时，也为医疗保险运行情况分析提供了第一手原始资料。

参考文献：

[1]李晓丽.浅谈医院档案管理信息化建设的问题与对策[J].河北企业，2014，（3）：31.

[2]尚睿.浅谈现代化档案管理中档案基础管理工作重要性[J].科技与企业，2012，（16）：61.

[3]赵思.浅析党员档案管理存在的问题及解决对策[J].杨凌职业技术学院学报，2015，（4）：88-90.